PICC置管術(shù)在靜脈穿刺困難的肝肺疾病患者中的應用效果

章紅燕，馮建紅，傅亞萍

(江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院，江蘇無錫214005)

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)是由外周靜脈穿刺最終置管于中心靜脈的一種血管介入技術(shù)，具有操作簡單、使用方便、對外周血管刺激小、保留時間長等優(yōu)點［1］，在臨床上已廣泛應用。肝病尤其是肝硬化失代償期、脾功能亢進、血小板低下的患者在實施有創(chuàng)治療時容易造成出血，而肺結(jié)核及慢性肺疾病患者消瘦，靜脈穿刺困難，PICC置管術(shù)避免了反復靜脈穿刺給患者造成的痛苦及對外周靜脈的機械性損傷。2012年5月—2013年1月，本院對住院需輸液治療、靜脈穿刺困難的15例肝肺疾病患者實施PICC置管技術(shù)，對置管情況及應用效果進行了觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男8例，女7例;年齡(58．67±21．33)歲;原發(fā)性肝癌4例，肝硬化4例，自身免疫性肝炎1例，亞急性重型肝炎1例，肺結(jié)核4例，左上肺支氣管腺癌1例。住院時間(29．8±15．2)d。15例患者均因淺靜脈穿刺困難，同意進行PICC置管。

1.2 材料與操作方法 采用巴德公司的4F單腔中心靜脈導管套件，無粉手套，供應室備有滅菌輔料包，按照PICC操作規(guī)范，由取得資質(zhì)的護士一人操作，另一人配合。送管到位后用3M敷貼固定，X線拍片確定導管尖端位置，必要時調(diào)整位置。

1.3 護理方法

1.3.1 置管前的護理 ①確認患者為PICC適應證，與醫(yī)生協(xié)商必要性，無明確禁忌證。②向患者介紹PICC相關知識，把留置PICC導管的目的、意義告知患者及家屬，提高患者及家屬對PICC導管的認識，讓他們了解選擇PICC置管的必要性。由醫(yī)生及專職護士與患者或家屬簽署知情同意書。③患者的評估及導管的選擇:置管前全面評估患者的全身狀況，評估患者皮膚、靜脈，根據(jù)患者的治療方案、治療時間及血管條件選擇合適的導管。④做好環(huán)境準備、物品準備及患者體位準備。

1.3.2 置管時的護理 ①確定穿刺點并測量臂圍及導管預置長度。②皮膚消毒，用75%乙醇和碘伏分別消毒3遍，消毒范圍穿刺點上下直徑20 cm，兩側(cè)至臂緣，每次消毒方向相反，待干。另一名護士協(xié)助。③嚴格無菌操作，按PICC輸液法［2］操作流程完成置管。④經(jīng)X線確認送管到位后，導管擺放L或U彎，用10 cm×12 cm的3M舒適透氣型HP貼膜無張力黏貼。⑤導管標識上記錄穿刺日期、時間，操作者，置管深度;操作結(jié)束后，將相關信息記錄在護理病歷中及PICC長期護理手冊上。

1.3.3 置管后的護理 ①床頭放置管道護理標識，提醒每位護士按照PICC護理規(guī)范使用PICC通道。輸液前后使用＞10 mL注射器予生理鹽水脈沖式正壓沖管和封管，在輸注血漿或高黏度藥液后予生理鹽水脈沖式正壓沖管再輸液;妥善固定，保持通暢;觀察外露長度、臂圍，穿刺口有無紅腫，敷料有無滲血、滲液。②由取得資格的護士專人維護導管，穿刺后第一個24 h更換輔料，以后每周更換肝素帽和輔料1～2次，敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點出血、滲血時及時更換;使用PICC專用換藥包換藥，消毒范圍＞10 cm×10 cm或大于無菌透明敷料，消毒方法:順時針→逆時針→順時針，換藥過程嚴格執(zhí)行無菌操作。固定方法:導管程L或U彎，另推行“C”型固定法(順應導管走勢使導管呈“C”或反“C”型固定，在固定翼下方用1根免縫膠帶打折后蝶形交叉固定，起到加強固定的作用，延長管向下順前臂方向略彎曲，予肝素帽下墊小紗布，用2根免縫膠帶固定)。③院外護理，完善PICC長期護理手冊，出院前向患者再次說明注意事項，如告知患者自我觀察PICC置管的方法，注意置管后穿刺點有無滲血、滲液，有無紅、腫、熱、痛的發(fā)生，貼膜黏貼處有無卷邊、瘙癢等情況;告知患者PICC導管留置側(cè)手臂不影響正?；顒?，可以從事簡單家務和一般活動，睡眠時不要壓迫穿刺血管，穿寬松的衣服，指導患者正確使用保護套(用絲襪做保護套，輕輕罩住置管側(cè)導管敷料，以保護導管)，做好患者或家屬教育。保持敷料清潔干燥，每周更換1次，注意保護導管，避免感染和導管損傷，保護導管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞，要求患者置管的上肢勿負重。④規(guī)范記錄護理資料:置管成功后應及時做好記錄。建立個人PICC維護記錄單，在每次維護時須記錄，每次記錄時應將外露長度、手臂周長、穿刺局部狀況進行描述，并簽名?；颊叱鲈簳r發(fā)放PICC出院宣教單:為出院帶管患者提供有關護理信息，內(nèi)容包括導管相關資料、日常注意事項、導管的維護方法、出現(xiàn)異常時的聯(lián)系電話。告知患者妥善保管PICC長期護理手冊，每次維護時攜帶手冊，維護后記錄，便于患者回家、遠程維護和轉(zhuǎn)院治療。

