中西醫(yī)結(jié)合治療小兒感染相關(guān)性粒細(xì)胞減少癥療效觀察

陳 玲

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710003)

中西醫(yī)結(jié)合治療小兒感染相關(guān)性粒細(xì)胞減少癥療效觀察

陳 玲

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710003)

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療小兒感染相關(guān)性粒細(xì)胞減少癥的療效，并探討該病的臨床特點(diǎn)。方法 82例感染相關(guān)性粒細(xì)胞減少癥患兒在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，口服地榆升白片，對(duì)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 所有患兒中性粒細(xì)胞絕對(duì)值在3周內(nèi)都恢復(fù)正常，其中3～7 d恢復(fù)者62例(76%)，8～14 d恢復(fù)者為12例(15%)，15～21 d恢復(fù)者8例(10%)。結(jié)論 兒童感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥的主要發(fā)病年齡是3歲以下，而且大多是病毒感染引起的，中西醫(yī)結(jié)合治療該病療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

中性粒細(xì)胞減少癥；感染；兒童；中西醫(yī)結(jié)合療法

中性粒細(xì)胞減少癥是由于各種原因?qū)е峦庵苎行粤＜?xì)胞絕對(duì)值(ANC)減少而出現(xiàn)的一組綜合征。近年來該病發(fā)病率有上升趨勢，越來越受到醫(yī)生及家長們的重視。兒童中性粒細(xì)胞減少癥以后天獲得性最為多見，其中感染是最為常見的原因[1]。2009年2月—2013年1月我院兒科采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥患兒82例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒中性粒細(xì)胞減少癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[2]：生后2周～1歲嬰兒的ANC<1.0×109L-1，1歲以上兒童及成人的ANC<1.5×109L-1時(shí)，即可診斷為中性粒細(xì)胞減少癥；不論哪個(gè)年齡段，如果ANC<0.5×109L-1，即可診斷為中性粒細(xì)胞缺乏癥。所有患兒既往均無中性粒細(xì)胞減少病史，入院前均未使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，無服用抗甲狀腺、抗結(jié)核藥物史，無化療藥物使用史，無脾功能亢進(jìn)，無頻繁放射線檢查史。所有患兒第一診斷均為感染性疾病，其中包括上呼吸道感染34例(42%)，傳染性單核細(xì)胞增多癥25例(31%)，支氣管肺炎6例(7%)，急性支氣管炎8例(10%)，皰疹性咽峽炎4例(5%)，幼兒急疹1例(1%)，輪狀病毒腸炎2例(2%)，單純腹瀉病2例(2%)。82例患兒中，男48例，女34例，男∶女=1.41∶1。年齡最小2個(gè)月，最大12歲，中位年齡為18個(gè)月，<1歲36例(44%)，1～3歲34例(42%)，>3～12歲12例(15%)?；純簭某霈F(xiàn)感染癥狀到中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少的時(shí)間中位數(shù)為2 d(0.5～5 d)。臨床表現(xiàn)：82例患兒中，74例(90%)有發(fā)熱，其中單純發(fā)熱62例(76%)，發(fā)熱伴咳嗽10例(12%)，發(fā)熱伴皮疹2例(2%)；單純咳嗽4例(5%)，腹瀉4例(5%)。實(shí)驗(yàn)室檢查：同時(shí)伴有白細(xì)胞減少者70例(85%)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109L-1者10例。伴有輕-中度貧血者20例(24%)，血紅蛋白在78～108g/L，其中13例為小細(xì)胞低色素性貧血，7例為正細(xì)胞正色素性貧血。伴有血小板計(jì)數(shù)減少者28例(34%)，血小板計(jì)數(shù)在(33～92)×109L-1，臨床均無出血癥狀。貧血和血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)文獻(xiàn)[2]。患兒病原體血清學(xué)抗體檢測：EB病毒衣殼抗原IgM(+)25例(31%)，腺病毒抗體IgM(+)12例(15%)，副流感病毒抗體IgM(+)8例(10%)，呼吸道合胞病毒抗體IgM(+)8例(10%)，柯薩奇病毒抗體IgM(+)4例(5%)，支原體抗體IgM(+)5例(6%)，衣原體抗體IgM(+)2例(2%)，輪狀病毒抗原2例(2%)，肺炎鏈球菌2例(2%)，10例(12%)患兒同時(shí)≥2種病原菌檢測陽性。病原菌不明者4例(5%)。

