創(chuàng)傷性失血性休克急救護(hù)理進(jìn)展

袁景紅

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226001)

創(chuàng)傷性失血性休克是由于創(chuàng)傷后失血過多，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足而引起的休克，是急診中最常見的低血容量性休克，多見于交通事故、刀刺傷、高處墜落傷等。創(chuàng)傷性休克患者估計(jì)有80%的患者死于手術(shù)室，接近50%的創(chuàng)傷性休克患者在傷后第一個(gè)24 h死亡［1］。因此及時(shí)有效的搶救治療是挽救患者生命的關(guān)鍵，而主動(dòng)及時(shí)、規(guī)范有效的急救護(hù)理配合對(duì)搶救工作的成功起著至關(guān)重要的作用［2］?，F(xiàn)將近年來創(chuàng)傷性失血性休克的急救護(hù)理方法綜述如下。

1 院前急救

院前急救是創(chuàng)傷失血性休克救治體系中非常重要的環(huán)節(jié)，明顯影響著患者的預(yù)后。創(chuàng)傷患者多由急救中心送來，因此，現(xiàn)場(chǎng)搶救的急救中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)準(zhǔn)確觀察判斷病情，預(yù)見病情變化和發(fā)展，及時(shí)果斷地緊急處理是提高患者存活率、降低病死率的關(guān)鍵［3］。院前急救的原則是爭(zhēng)分奪秒，先救命再治傷，首先應(yīng)進(jìn)行護(hù)理體檢，測(cè)量生命體征，觀察意識(shí)及傷情，立即處理直接威脅生命的癥狀，如暢通呼吸道、控制出血、建立靜脈道路、給氧等初步處理后，盡快將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。Brasel等［4］研究表明，院前使用7．5%氯化鈉注射液行高張性復(fù)蘇可降低低血容量休克患者的病死率。途中救護(hù)人員要充分利用車上設(shè)備對(duì)患者實(shí)施生命支持及監(jiān)護(hù)，共同協(xié)作對(duì)患者進(jìn)行復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)等，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，給予不間斷地救治，嚴(yán)密觀察病情變化。

2 院內(nèi)急救護(hù)理

2.1 做好搶救準(zhǔn)備 建立綠色快速搶救通道，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，急救中心與急診室聯(lián)系，告知傷員大致情況及到達(dá)時(shí)間，急診人員充分做好搶救儀器設(shè)備、物資及人力準(zhǔn)備，為傷員搶救爭(zhēng)取時(shí)間。

2.2 交接 患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院后急救中心護(hù)理人員應(yīng)與急救室護(hù)士交清患者傷情、生命體征、護(hù)理體檢陽性結(jié)果及院前急救處理措施，使護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)初步了解患者病情。

2.3 護(hù)理評(píng)估 接診護(hù)士應(yīng)迅速對(duì)傷情做出初步估計(jì)并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征，包括意識(shí)表情、周圍循環(huán)、指趾端溫度、血壓、心率和尿量，陽性體征及出血量，為進(jìn)一步搶救提供客觀依據(jù)。

2.4 組織搶救 在接到院前病情匯報(bào)后，立即成立創(chuàng)傷急救護(hù)理小組。小組由組長(zhǎng)、氣道護(hù)士、執(zhí)行/循環(huán)護(hù)士、記錄護(hù)士1名、助理護(hù)士、護(hù)工以及護(hù)生等組成，小組成員均佩戴標(biāo)示牌，職責(zé)明確，搶救時(shí)各司其職，相互協(xié)作，以提高搶救效率。

2.5 急救護(hù)理措施

2.5.1 緊急復(fù)蘇原則 近年來，Spinella等［5］提出了緊急復(fù)蘇(DCR)原則，包括:迅速識(shí)別高危險(xiǎn)性的創(chuàng)傷所致的凝血功能紊亂(以預(yù)測(cè)輸血量);可允許的低血壓狀態(tài);迅速確切控制出血或外科止血;預(yù)防或治療低體溫、酸中毒和低血鈣;通過減少應(yīng)用晶體液來避免血液稀釋，早期輸入比例為1∶1∶1的紅細(xì)胞、血漿和血小板，可行時(shí)使用冰凍血漿和新鮮全血;正確使用凝血因子(重組激活凝血因子Ⅶ，rFⅦa)和含纖維蛋白原的產(chǎn)品(濃縮纖維蛋白原和冷沉淀)。