2 結(jié) 果

2.1 置管靜脈及成功率 15例PICC置管患者均選擇肘部血管置管，根據(jù)肘部靜脈顯現(xiàn)情況，12例選擇貴要靜脈置管，1例選擇正中靜脈置管，2例貴要靜脈顯現(xiàn)不清、彈性差，選擇頭靜脈，其中1例曾在貴要靜脈成功置管，患者出院時要求拔管，2個月后再次入院，第2次置管時貴要靜脈彈性差，選擇頭靜脈置管失敗。靜脈置管成功率為93%。

2.2 滲血情況及控制出血措施 成功置管患者置管后無滲血1例;Ⅰ度(24 h內(nèi)無菌紗布8層(2 cm2)或棉球1個外觀可見血漬，干燥)5例，Ⅱ度(24 h內(nèi)無菌紗布8層(2 cm2)或棉球1個被滲血浸透)5例，Ⅲ度(無菌紗布8層(2 cm2)或棉球1個被滲血浸透，并從透明敷料邊緣滲出)2例，Ⅳ度(穿刺處滲血不止，必須壓迫止血)1例。＜Ⅱ度者經(jīng)8層小紗布壓迫，外覆3M貼膜緊密覆蓋后血止;Ⅲ、Ⅳ度者除了上述處理，加用3M自我粘纏繃帶固定［3］，第5天無滲血。

2.3 留置時間及拔管原因 成功置管患者置管時間(31．43±15.07)d。拔管原因:出院拒絕帶管5例，停用高滲藥物，患者要求拔管1例，死亡2例，出院后當?shù)蒯t(yī)院無維護、因維護困難拔管4例。

2.4 并發(fā)癥及患者滿意度 14例成功置管患者，除局部滲血外，無靜脈炎、導管堵塞、導管相關性感染、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，14例患者及家屬對置管均滿意，滿意率100%。

3 討 論

3.1 PICC置管極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦［4］本組14例成功置管的患者，總帶管時間440 d，至少減少了440次靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。對于需長期反復輸液治療、靜脈破壞過多患者，PICC置管術(shù)避免了反復靜脈穿刺給患者造成的痛苦及對外周靜脈的機械性損傷。

3.2 PICC置管術(shù)的應用減輕了護士的日常工作量，提高了患者的滿意度 本組患者因靜脈條件差，穿刺難度大，成功輸液花費的時間是普通患者的2～3倍，且一針成功的幾率下降，從而給護士帶來心理壓力，患者痛苦增加。實施PICC置管后，輸液前后維護的時間小于每日穿刺的時間，護士無心理壓力，患者無痛苦。護士為患者提供的PICC護理服務體現(xiàn)了高質(zhì)量和高效益，同時也提高了護士的工作積極性、自覺性、責任心及護理質(zhì)量和服務意識。

