絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)臨床治療進展

劉海龍，衛(wèi) 榮

(1．新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，新疆烏魯木齊830000;2．新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)是一種多發(fā)于中老年婦女的骨代謝異常疾病，由于絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，雌激素水平下降，從而導致骨吸收大于骨形成，出現(xiàn)以低骨量和骨組織的微結構退行性變?yōu)樘卣?，骨脆性和骨折易感性增加為臨床表現(xiàn)的一種全身代謝性疾?。?］。隨著人口老齡化的不斷加劇，PMOP發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病率已躍居各種常見病的第七位，其中絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率要比同齡男性高6倍［2］。約1/3絕經(jīng)后婦女患有骨質(zhì)疏松癥，卵巢功能低下而致雌激素不足是絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)丟失的重要原因［3］。中醫(yī)學認為本病與腎的關系密切，《素問·痿論第四十四》:“腎主骨，生髓，女子七七，天癸絕，腎氣衰”，“骨枯而髓虛，故不足任身，發(fā)為骨痿?！薄毒霸廊珪ゐ糇C》:“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄夺t(yī)林改錯》:“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也”;病位在腎，與肝脾有關，腎藏精，主骨生髓。腎精充足則能使骨髓得到濡養(yǎng)，腎虛髓減則發(fā)為“骨痿”。脾主運化，為后天之本，是氣血精液生化之源?！鹅`樞·決氣篇》曰:“谷入氣滿，淖則澤注于骨。”《辨證錄·痿門》曰:“胃氣一生，而津液自潤，自能灌注腎精，分養(yǎng)骨髓矣?！敝嗅t(yī)上有乙癸同源、肝腎同源的說法，肝藏血，腎藏精，而精血之間存在著相互滋生和相互轉(zhuǎn)化的關系;腎中精氣的充盛有賴于血液的滋養(yǎng)，若肝血不足則可導致腎精虧損，肝陰不足，亦可引起腎陰虧虛，肝腎陰虛，筋骨失養(yǎng)則致骨質(zhì)疏松，表明該病中醫(yī)病機其本在于腎虛，與肝脾有密切關系，血瘀也與骨質(zhì)疏松癥有關系，《讀醫(yī)隨筆》曰:“陽虛血必凝，陰虛血必滯”。目前西醫(yī)治療本病主要是應用激素替代療法，補充鈣劑和維生素D、降鈣素、氟化物等。近年來中西醫(yī)防治骨質(zhì)疏松的臨床研究均取得進展?，F(xiàn)將近年來各種臨床治療PMOP方法綜述如下。

1 PMOP中醫(yī)藥治法

1.1 補腎壯骨法 中醫(yī)認為腎主骨生髓，所以骨質(zhì)疏松與腎有密切關系。凌家艷等［4］將60例PMOP患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組給予補腎壯骨方(狗脊、川斷、巴戟天、淫羊藿、補骨脂、黃芪、白芍、當歸各15 g，川芎、紅花、牛膝各10 g)1劑/d，分2次溫服。對照組口服阿侖膦酸鈉(福善美)10 mg/d，連服3個月為1個療程，觀察療效。結果在改善癥狀、提高骨密度、改善骨代謝、提高性激素水平方面，治療組均優(yōu)于對照組(P＜0．01)。徐忠明等［5］應用黃芪三仙湯治療36例PMOP患者后發(fā)現(xiàn)，該方可顯著改善腎陽虛癥狀，同時可以降低患者尿中尿羥脯氨酸與尿肌酐比值(Hop/Cr)及Ca/Cr水平，說明黃芪三仙湯可使絕經(jīng)期婦女尿鈣排出下降，尿中羥脯氨酸下降，因此，對骨吸收有抑制作用，進一步說明其可保持或增加骨量，防止骨丟失。

1.2 補腎益肝法 王建等［6］將符合條件的63例PMOP患者隨機分成2組:治療組38例服用補腎益肝湯(當歸、白芍各6 g，柴胡、茯苓各 10 g，續(xù)斷、淫羊藿各 20 g，補骨脂、旱蓮草、女貞子各12 g，紫河車、炙黃芪、川芎、白術各15 g，炙甘草5 g)，每次200 mL，2次/d。對照組25例服用阿法D3、樂力，療程均為6個月。結果顯示在總有效率方面治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

1.3 補腎活血法 向科明等［7］用補腎活血法(巴戟天、肉蓯蓉、黃精、黃芪、全當歸、熟地、枸杞子、黨參、丹參、茯苓、牛膝以及田三七、甘草)治療PMOP 48例，對照組50例使用碳酸鈣D3治療，比較2組的骨強度、血清中雌二醇(E2)的變化情況以及療效。結果治療前后2組骨強度、血清中E2組內(nèi)比較均有顯著性差異(P＜0．05)，2組間比較無顯著性差異(P＞0．05)，但2組的治療總有效率比較有顯著性差異(P＜0.05)。表明補腎活血法治療PMOP療效好。

