脾動(dòng)脈結(jié)扎加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎治療重癥肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)療效觀察

喬自勇，閆軍波，孔文杰，高曉明

(1. 河北省巨鹿縣人民醫(yī)院，河北 巨鹿 055250；2. 河北省南和縣人民醫(yī)院，河北 南和 054400；3. 邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺 054002)

脾動(dòng)脈結(jié)扎加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎治療重癥肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)療效觀察

喬自勇1，閆軍波1，孔文杰2，高曉明3

(1. 河北省巨鹿縣人民醫(yī)院，河北 巨鹿 055250；2. 河北省南和縣人民醫(yī)院，河北 南和 054400；3. 邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺 054002)

目的 觀察脾動(dòng)脈結(jié)扎加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎術(shù)治療重癥肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)的臨床療效。方法 將38例重癥肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)患者隨機(jī)分為2組，A組18例采用脾臟切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，B組20例采用脾動(dòng)脈結(jié)扎加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎術(shù)，比較2組療效。結(jié)果 A組4例因肝性腦病、肝衰竭等原因死亡，B組無一例死亡。2組療效比較無顯著性差異。結(jié)論 脾動(dòng)脈結(jié)扎加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎術(shù)治療不能耐受分流、脾臟切除和常規(guī)斷流等手術(shù)創(chuàng)傷的重癥肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)患者，手術(shù)簡捷，范圍小，損傷輕，安全可靠，效果良好，是較為理想的挽救生命的手術(shù)方法，尤其適合基層醫(yī)院。

脾動(dòng)脈結(jié)扎；胃冠狀靜脈主干結(jié)扎；保留脾臟；重癥肝硬化；門脈高壓；脾功能亢進(jìn)

由于肝硬化后期出現(xiàn)肝功能減退及門脈高壓癥引起多種并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等[1]，并可出現(xiàn)末梢血細(xì)胞減少而骨髓呈現(xiàn)造血細(xì)胞增生現(xiàn)象，是一種常見的慢性、進(jìn)行性綜合征，大多數(shù)患者預(yù)后較差。目前該病主要采取的治療方法有脾動(dòng)脈栓塞、脾臟切除加斷流或分流術(shù)，但臨床中常遇到重度貧血、黃疸、腹水等全身狀況差的重癥肝硬化患者，以及合并其他臟器病變或功能障礙，致使患者不能耐受分流、脾臟切除加常規(guī)斷流等手術(shù)的創(chuàng)傷。因此對反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血的重癥肝硬化患者，在縣級基層醫(yī)院無脾動(dòng)脈栓塞及內(nèi)鏡止血條件時(shí)，采用保留脾臟的脾動(dòng)脈結(jié)扎加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎術(shù)，可達(dá)到既防止再出血加重肝功能損害又安全度過圍手術(shù)期的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取38例患者，均經(jīng)CT和B超證實(shí)為肝硬化門脈高壓伴脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.0～4.1)×109L-1，血小板計(jì)數(shù)(22～65)×109L-1。其中男26例，女12例；年齡46～69歲，平均62歲；肝體積縮小26例，反復(fù)上消化道出血病史及貧血22例，上消化道出血急診手術(shù)5例，中等量以上腹水21例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)巨脾粘連膈肌18例，脾臟與左側(cè)腹膜廣泛性粘連5例。5例曾患肝性腦病，2例曾脾動(dòng)脈栓塞。Child肝功能分級C級30例，B級8例。按時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃?組：A組18例，為2005—2009年就診；B組20例，為2009—2013年就診。

1.2 手術(shù)方法 A組取左肋緣下切口探查，有腹水者吸凈腹水，分離胃結(jié)腸韌帶少許，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，在胰體及尾部交界處上緣切開后腹膜及脾動(dòng)脈鞘，游離出脾動(dòng)脈2 cm，注意誤傷進(jìn)入胰腺小的分支動(dòng)脈，并以7號絲線雙重結(jié)扎脾動(dòng)脈，然后擠壓脾臟驅(qū)血，使脾臟體積縮小，游離切斷脾臟周圍韌帶及粘連，脾門處切斷靜脈，移出脾臟；依次游離切斷胃大小彎近賁門處、賁門及食管下端周圍靜脈血管，常規(guī)放置引流管關(guān)腹。B組取上腹“L”切口進(jìn)腹，有腹水者吸凈腹水，分離胃結(jié)腸韌帶少許，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，在胰體部上緣(距離脾門4～5 cm處)切開后腹膜及脾動(dòng)脈鞘，游離脾動(dòng)脈0.6～1.0 cm，用無菌止血帶暫行阻斷，觀察脾臟血運(yùn)情況，若無明顯缺血改變，可于該處用7號可吸收線雙重結(jié)扎脾動(dòng)脈，注意保護(hù)脾胃韌帶，切勿損傷胃短動(dòng)-靜脈；然后在小彎側(cè)打開小網(wǎng)膜，游離胃冠狀靜脈，整束結(jié)扎之，放置引流管關(guān)腹。