3.3 充分做好置管前準備及術(shù)中配合工作 ①與患者及其家屬溝通，知情同意并簽署同意書，教會患者配合方法，以達到術(shù)中良好配合。②評估并選擇合適的靜脈。本組中12例選擇貴要靜脈均成功置管，證實貴要靜脈是PICC置管的首選靜脈［5］。③備齊所需用物。④準確預測量插管長度，量自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第3肋間的長度，穿刺點上10 cm測量臂圍，做好記錄。⑤安置合適體位，患者取平臥位，穿刺時手臂與軀干垂直，手臂外展90°，成功穿刺后進行置管，置管長度達到穿刺點到鎖骨外1/3的長度后(術(shù)前預先測量好長度)，助手配合將患者的手臂向軀干部移動，呈45°角，頭偏向右肩關節(jié)，下頜抵住右側(cè)鎖骨，防止導管誤入頸內(nèi)靜脈。

3.4 嚴格消毒及維護 置管消毒范圍以穿刺點為中心，整個前臂和上臂的2/3之間的上肢皮膚均消毒，消毒次數(shù)為3次。有研究表明使用無粉無菌手套可以避免有粉手套直接接觸導管，有效防止其滑石粉微粒對血管內(nèi)膜的刺激，增加潤滑度，減少摩擦對血管內(nèi)膜的損傷，可以有效降低PICC置管靜脈炎的發(fā)生［5］。本組患者無靜脈炎等感染發(fā)生。維護后選擇合適的輔料固定，3M普通透明貼膜以便于觀察傷口情況、價格低廉的優(yōu)點，常被作為PICC維護的首選固定材料，但其透氣性能較差，易出現(xiàn)膜下潮濕，甚至引起患者局部皮膚瘙癢。3M公司生產(chǎn)的舒適透氣型HP貼膜，黏合力強，透氣性高，黏貼時間持久，能有效防止因潮濕而使貼膜松動，從而減少貼膜更換頻率及導管脫出現(xiàn)象［6］。

3.5 及時正確處理術(shù)后滲血 肝病患者，尤其是慢性重型肝炎患者凝血機制差，四肢表淺靜脈輸液1～2次后便出現(xiàn)淤斑，普通留置針最久放置5 d后其靜脈便出現(xiàn)紅、痛、腫脹，想重復利用其靜脈很困難。而留置PICC可最大限度減輕患者穿刺的痛苦，為治療和搶救提供靜脈通道［7］。高齡慢性肺疾病患者，因病程長、長期慢性消耗、消瘦，皮膚松弛，血管缺乏皮下彈性組織保護，置管后穿刺部位滲血［8］。本組患者術(shù)后有不同程度的滲血，經(jīng)嚴密觀察進行分度，對輕度滲血延遲換藥可保護穿刺處血痂生長。對于換藥時間，2006版美國輸液治療護理實踐標準規(guī)定，紗布敷料常規(guī)48 h更換1次，透明敷料至少每7 d更換1次，一旦潮濕、松脫、出血量大時需及時更換，但對首次換藥時間無明確規(guī)定。吳玉芬等［9］研究證實，控制PICC術(shù)后感染的關鍵是穿刺時嚴格無菌技術(shù)及規(guī)范操作流程，而不是必須穿刺后24 h就更換敷料，穿刺后2～5 d更換敷貼安全、可靠。因此對局部滲血在Ⅱ度以下者首次換藥定為72 h，因為穿刺后24 h內(nèi)更換，則剛產(chǎn)生的血痂會被消毒液清洗掉，局部將會繼續(xù)滲血。而暫緩換藥，可促使穿刺針眼處加快凝血與生長，能有效降低滲血率。

3.6 及時正確沖管及封管 用不小于10 mL的注射器抽吸生理鹽水10～15 mL脈沖式注入，脈沖式封管的目的是使血管內(nèi)壁產(chǎn)生湍流減少附著，由于本組患者為肝肺疾病患者，為防止出血不采用肝素液封管。吳娟等［10］研究表明在輸注靜脈營養(yǎng)液前后用10～20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，降低了PICC堵管發(fā)生率。本組患者在輸血漿及高黏度液體時增加沖管1次，更好地防止了堵管的發(fā)生。

總之，PICC置管術(shù)因其具有血管刺激性小、穿刺及輸液痛苦少、治療順應性強等優(yōu)勢在臨床上得到了越來越廣泛的使用，但也要看到其不足:置管和維護必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士來進行，由于基層衛(wèi)生單位對該技術(shù)不太了解，患者需每周1次到醫(yī)院作維護，客觀上增加了患者的負擔。相信隨著這項技術(shù)應用的日益普及，最終會給患者帶來更大的實惠和便利。在應用過程中正確選擇血管，嚴格執(zhí)行無菌操作及規(guī)范的日常護理是減少并發(fā)癥的關鍵，也是使PICC留置更長時間的重要方法。

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