2.5.2 體位護(hù)理 目前對(duì)休克應(yīng)采取何種體位說法不一:傳統(tǒng)采用平臥位或頭部和軀干抬高10～20°、下肢抬高20～30°的休克體位，以增加回心血量，防止腦水腫，有利于通暢呼吸。劉朝桂等［6］則認(rèn)為頭腿抬高30°與平臥交替以促進(jìn)回心血量，改善呼吸。韋穎屏［7］認(rèn)為，可根據(jù)情況靈活處理，在嚴(yán)重有效循環(huán)血量不足并腦灌流減少時(shí)，可去枕平臥;若循環(huán)狀態(tài)已有改善，則可略抬高頭胸部高度;若合并昏迷、頭部有創(chuàng)口或有滲出物時(shí)，予頭偏向一側(cè);有顱腦損傷伴腦疝時(shí)略抬高頭部;有胸部損傷或胸腔引流的休克患者，若有效循環(huán)血量大致補(bǔ)足，盡量采取半坐位;若有下肢供血不足時(shí)，則不宜抬高下肢，以防肢體缺血壞死;對(duì)休克循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，以搶救生命為主，防止過多搬動(dòng)、翻身，以免引起血壓波動(dòng)、休克加重導(dǎo)致死亡。但目前關(guān)于休克體位的文獻(xiàn)多為專家意見和護(hù)理體會(huì)，仍無高質(zhì)量研究證明哪種體位是休克的最佳體位［8］。

2.5.3 保持呼吸道通暢并合理給氧 失血性休克患者由于有效循環(huán)血量減少，肺循環(huán)相繼發(fā)生障礙，可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)及時(shí)給氧，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整氧濃度及給氧時(shí)間。保持呼吸道通暢是有效給氧的前提。首先檢查呼吸道，迅速清理口腔及呼吸道分泌物及異物，遇有喉頭水腫配合醫(yī)師做氣管切開，昏迷患者舌根后墜可放口咽通氣管或氣管插管。

2.5.4 正確選擇靜脈通道 選擇遠(yuǎn)離受傷部位的靜脈血管，如頭部、胸部、上肢受傷者選擇下肢靜脈;腹部、盆腔、下肢受傷者選擇上肢靜脈;四肢受傷者選擇頸外靜脈。在靜脈條件尚可的情況下，立即以16～18號(hào)留置針在淺表大靜脈，如肘正中靜脈、大隱靜脈等處建立2條以上靜脈通道，必要時(shí)可行靜脈切開或行中心靜脈置管以滿足快速輸液輸血的要求。張吉新等［9］認(rèn)為在搶救創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，可以優(yōu)先考慮骨髓穿刺輸液，待靜脈充盈后立即行靜脈置管。

2.5.5 液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇是搶救休克的必要手段之一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，抗休克須進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇即補(bǔ)液量要超過失血量的3～4倍才算足量，而且要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成，休克時(shí)間越長(zhǎng)、程度越嚴(yán)重，需要補(bǔ)充電解質(zhì)液的量越多［10］。大量補(bǔ)液并不能增加創(chuàng)傷性休克患者重要臟器的血液灌注，反而促使液體滲入組織間隙造成組織水腫，特別是肺間質(zhì)水腫，或使血液稀釋導(dǎo)致凝血功能紊亂而加重出血和機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)。因此，近年來許多學(xué)者提出控制性復(fù)蘇或低壓性復(fù)蘇、延遲液體復(fù)蘇的新概念。低壓性復(fù)蘇是補(bǔ)液速度以60～80 mL/(kg·h)，維持血壓在低血壓狀態(tài)，即收縮壓在80～90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)或平均動(dòng)脈壓在40～60 mmHg［11］;延遲液體復(fù)蘇即對(duì)有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡液維持機(jī)體基本需求，使機(jī)體血壓維持一個(gè)較低水平的范圍內(nèi)，在手術(shù)徹底處理后進(jìn)行大量復(fù)蘇［12］。補(bǔ)液種類首先應(yīng)以晶體為主，同時(shí)考慮使用膠體液及血制品［13］。Banks等［14］研究表明高張氯化鈉液在創(chuàng)傷性復(fù)蘇中是安全的，可改善復(fù)蘇過程的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。指南推薦補(bǔ)液量以出血量、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、尿量等為參考，維持收縮壓在80～100 mmHg［1］。護(hù)士在液體復(fù)蘇過程中，要反復(fù)評(píng)估，科學(xué)進(jìn)行輸液管理，要保證靜脈通路通暢，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)調(diào)整輸液速度和液體成分。大量輸液時(shí)應(yīng)注意預(yù)防肺水腫、急性左心衰竭及DIC的發(fā)生。