2 結(jié) 果

A組中4例高齡患者因術(shù)后發(fā)熱、腹水、意識障礙、肝衰竭而死亡；8例腹水，7例意識障礙、肝性腦病，經(jīng)糾正低蛋白、利尿等積極治療后緩解。B組術(shù)后10例腹水，12例低蛋白血癥，經(jīng)糾正低蛋白、利尿等積極治療后緩解，傷口愈合，全血細(xì)胞均不同程度回升；13例術(shù)后有不同程度發(fā)熱，經(jīng)對癥處理1周后降至正常；隨訪1～2 a，無一例再次出血，B超顯示脾臟有不同程度縮小，白細(xì)胞和血小板有不同程度上升，但均未達(dá)正常值。

3 討 論

3.1 肝硬化門靜脈高壓癥病理生理改變

3.1.1 脾大、脾功能亢進(jìn) 門靜脈系壓力增高，加之其本身無靜脈瓣，血液淤滯，可出現(xiàn)充血性脾大。長期的充血引起脾內(nèi)纖維組織增生和脾組織再生，繼而發(fā)生不同程度的脾功能亢進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)有超過2種血細(xì)胞同時(shí)減少，尤以白細(xì)胞和血小板減少為著；也有單一血細(xì)胞減少，以血小板減少最為常見；大部分脾功能亢進(jìn)癥患者存在骨髓增生活躍[2]。長期的充血還可引起脾周圍炎，發(fā)生脾與膈肌間的廣泛粘連和側(cè)支血管形成。

3.1.2 交通支擴(kuò)張 為了疏散淤滯的門靜脈血液進(jìn)入體循環(huán)，門靜脈系統(tǒng)注入腔靜脈之間存在的交通支逐漸“開放”繼而“擴(kuò)張”，形成曲張的靜脈。臨床上特別重要的是門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈胃支、食管支與高位食管支經(jīng)與食管靜脈吻合支通過奇靜脈、半奇靜脈注入上腔靜脈而繞過肝臟。門靜脈高壓時(shí)成為溝通門靜脈與體循環(huán)的主要側(cè)支循環(huán)通路。由于胃底及食管黏膜下側(cè)支血管通路的“過度”開放，一旦曲張靜脈破裂出血，就成為門脈高壓主要并發(fā)癥及致死原因。這一交通支離門靜脈主干最近，壓力較高，門靜脈高壓時(shí)其受影響最早、最大，食管下段和胃底黏膜下層發(fā)生靜脈曲張后，其表面的黏膜因靜脈曲張而變薄、迂曲，易被粗糙的食物損傷及胃酸的侵蝕；又由于胃液反流入食管，腐蝕已變薄的黏膜；當(dāng)惡心、嘔吐、咳嗽等使腹腔內(nèi)壓力突然升高時(shí)，門靜脈壓力隨之突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂，發(fā)生急性大出血。

其他的交通支也可以發(fā)生曲張，如直腸上、下靜脈，肛管靜脈吻合，形成的曲張靜脈可繼發(fā)性痔出血。臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合支開放的曲張，可引起腹壁臍周靜脈曲張，所謂海蛇頭征。腹膜后靜脈叢也明顯擴(kuò)張、充血稱為Retzius靜脈叢。這些引起出血量相對較少。

3.1.3 腹水 門靜脈壓力增高，使門靜脈系毛細(xì)血管床的濾過壓增高，組織液回收減少并漏入腹腔形成腹水。特別在肝竇和竇后阻塞時(shí)，肝內(nèi)的淋巴產(chǎn)生增多，但流出不暢，因而促使大量肝內(nèi)淋巴自肝包膜表面漏入腹腔，是形成腹水的另一個(gè)原因。但造成腹水的主要原因還是肝功能損害，門脈高壓時(shí)和血漿膠體滲透壓下降時(shí)，處在肝臟和內(nèi)臟毛細(xì)的Starling平衡被打破，引起血漿膠體滲透壓降低，而促使血管內(nèi)液外滲。肝功能損害時(shí)，腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和神經(jīng)垂體抗利尿激素在肝內(nèi)分解代謝減少，血內(nèi)水平升高，促進(jìn)腎小管對鈉和水的再吸收，因而引起鈉和水的潴留。以上多種因素的綜合作用導(dǎo)致腹水[3]。

