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    腹腔鏡肝切除治療肝癌的應(yīng)用進展

    2014-03-04 15:43:46鈞綜述汛審校
    西部醫(yī)學(xué) 2014年2期
    關(guān)鍵詞:肝門開腹外科

    程 鈞綜述 李 汛審校

    (1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

    我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū),全世界每年新增和死亡的肝癌患者中就有54%左右發(fā)生在中國。原發(fā)性肝癌惡性程度高,起病隱匿,病情進展較快,容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。我國肝癌多發(fā)生在肝炎和肝硬化的基礎(chǔ)之上,不僅造成對機體的損傷,還降低了肝臟的儲備功能,嚴(yán)重影響了腫瘤的治療和預(yù)后。隨著腹腔鏡外科手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累,手術(shù)技術(shù)的不斷提高,以及新的腹腔鏡專用器械、設(shè)備的更新應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)己經(jīng)滲透到腹部外科的各個領(lǐng)域。1991年,Reich等[1]報道了2例腹腔鏡肝切除手術(shù),我國周偉平等[2]也于1994年完成了首例腹腔鏡肝切除手術(shù)。2008年11月,在美國肯塔基州路易斯維爾大學(xué),舉行了腹腔鏡肝臟手術(shù)的第一個共識會議,會議邀請了25位超過125個國家的肝臟外科醫(yī)生,綜合了腹腔鏡和開腹肝手術(shù)的世界專家級意見。通過這次會議,達成了腹腔鏡肝臟手術(shù)的共識,開啟了腹腔鏡肝癌手術(shù)發(fā)展的新篇章。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,到2009年為止,共報道了近3000例腹腔鏡肝癌切除手術(shù)的成功案例[3]。目前腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹部外科領(lǐng)域,并取得良好效果。肝左外葉獨特的解剖結(jié)構(gòu)使得腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)成為開展較早、運用較多的LLR術(shù)式,也是當(dāng)前LLR公認(rèn)的適應(yīng)證。微創(chuàng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低以及術(shù)后恢復(fù)快、切口美容、疼痛輕等[4]優(yōu)勢,有利于患者術(shù)后早期進入化療等輔助治療階段。現(xiàn)就腹腔鏡肝癌切除手術(shù)目前的進展作簡要綜述。

    1 腹腔鏡肝癌切除手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌癥及中轉(zhuǎn)開腹指征

    1.1 腹腔鏡肝癌切除手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌癥 目前腹腔鏡下肝癌切除手術(shù)仍然被認(rèn)為是一種極高風(fēng)險的手術(shù)[5],其手術(shù)適應(yīng)證主要包括[6~8]:①肝臟腫瘤的病變部位位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段表淺的肝臟腫瘤,尤其是肝左外葉、肝右前段的病灶是腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的最佳適應(yīng)證。其中包括肝臟良性病變:如肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肝臟血管瘤、肝臟局灶性的結(jié)節(jié)增生以及肝臟多發(fā)性囊腫等;肝臟惡性病變:如原發(fā)性肝細胞癌、轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤等。②患者的肝臟功能要求在Child分級B級以上,并且其它臟器如心、肺、腦、腎等無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。③患者無肝膽疾病相關(guān)的手術(shù)病史,腹腔內(nèi)無廣泛粘連。④凝血時間不超過正常的60%。⑤良性病變直徑不超過15cm,惡性腫瘤病變大小不超過10cm。禁忌癥:①肝臟腫瘤的病灶位于Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段,與肝臟主要大血管相鄰,容易引起難以控制的大出血。②病灶體積相對較大,影響第1、2肝門的手術(shù)中分離解剖。③病灶不大但無法保證切緣無癌浸潤的要求。④腫瘤侵犯下腔靜脈或第1、2肝門血管以及門靜脈癌栓或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑤難以耐受CO2氣腹的患者。⑥有上腹部手術(shù)史且腹腔內(nèi)存在廣泛致密粘連。⑦肝臟功能Child分級C級、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓以及全身心、肺等情況不能耐受手術(shù)。