2.5.6 盡早控制出血、止痛 在創(chuàng)傷性休克患者中，大出血為首要病因。應(yīng)立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止和減少大出血，主要采用手術(shù)止血及術(shù)前壓迫止血［13］，如局部壓迫、止血帶止血、加壓包扎等。肘或膝關(guān)節(jié)以下部位出血，可加用氣囊止血帶止血，綁扎氣囊止血帶，上肢宜在上臂上1/3，下肢宜在大腿根部近腹股溝處，充氣并保持所需壓力，至傷口停止出血、遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)。記錄開始時(shí)間，30 min～1 h放松1次(寒冷季節(jié)不超0．5 h)，每次2～3 min，護(hù)送至病區(qū)或手術(shù)室時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)格交接［15］。如肝脾破裂、四肢大血管損傷出血難以控制時(shí)，在快速輸液、輸血的同時(shí)，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，及早進(jìn)行手術(shù)治療是伴發(fā)活動(dòng)性出血患者救治的關(guān)鍵。此外，還應(yīng)觀察發(fā)生DIC的征象，及早糾正凝血功能紊亂，預(yù)防再出血的發(fā)生。疼痛引起的休克僅次于出血，要及時(shí)確認(rèn)引起疼痛的原因并對(duì)癥處理，在明確診斷的前提下可注射嗎啡5～10 mg或哌替啶50～100 mg，通過談話、深呼吸等心理疏導(dǎo)的方法轉(zhuǎn)移患者的注意力，最大限度地降低患者對(duì)止痛藥物的依賴。操作輕柔、準(zhǔn)確、細(xì)致，盡力避免疼痛的刺激。護(hù)士應(yīng)注意該藥抑制呼吸的不良反應(yīng)，有嚴(yán)重顱腦損傷或胸部損傷伴呼吸困難者慎用［16］。

2.5.7 預(yù)防低體溫 在病情嚴(yán)重的患者中，低體溫與酸中毒、低血壓和凝血功能紊亂密切相關(guān)，增加了嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)，最終導(dǎo)致較高病死率［17］。指南推薦，應(yīng)采取預(yù)防低體溫的措施，以達(dá)到并維持正常體溫，這些措施包括:脫去濕衣服，加蓋被褥避免體熱散失，提高室溫，空氣加熱，液體加熱療法及使用體外加熱設(shè)備(嚴(yán)重病例)［13］。

2.5.8 積極的手術(shù)配合 創(chuàng)傷性失血性休克通常需要手術(shù)治療，術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中的嚴(yán)密觀察和密切配合是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。器械護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對(duì)制度，熟悉手術(shù)步驟，傳遞器械應(yīng)迅速、準(zhǔn)確;巡回護(hù)士不但要及時(shí)提供臺(tái)上的各種器械物品，保證各種管道通路的通暢，還應(yīng)嚴(yán)密觀察休克的各項(xiàng)指征及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。如遇術(shù)中大出血時(shí)，配合麻醉師緊急搶救，在緊急擴(kuò)容的同時(shí)，密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量、四肢末梢微循環(huán)、皮膚顏色、溫濕度、頸靜脈充盈度等來判斷休克的程度。嚴(yán)格掌握自體回輸血指征，備好回輸血的用品，積極做好自體血回輸準(zhǔn)備。

2.6 病情觀察要點(diǎn)

2.6.1 生命體征監(jiān)測(cè) 采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、指脈氧、體溫，以作為復(fù)蘇效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以調(diào)整補(bǔ)液速度、氧氣流量及其他護(hù)理措施的依據(jù)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的征象，以及時(shí)處理。

2.6.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、平均動(dòng)脈壓、心排血量、動(dòng)脈血?dú)夥治?，以客觀準(zhǔn)確地反映有效循環(huán)血量、心功能狀況、組織灌注及酸堿平衡情況等，為治療提供依據(jù)。

2.6.3 其他監(jiān)測(cè)內(nèi)容 監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、尿量、腎功能、凝血功能、胃黏膜 pH、電解質(zhì)等，這些指標(biāo)能更有效反映機(jī)體微循環(huán)灌注和細(xì)胞氧的代謝情況。護(hù)士應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并配合觀察和監(jiān)測(cè)，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)，結(jié)合患者的癥狀、體征綜合分析，正確判斷液體復(fù)蘇效果及病情發(fā)展變化，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理，提高搶救成功率。

2.7 心理護(hù)理 患者對(duì)突如其來的創(chuàng)傷，甚至生命受到嚴(yán)重威脅沒有絲毫的思想準(zhǔn)備，因此易出現(xiàn)精神緊張、恐懼等心理反應(yīng)。這些心理變化能加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體出現(xiàn)高代謝、耗氧量增加而加重休克。因此護(hù)理人員必須給予心理安慰，以精湛的護(hù)理技術(shù)和恰當(dāng)?shù)难哉勁e止贏得患者及家屬的信任，解除患者的恐懼感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心境接受治療和護(hù)理。

3 結(jié) 語

創(chuàng)傷性失血性休克是一種常見的臨床危急綜合征，在創(chuàng)傷性休克搶救過程中，時(shí)間就是生命，快速正確評(píng)估病情，爭(zhēng)取時(shí)間積極止血、抗休克，做好術(shù)前準(zhǔn)備盡早手術(shù)治療，可明顯降低休克患者的病死率，提高生存率。積極有效的護(hù)理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，急救護(hù)理人員必須具備高度的搶救意識(shí)、過硬的急救技能，熟練掌握急救藥品、儀器的使用，靈活運(yùn)用急危重患者的搶救程序，在搶救過程中，分工明確、各盡其責(zé)、分秒必爭(zhēng)、有條不紊，做好詳細(xì)記錄，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者的搶救起到關(guān)鍵性的作用。

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