1.2 檢測方法 所有患兒于就診時(shí)取指尖末梢血檢測血常規(guī)，測定白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值。入院后進(jìn)行病原體血清學(xué)抗體檢測，包括EB病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒、支原體、衣原體。14例下呼吸道感染患兒入院后做痰培養(yǎng)，4例腹瀉患兒做輪狀病毒抗原檢測。治療后1～5 d復(fù)查1次血常規(guī)，直至中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)正常。2例中性粒細(xì)胞缺乏癥患兒進(jìn)行骨髓穿刺，排除血液系統(tǒng)疾病引發(fā)的中性粒細(xì)胞缺乏。

1.3 治療方法 82例患兒均采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法治療原發(fā)病，給予抗感染( 抗生素或抗病毒)和對(duì)癥治療(退熱、止咳、止瀉等)，同時(shí)口服純中藥制劑地榆升白片(成都地奧集團(tuán)天府藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20026497)，按年齡的大小，1～3片/次，3次/d。10例患兒中有2例使用丙種球蛋白，1例使用粒細(xì)胞集落刺激因子。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)至正常范圍，臨床癥狀、體征消失者；好轉(zhuǎn)：外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值較前升高，但仍低于正常標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)或消失者；無效：外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值無上升，臨床癥狀、體征無明顯改善。

2 結(jié) 果

82例患兒中性粒細(xì)胞絕對(duì)值在3周內(nèi)均恢復(fù)正常，治愈率100%。中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)正常的時(shí)間中位數(shù)為6 d(3～21 d)，其中3～7 d恢復(fù)者62例(76%)，8～14 d恢復(fù)者12例(15%)，15～21 d恢復(fù)者8例(10%)。

3 討 論

白細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中非常重要的組成部分，而中性粒細(xì)胞則是白細(xì)胞的重要成分之一。中性粒細(xì)胞不僅具有吸附、吞噬細(xì)菌的功能，而且還能殺滅細(xì)菌，所以通常將其看作機(jī)體抵御病原微生物入侵的首道屏障。中性粒細(xì)胞作為機(jī)體最重要的防御機(jī)制之一，不論是在非特異性免疫方面，還是在抗感染方面，都發(fā)揮著非常重要的作用[3]。中性粒細(xì)胞減少會(huì)降低機(jī)體的免疫力，使機(jī)體不能有效的抵抗感染，如不及時(shí)處理，會(huì)增加繼發(fā)感染的危險(xiǎn)，可誘發(fā)重癥感染、敗血癥等，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致死亡。近年來，中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)病率有逐年上升趨勢，越來越受到醫(yī)生及家長們的重視。在對(duì)該病進(jìn)行研究的時(shí)候，筆者發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的程度和諸多因素，如中性粒細(xì)胞減少持續(xù)的時(shí)間、個(gè)體的易感性、病情輕重、疾病預(yù)后等方面關(guān)系都非常密切[4]。中性粒細(xì)胞減少癥可以發(fā)生在任何年齡段中，但本研究發(fā)現(xiàn)，有70例(85%)患兒的年齡在3歲以下，由此不難推斷，年齡越小，發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥的可能性越大。究其原因，可能有2個(gè)方面的原因：一是患兒的年齡越小，其自身的免疫功能就越不完善，所以病原體就更容易入侵。二是在嬰幼兒期，外周血白細(xì)胞的比例以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢，中性粒細(xì)胞相對(duì)較少，故而，推斷中粒細(xì)胞減少癥的年齡分布和上面這些因素都有一定的關(guān)聯(lián)。不僅如此，在嬰幼兒階段，其機(jī)體的骨髓功能往往更容易受到抑制，或者受到損傷[5]。