3.2 肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理 肝硬化門靜脈高壓癥手術(shù)方式多種多樣，從理論基礎(chǔ)上分為2類：①通過各種不同的分流手術(shù)，來降低門靜脈壓力，促使門靜脈回流入下腔靜脈。②門-奇斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥，阻斷門-體之間的異常靜脈及反常血流交通支，達(dá)到避免致死性大出血的發(fā)生。由于前者術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，加之認(rèn)識到門靜脈血液對肝臟組織結(jié)構(gòu)和生理功能的維持具有重要性。目前意見趨向一致，認(rèn)為斷流手術(shù)更加合理。斷流手術(shù)是阻斷門-奇靜脈間的反常血流和切除脾臟來達(dá)到上消化道反復(fù)出血的目的。斷流手術(shù)的有多種，如食管下端橫斷術(shù)、食管下端胃底橫斷術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)等。在這些斷流手術(shù)中賁門周圍血管離斷術(shù)的治療效果較好。在門靜脈高壓時(shí)，冠狀靜脈的食管支、胃支都顯著曲張，高位食管支的直徑0.5～0.8 cm，只要在脾切除后徹底結(jié)扎、切斷曲張的食管支、胃支及高位食管支，沒有門脈高壓的血液異常的注入，經(jīng)過食管裂孔奇靜脈、半奇靜脈進(jìn)入較低的胸腔曲張很快消失，就能達(dá)到即刻而確切的止血。然而在臨床上常遇到黃疸、腹水、反復(fù)上消化道出血導(dǎo)致重度貧血、嚴(yán)重血小板減少、肝功能Child C 級及全身情況差并伴有其他系統(tǒng)疾病的患者，不能耐受常規(guī)的斷流手術(shù)，且術(shù)后容易出現(xiàn)肝功能衰竭、腹水、電解質(zhì)代謝紊亂等情況，基層醫(yī)院又無脾動(dòng)脈栓塞及內(nèi)鏡止血條件，若此時(shí)不及時(shí)手術(shù)，往往危及生命甚至死亡[3]。如何將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，成為擺在臨床外科醫(yī)生面前的難題。筆者從脾動(dòng)脈結(jié)扎治療外傷性脾破裂手術(shù)中得到啟發(fā)，將脾動(dòng)脈結(jié)扎與胃冠狀靜脈主干結(jié)扎結(jié)合治療重癥肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)，收到了很好的效果。

脾動(dòng)脈結(jié)扎后大大減少了入脾的血流量，血細(xì)胞在脾內(nèi)停留較少從而減少了對血細(xì)胞的破壞，故能部分緩解脾亢的癥狀，而門靜脈高壓患者門靜脈的血流量30%甚至60%～70%來自脾動(dòng)脈[4]，所以結(jié)扎脾動(dòng)脈可以顯著減少脾靜脈回流，從而降低脾靜脈的壓力，來緩解門靜脈壓力。也就大大緩解了胃短靜脈回流入胃底靜脈的壓力，而胃冠狀靜脈主干結(jié)扎阻斷了門脈與食管下段各側(cè)支的主干，防止了食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，起到了類似于各分支分別結(jié)扎的斷流效果，但將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低。而脾動(dòng)脈栓塞有一定的局限性，只起到了脾動(dòng)脈結(jié)扎的作用，沒有結(jié)扎離斷胃冠狀靜脈及食管下段、賁門、胃底周圍之靜脈血管，故即使脾動(dòng)脈栓塞后，仍然存在食管下段、賁門、胃底周圍曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)。筆者采用了脾動(dòng)脈根部結(jié)扎聯(lián)合胃冠狀靜脈主干結(jié)扎術(shù)，方法簡單，創(chuàng)傷輕微，創(chuàng)面較小，術(shù)后滲血減少，特別適用于肝功能差、反復(fù)出血、不能耐受常規(guī)斷流手術(shù)的患者。

脾動(dòng)脈發(fā)自腹腔動(dòng)脈，行走于胰腺體尾部的后上緣，在脾門附近多數(shù)分出2支脾葉動(dòng)脈，即脾上葉動(dòng)脈和脾下葉動(dòng)脈，脾葉動(dòng)脈多在脾臟外，易于解剖結(jié)扎。脾葉動(dòng)脈又分出2～3支脾段動(dòng)脈入脾臟，在脾內(nèi)脾段動(dòng)脈又進(jìn)一步分為脾亞段動(dòng)脈。脾上葉動(dòng)脈又分出數(shù)支胃短動(dòng)脈走向胃大彎上部，脾下葉動(dòng)脈又分出脾胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈相交通。胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈是脾動(dòng)脈主要側(cè)支，在脾動(dòng)脈、脾葉動(dòng)脈結(jié)扎后，可通過胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈來建立側(cè)支循環(huán)，而不至于脾臟缺血梗死[5]。胰下動(dòng)脈及胰大動(dòng)脈、尾動(dòng)脈相互吻合形成交通支，即使將胃短動(dòng)脈同時(shí)結(jié)扎，來自胰十二指腸動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的血液也能通過上述交通支達(dá)到脾動(dòng)脈結(jié)扎之遠(yuǎn)段，故本組在結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)，盡量靠近起胰段(是脾動(dòng)脈段中最長的一段。通常走行于胰背側(cè)面的上緣)；同時(shí)要遠(yuǎn)離脾門，一般在“胰段”結(jié)扎，位于上述各交通支之前。避免了脾臟缺血梗死。有些患者脾臟長期充血，并脾周圍炎，與左膈肌、后腹膜、側(cè)腹膜形成廣泛緊密的粘連，并建立側(cè)支循環(huán)，強(qiáng)行切除脾臟會(huì)造成創(chuàng)面大出血，甚至須開胸切脾，勢必加重創(chuàng)傷。