1.4 補腎健脾法 許雪梅等［8］將60例PMOP腰腿痛患者隨機分為治療組、對照組各30例。治療組服用骨松愈湯，藥物組成:仙靈脾、骨碎補、狗脊、巴戟天、熟地、枸杞各10 g，川斷20 g，黃芪60 g，山藥20 g，云苓30 g，當歸10 g。1 劑/d，水煎，分早晚2次溫服。用藥期間忌食辛辣、油膩之品。隨癥加減:伴腹瀉者加生炒扁豆、肉豆蔻;失眠者加酸棗仁、夜交藤;自汗者加煅龍牡;身體水腫、尿少者加澤瀉、車前子。對照組口服強骨膠囊(每粒0．25 g，主要成分為骨碎補總黃酮)，每次1粒，3次/d，飯后溫服。2組均以30 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程，隨訪2個月。結果治療組療效優(yōu)于對照組。

2 西醫(yī)治療

2.1 抑制骨吸收療法

2.1.1 性激素替代療法(HRT)HRT是治療不伴有更年期癥狀的PMOP的首選治療方案［9］。雌激素能抑制骨吸收，減少骨量丟失，增加脊柱骨密度2% ～4%，對PMOP有預防作用，并能降低骨折發(fā)生率，緩解骨質(zhì)疏松造成的疼痛。杭元星［10］對100例PMOP患者采用雌激素聯(lián)合鈣劑治療，并設立對照組單獨應用鈣劑治療，觀察骨密度改變及疼痛癥狀緩解程度。經(jīng)3個月隨訪，實驗組骨密度明顯增強，骨質(zhì)疏松引起疼痛癥狀明顯緩解，與對照組比較有顯著性差異(P＜0．05)。苑文杰［11］運用雌激素替代療法治療PMOP，對照組采用常規(guī)補鈣治療，觀察組在對照組的基礎上加用雌孕激素復方劑治療。結果觀察組治療3個月后骨密度值顯著高于對照組(P＜0.05)，疼痛緩解情況優(yōu)于對照組(P＜0．05)。

2.1.2 鈣劑和維生素D 鈣劑按成分主要分為無機鈣及有機酸鈣2類。無機鈣主要有碳酸鈣、氫氧化鈣等，其含鈣量較高，但溶解度較低，對胃腸道刺激大;有機酸鈣主要有乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等，一般為液體劑型，溶解度較好，但含鈣量偏低。新近出現(xiàn)的第三代有機鈣，如復方氨基酸螯合鈣，其通過配位鍵將鈣與氨基酸結合在一起，具有較高的生物利用度和吸收率，對機體無明顯不良反應。近年來研究發(fā)現(xiàn)，鈣劑配合雌激素治療PMOP可提高療效。如張宏紅［12］將112例PMOP患者分為雌激素加鈣劑組與單用鈣劑組，對比治療6個月后結果顯示，雌激素加鈣劑組患者脛骨中段骨密度明顯提高，療效優(yōu)于單用鈣劑組(P＜0．05)。活性維生素D可促進小腸內(nèi)鈣的吸收，調(diào)節(jié)骨質(zhì)中無機鹽的轉(zhuǎn)運，促進鈣加速向骨骼沉著，有利于骨骼的形成和新骨的鈣化;刺激骨生長因子和促進成骨分泌骨膠原，有效增加骨量、骨密度、骨強度，降低骨折的發(fā)生率。

2.1.3 降鈣素 降鈣素是由甲狀腺C細胞產(chǎn)生的32個氨基酸殘基組成的單鏈多肽。降鈣素可以降低破骨細胞的數(shù)目和功能，抑制破骨細胞的活性，減少骨的吸收，降低骨折發(fā)生率，延緩破骨細胞發(fā)育成熟，對成骨細胞有一定的刺激作用，能緩解骨痛。目前用于臨床的降鈣素有鮭魚降鈣素(密鈣息)和鰻魚降鈣素(益鈣寧)2種。張煒等［13］為43例絕經(jīng)1 a以上骨質(zhì)疏松婦女每周定期注射鮭魚降鈣素針劑(密鈣息針劑，諾華制藥生產(chǎn)，50IU/支)3次和每天服用元素鈣600 mg、維生素D 125IU。對比治療前后VAS值及腰椎和髖部的BMD值。治療2周后骨痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尤其是自發(fā)腰背痛治療后VAS評分平均值＜1分，腰椎及股骨頸BMD升高、T值降低明顯(P ＜0．01)。

2.1.4 雙膦酸鹽 雙膦酸鹽能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用，降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。阿侖膦酸鈉是第三代雙膦酸鹽類藥物，具有強力的抗骨吸收作用。邊志穎［14］選擇絕經(jīng)后骨量減少或骨質(zhì)疏松婦女42例作為觀察組，對照組選取健康適齡婦女25例。比較2組骨代謝相關指標。觀察組應用阿侖膦酸鈉腸溶片治療6個月，L2—4以及左股骨頸、股骨粗隆和Ward氏三角區(qū)的BMD與治療前比較有顯著性差異(P＜0．05)，較治療前分別增加2.8%，6．3%，6．5%，7．2%。