中醫(yī)古籍中沒有對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥的記載，眾多醫(yī)家將其歸于祖國醫(yī)學(xué)的“虛勞”、“虛損”、“血虛”等范疇[6]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生與心、肝、脾、腎四臟有關(guān)，其中與脾、腎兩臟的關(guān)系尤為密切。本虛即脾腎兩虛是中性粒細(xì)胞減少癥的根本原因。脾為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑賴以滋養(yǎng)，若脾虛氣血無以生化則成血虛之證；腎為先天之本，主骨生髓，受五臟六腑之精而藏之，若腎氣不足則髓海不充，“精血同源”，此時(shí)氣血生成也會(huì)受到影響。脾虛運(yùn)化水谷精微的滋養(yǎng)功能失常，可導(dǎo)致腎氣虛弱；反之，腎陽不足，則不能溫煦脾陽，兩者相互影響，以致脾腎兩虛，營衛(wèi)氣血不足而成本病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，中性粒細(xì)胞減少癥可以由多種原因引起，分類方法不一，多數(shù)學(xué)者將其分為先天性和后天獲得性。其中先天性中性粒細(xì)胞減少癥通常是常染色體顯性或者隱性遺傳，而后天性中性粒細(xì)胞減少癥的原因有很多，包括免疫、藥物、感染及理化等，這些因素都會(huì)在一定程度上減少中性粒細(xì)胞的生成，破壞增加，或者導(dǎo)致外周血中分布出現(xiàn)異常，最終使得外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值大大減少[2]。兒童中性粒細(xì)胞減少癥以后天獲得性居多，其中感染是最為常見的原因[1]。原發(fā)病主要為上呼吸道感染，其次為下呼吸道感染、腸道感染。國內(nèi)外很多文獻(xiàn)都報(bào)道，在兒童后天性中性粒細(xì)胞減少癥中，病毒感染是主要原因，但是關(guān)于病毒感染的種類同中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等的具體關(guān)系卻沒有明確指出[5-8]。從本組病例的病原學(xué)來看，病毒、細(xì)菌、支原體等均可引起中性粒細(xì)胞絕對(duì)值的減少，其中病毒感染59例占80%，可見病毒感染是引起小兒中性粒細(xì)胞減少的主要原因，這與文獻(xiàn)[9]報(bào)道相符。筆者將不同的病原體引起中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少的發(fā)病機(jī)制總結(jié)為如下4點(diǎn)：①在感染的時(shí)候，機(jī)體產(chǎn)生的造血負(fù)調(diào)控因子就會(huì)對(duì)骨髓發(fā)生作用，這樣就會(huì)阻礙中性粒細(xì)胞的增殖或者成熟，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少。②病原體(如病毒、支原體和細(xì)菌等)作為抗原進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，這樣它們就會(huì)附著在中性粒細(xì)胞的表面，當(dāng)機(jī)體在消除這些病原體的時(shí)候，就不可避免地累及到中性粒細(xì)胞。③在感染的情況下，一些病原體如細(xì)菌、病毒和支原體等，會(huì)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞在循環(huán)池和邊緣池重新進(jìn)行分布，組織破壞后，中性粒細(xì)胞的利用增加。④在感染的時(shí)候，中性粒細(xì)胞主要聚集在血液或者炎癥位置，這樣過于集中地依附在毛細(xì)血管壁上，從而大大減少循環(huán)池中的中性粒細(xì)胞數(shù)量[4]。在本組病例中，還有一部分患兒伴有貧血現(xiàn)象，或者血小板數(shù)值減少。之所以出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，就是因?yàn)橹гw、病毒和細(xì)菌等病原體對(duì)機(jī)體的造血功能產(chǎn)生影響，不僅減少了中性粒細(xì)胞的數(shù)值，而且還可能導(dǎo)致貧血或者血小板減少的發(fā)生。此種情況導(dǎo)致的貧血大多數(shù)都是輕-中度貧血，多為小細(xì)胞低色素性貧血或者是正細(xì)胞正色素性貧血，再結(jié)合這些病例的年齡特點(diǎn)，可以推斷貧血大多數(shù)都是感染性貧血與營養(yǎng)性貧血，其中以后者居多。血小板減少的發(fā)生率較貧血更高，臨床無出血傾向，多數(shù)血小板減少癥患兒經(jīng)過治療原發(fā)病后可以自然恢復(fù)，相關(guān)性分析也沒有發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的程度和貧血及血小板減少有協(xié)同關(guān)系[5]。