脾切除術(shù)后發(fā)熱是常見的并發(fā)癥之一，因?yàn)槲辞宄颍室酝y(tǒng)稱為“脾熱”。近年來發(fā)現(xiàn)其最常見原因有：術(shù)后膈下積血、積液，胰尾損傷，脾靜脈血栓以致門靜脈血栓。以往脾切除術(shù)結(jié)扎了脾靜脈，使之成為盲端，血流停止，血栓形成，進(jìn)而血栓有向門靜脈延伸的可能。經(jīng)典的脾臟切除-斷流術(shù)，創(chuàng)面大，易損傷胰尾，加之患者脾功能亢進(jìn)，凝血機(jī)制差，術(shù)后往往形成膈下積血、積液，甚至有再出血的危險(xiǎn)，若再次手術(shù)止血，則導(dǎo)致患者再度創(chuàng)傷，肝功能受損而致肝功能衰竭。該手術(shù)方法簡單，創(chuàng)傷小，脾動(dòng)脈只結(jié)扎不切斷，未切斷胃冠狀靜脈的各個(gè)分支，只是主干結(jié)扎，更保留了脾臟，故避免了胰尾損傷。術(shù)中、術(shù)后滲血少，術(shù)后膈下積血、積液發(fā)生率低，同時(shí)也將術(shù)后再次出血的可能性降至最低。因脾靜脈尚有部分血液回流，所以脾靜脈血栓及隨之發(fā)生的門靜脈血栓幾率也降低。

3.3 脾動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合胃冠狀靜脈主干結(jié)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 脾動(dòng)脈近端結(jié)扎，結(jié)扎點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)具有豐富的側(cè)副循環(huán)，脾臟不會(huì)因“缺血”而梗死[6]；結(jié)扎脾動(dòng)脈可以顯著減少脾靜脈回流，從而緩解門脈高壓，也緩解了食管胃底靜脈壓力和回流；術(shù)后患者不再出現(xiàn)上消化道出血；術(shù)后血小板、白細(xì)胞等均有不同程度回升，貧血、乏力、腹水等肝功能逐漸改善，并防治了肝功能衰竭及肝性腦病[7]；保留了脾臟，同時(shí)也保留了脾臟的免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌、產(chǎn)生備解素及促吞噬肽等重要功能[8]；放寬了肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)手術(shù)適應(yīng)證；操作簡單，正中切口，不切斷腹直肌，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。

3.4 脾動(dòng)脈結(jié)扎加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證 年老體弱，和/或伴有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)病，不能耐受大手術(shù)創(chuàng)傷的患者；貧血重，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板明顯減少者；反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血者；黃疸、腹水、重癥肝硬化肝功能Child C 級患者，估計(jì)脾切除和賁門胃底周圍血管離斷術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易致肝功能衰竭者；脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后，脾臟與膈肌等周圍臟器組織粘連嚴(yán)重者。

3.5 術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng) 結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)，可先試行結(jié)扎，觀察脾臟血運(yùn)情況，若發(fā)現(xiàn)脾臟嚴(yán)重缺血，則考慮改為脾摘除術(shù)，本組無一例嚴(yán)重缺血者；結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)切勿損傷胃短動(dòng)脈、胰腺及胃后動(dòng)脈，切勿損傷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，勿過分游離脾臟；術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，若突發(fā)左上腹疼痛，并向左肩、胸部放射，惡心、嘔吐、發(fā)熱，查體左上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，左上腹可觸及包塊等，考慮脾臟梗死，可給予擴(kuò)張血管藥物及對癥處理，必要時(shí)手術(shù)探查切脾，本組無一例出現(xiàn)脾梗死。

總之，脾動(dòng)脈結(jié)扎加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎手術(shù)治療重癥肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)癥手術(shù)范圍小，損傷輕，操作相對簡單，可行性好且并發(fā)癥少，特別適合有出血風(fēng)險(xiǎn)、肝功能差、不能耐受大手術(shù)創(chuàng)傷的患者，在沒有行脾動(dòng)脈栓塞及內(nèi)鏡止血條件的基層醫(yī)院值得推廣。

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