2.2 骨形成促進療法

2.2.1 甲狀旁腺激素(PTH)PTH是由甲狀旁腺分泌的一種多肽激素，是人體內(nèi)重要的鈣、磷調(diào)節(jié)因子;小劑量時具有明顯的成骨作用，而大劑量時則抑制成骨細胞。王博等［15］將PMOP患者40例隨機分為治療組和對照組，每組各20例。對照組給予鈣爾奇D片，1片/次，1次/d口服;治療組在對照組治療基礎上給予重組人甲狀旁腺激素(134)20 g/次，1次/d皮下注射。2組均連續(xù)用藥6個月。測定2組治療前與治療3，6個月后腰椎、股骨、髖部骨密度，治療6個月后骨堿性磷酸酶和Ⅰ型膠原N末端肽/肌酐水平。結果顯示治療3，6個月，治療組腰椎骨密度較治療前增高(P＜0．01)，髖部及股骨密度治療前后比較無顯著性差異;對照組腰椎、髖部及股骨骨密度與治療前比較均無顯著性差異(P＞0．05)。治療組治療6個月后骨堿性磷酸酶及Ⅰ型膠原N末端肽/肌酐水平均較治療前增高(P＜0．01)，對照組治療前后比較無顯著性差異(P＞0．05)。2組治療6個月后尿鈣均較治療前增高(P＜0.01)，2組比較無顯著性差異(P＞0．05)。表明甲狀旁腺激素可增加骨轉(zhuǎn)換指標，提高絕經(jīng)后婦女腰椎骨密度。

2.2.2 氟化物 氟化物是一種有顯著療效的骨形成刺激劑，可以增加成骨細胞的活性，促進骨的形成;促進成骨細胞株的有絲分裂，促進成骨細胞的增生。同時，氟化物還可加強表皮生長因子、胰島素及胰島素樣生長因子－1(IGF－1)的促有絲分裂活性，間接促進成骨細胞的增生;可取代羥基磷灰石晶體中的羥基基團而形成氟磷灰石晶體，減少骨鹽結晶的溶解性及反應性，氟化物的不良反應很少，但應用時也應注意:治療時可引起稱之為下肢疼痛綜合征(LF－PS)的周圍關節(jié)痛，如長期大劑量應用，可減弱礦化作用，降低骨礦化率，導致骨軟化。目前，常用的氟化物主要有氟化鈉、緩釋氟化鈉、一氟磷酸基酰胺(特樂定)等［16］。氟化物的不良反應可增加脊椎外其他部位的骨折風險以及加重其胃腸道反應。為避免其毒副作用，應該短期服藥并選擇合適的劑型和劑量。

3 中西醫(yī)結合療法

黃建華等［17］將67例PMOP隨機分為治療組34例和對照組33例，2組同時服用福善美，治療組加服二仙養(yǎng)骨湯(巴戟天 12 g、仙茅 12 g、仙靈脾 12 g、枸杞子15 g、炒杜仲 15 g、骨碎補15 g、黃柏9 g、知母9 g、鹿角膠12 g、龜板膠12 g、徐長卿15 g、白芍 15 g、當歸 15 g、炙黃芪 24 g、枳殼 9 g)，均治療 6 個月。結果治療組治療后骨密度T值、骨鈣素和降鈣素水平均明顯改善(P＜0．05);對照組治療后骨密度T值有明顯改善(P＜0．05)，而骨鈣素和降鈣素改善不明顯，2組治療前后的骨鈣素和降鈣素差值比較均有顯著性差異(P均＜0．05)。曹瑋等［18］將120例PMOP患者隨機分為2組。對照組給予他莫昔芬片聯(lián)合鈣爾奇D治療，治療組在對照組的基礎上聯(lián)合益氣健脾活血補腎中藥治療。結果治療后，2組腰椎BMD均有不同程度改善，治療組的效果更為明顯。另外，2組治療后血ALP水平均有明顯下降(P＜0．05或P＜0．01)，但以治療組效果更好(P＜0．01);血Ca水平均有所上升(P＜0．05或P＜0.01)，但以治療組上升明顯(P＜0．05)。

4 結 語

近年來，隨著醫(yī)學技術的的快速發(fā)展，在骨質(zhì)疏松癥方面的研究和治療也取得了很大的進展。目前西醫(yī)治療本病主要是應用激素替代療法，補充鈣劑和維生素D、降鈣素、氟化物等，雖然取得了一定的效果，但毒副作用大，容易引起嚴重并發(fā)癥。中醫(yī)在治療骨質(zhì)疏松癥方面主要以“腎主骨”、“肝腎同源”、“腎為先天之本，脾為后天之本，補后天以養(yǎng)先天”理論為基礎上的辨證論治，治療重在補養(yǎng)，也取得了較好的療效，不良反應小，但目前中醫(yī)藥的研究缺乏科學的臨床觀察試驗和統(tǒng)一的療效標準。中西醫(yī)結合治療PMOP可以減少如雌激素等毒副作用大的藥物用量又能取得相對滿意的療效，為治療PMOP開辟了一條安全、有效的新路，中西醫(yī)結合療法應該是以后努力研究的方向。

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