本組患兒大部分是因?yàn)榘l(fā)熱就診檢查時(shí)而發(fā)現(xiàn)的，均由感染性疾病所引起，其臨床表現(xiàn)無特異性，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針對(duì)其病因，治療原發(fā)病是本病治療的關(guān)鍵。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中性粒細(xì)胞減少癥根本原因就是因脾腎兩虛導(dǎo)致的營衛(wèi)氣血不足，所以應(yīng)從益氣養(yǎng)陰、健脾溫腎和補(bǔ)氣養(yǎng)血方面入手。在抗感染治療的基礎(chǔ)上，建議使用地榆升白片，它是一種由地榆等組成的純中藥制劑，不論是在健脾補(bǔ)腎，還是在益氣養(yǎng)血方面，都有著非常明顯的功效。地榆是薔薇科多年生草本植物，作為補(bǔ)益藥在古籍中早有記載。《神仙服食經(jīng)》曰：“寧得一斤地榆，不用月寶珠……時(shí)以西域真人曰：何以支長生？食石畜舍鹽；何以得長久？食石用玉豉?！逼渲杏耵堑赜艿膭e名。說到地榆升白片，它的主要成分當(dāng)屬鞣質(zhì)和地榆皂甙，地榆皂甙不僅可以很好地增殖、分化造血干細(xì)胞，還可以有效改善造血的微環(huán)境，而且對(duì)機(jī)體免疫功能還能起到調(diào)節(jié)和改善的作用[10]。本組患兒經(jīng)抗感染、對(duì)癥及口服地榆升白片治療后，所有患兒在3周內(nèi)原發(fā)病治愈，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)正常。提示采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)于中性粒細(xì)胞減少癥的并發(fā)癥，最主要的就是感染，特別是細(xì)菌感染，其并發(fā)癥的發(fā)生率和中性粒細(xì)胞減少的程度之間是一種正向關(guān)系，此外，還和患兒的免疫狀態(tài)有關(guān)[11]。因此，對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患兒進(jìn)行治療的時(shí)候，一定要對(duì)病室的消毒隔離工作給予足夠重視。對(duì)于那些病情嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少者，尤其是中性粒細(xì)胞缺乏癥患兒，不僅要加強(qiáng)隔離工作，還應(yīng)對(duì)病室內(nèi)進(jìn)行定期的紫外線照射，必要時(shí)可以酌情使用粒細(xì)胞集落刺激因子和丙種球蛋白，這樣在短期內(nèi)就能大大提高中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值，可以從根本上減少繼發(fā)感染現(xiàn)象的出現(xiàn)。繼發(fā)感染主要發(fā)生在呼吸道、口腔、皮膚、黏膜等部位，所以在做好隔離工作的同時(shí)，還要注意口腔、皮膚的清潔。本組患兒都是住院治療的，在3周的時(shí)間內(nèi)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌感染現(xiàn)象，預(yù)后很好。血常規(guī)檢查結(jié)果中有10例患兒屬于中性粒細(xì)胞缺乏者，但是經(jīng)過在住院期間的治療、觀察，并未發(fā)生嚴(yán)重的感染現(xiàn)象，預(yù)后良好，這和患兒能及時(shí)接受治療有一定的關(guān)系。繼發(fā)細(xì)菌感染主要發(fā)生在持久的中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少的患兒，因此，感染性疾病引起的短期的中性粒細(xì)胞減少癥大多預(yù)后良好[12]。但是如果中性粒細(xì)胞持續(xù)減少，或者合并另外兩系降低，且超過1周時(shí)間不見好轉(zhuǎn)，就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行常規(guī)骨髓檢查，以排除血液系統(tǒng)疾病。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒之所以發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥，還有一個(gè)很重要的原因，那就是藥物，這些藥物包括抗病毒藥、解熱鎮(zhèn)痛藥以及抗生素等[4]。目前濫用抗生素的現(xiàn)象十分常見，再加上患兒家長自身缺乏一定的醫(yī)療常識(shí)，只要患兒出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，就會(huì)服用抗生素和解熱鎮(zhèn)痛藥等，在很大程度上導(dǎo)致該病癥的出現(xiàn)。所以在研究小兒中性粒細(xì)胞減少癥的過程中，藥物因素不容忽視。但是，一般認(rèn)為藥源性中性粒細(xì)胞減少癥大多發(fā)生在用藥后1～2周，通常在停藥數(shù)日后開始恢復(fù)[13]。本組患兒中，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少的時(shí)間中位數(shù)為2 d(0.5～5 d)，且原發(fā)疾病均為感染性疾病，一方面可以說明因感染性疾病所引發(fā)的中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少的時(shí)間等同于病毒血癥出現(xiàn)的時(shí)間，另一方面也可以與藥源性中性粒細(xì)胞減少癥相鑒別。在臨床工作中，為了避免因發(fā)熱引起驚厥的發(fā)生，部分患兒仍無法避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)該選擇相對(duì)安全的藥物，同時(shí)必須避免頻繁和長期使用。美國感染疾病協(xié)會(huì)提出，必須避免使用抗生素作為預(yù)防感染的手段[14]。所以單純的病毒感染不主張預(yù)防性使用抗生素，因?yàn)槿菀桩a(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。在抗病毒藥物的選擇上，臨床中可以選擇一些中藥成分的抗病毒藥物或干擾素α-1b進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)于一些明確的DNA病毒感染，臨床治療中仍然需要使用阿昔洛韋或更昔洛韋，它們雖然可能會(huì)進(jìn)一步降低中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值，但是對(duì)于病因治療有時(shí)是非常必要的。為了能有效地控制病毒在體內(nèi)的復(fù)制，又避免中性粒細(xì)胞的進(jìn)一步減少，應(yīng)加強(qiáng)感染患兒的病原學(xué)檢測，依據(jù)檢測結(jié)果合理地選擇抗病毒藥物，并遵從循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，選用合適的劑量和療程。同時(shí)，還要提高抗病毒藥物的相關(guān)知識(shí)水平，監(jiān)測和控制藥物的不良反應(yīng)。加強(qiáng)藥品管理，特別是處方藥品，避免抗病毒藥物、抗生素的濫用，可以降低中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)病率，從而保障小兒的身心健康。

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