    1.2 腹腔鏡肝癌切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹指征[9]為確保手術(shù)的安全性,術(shù)中出現(xiàn)以下情況時,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹:①腹腔內(nèi)粘連廣泛、致密,在腹腔鏡下分離困難,滲血較多,或分離過程中發(fā)現(xiàn)消化道尤其是結(jié)腸破裂,應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹妥善處理。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較大,無法游離肝臟,影響第1、2肝門的暴露和解剖者。③術(shù)中出血量較大且無法有效止血應(yīng)及時考慮中轉(zhuǎn)開腹,尤其是肝硬化肝癌患者,由于術(shù)中出血量是影響患者預(yù)后的重要因素,因此應(yīng)從嚴(yán)中轉(zhuǎn),盡量不要輸血。對于血管瘤等肝臟功能較好的良性疾病,可以在配備自體血回輸裝置的同時繼續(xù)手術(shù),但當(dāng)出血量達800ml為中轉(zhuǎn)開腹的警戒線,如出血量達1500ml仍不能完成手術(shù)者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。④肝外靜脈主干損傷,如不能快速處理,為防止CO2氣體栓塞形成,應(yīng)盡快排出腹腔內(nèi)氣體減壓、中轉(zhuǎn)開腹,切忌反復(fù)鉗夾或縫合,否則有可能擴大破口造成嚴(yán)重后果。⑤難以控制的突發(fā)性出血,肝內(nèi)大血管出血或腫瘤破裂出血,應(yīng)臨時壓迫止血后中轉(zhuǎn)。⑥肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清楚,影響手術(shù)根治性原則時應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。

    2 腹腔鏡技術(shù)在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用

    腹腔鏡技術(shù)已用于肝臟良惡性腫瘤、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肝囊腫等治療,甚至活體肝移植供肝的切取等,切除范圍也從起初的局部切除發(fā)展到較大范圍的如肝段、聯(lián)合肝段、肝葉,甚至解剖性半肝和擴大半肝切除等。肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官,具有兩個管道系統(tǒng),雙重的血液供應(yīng),脈管結(jié)構(gòu)復(fù)雜,易出現(xiàn)出血、膽瘺等并發(fā)癥。理想的器械對于腹腔鏡肝切除手術(shù)非常重要,也是制約該手術(shù)推廣的主要原因之一,盡管現(xiàn)在超聲刀、Ligasure、Endo-GIA、彭氏內(nèi)鏡多功能式解剖器(LPMOD)、內(nèi)鏡式胃腸離斷釘合器等先進的設(shè)備不斷在臨床上得到應(yīng)用,但是腹腔鏡下止血、縫扎遠較開腹手術(shù)困難。相關(guān)文獻報道,腹腔鏡下肝癌手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率為8.1%[10,11],中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是術(shù)中出血[12]。此外,腹腔鏡手術(shù)中的CO2氣腹有發(fā)生氣體栓塞的可能[13,14],可以造成嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。王悅?cè)A等[15]報道了16例腹腔鏡肝癌手術(shù),術(shù)中采用彭氏內(nèi)鏡多功能式解剖器(LPMOD)技術(shù),可提高手術(shù)的安全性,減少了術(shù)中出血量、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著機器人輔助腹腔鏡技術(shù),如達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn),為腹腔鏡技術(shù)帶來了新的技術(shù)革新[16],在肝臟外科中的應(yīng)用可能會對腹腔鏡的局限性有所彌補。因此,腹腔鏡肝臟切除術(shù)治療肝癌的安全性以及術(shù)中操作難點仍然是外科醫(yī)生值得關(guān)注的熱點,只有嚴(yán)格掌握腹腔鏡下肝癌手術(shù)的適應(yīng)證,不斷地總結(jié)臨床經(jīng)驗,提高手術(shù)意識,嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)操作技巧,才能使手術(shù)的安全性得到保證。

    3 腹腔鏡肝癌手術(shù)中患者體位、氣腹壓力和操作孔的選取

    一般采取仰臥位和頭高足低位。CO2氣腹壓力維持在12~14mmHg(若為小兒患者,建議維持氣腹壓力在9~10mmHg,1mmHg=0.133kpa),應(yīng)避免較大幅度的氣腹壓力變化。關(guān)于患者雙下肢是否需要分開、手術(shù)者的站位可根據(jù)自身習(xí)慣、經(jīng)驗決定。建議采用四孔法或五孔法切肝,對于肝臟邊緣較小的病灶者也可以采用三孔法切肝。觀察孔位于臍上或臍下,操作孔的位置根據(jù)術(shù)中切除的肝臟病灶所處的位置而定,一般情況下病灶與左右手操作孔位置之間遵循等腰三角形的原則,且主操作桿要與肝臟斷面保持一定的夾角。主操作孔應(yīng)盡可能的接近病變部位,病變在右肝者取劍突下,病變在左肝者取左鎖骨中線肋緣下,總的原則是有利于手術(shù)中的操作。

    4 腹腔鏡肝癌手術(shù)中出血的控制

    4.1 腹腔鏡區(qū)域性肝臟血流阻斷技術(shù) 術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除最常見的并發(fā)癥,也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。為了控制切肝時斷面出血,雖然開腹手術(shù)中的全肝門血流阻斷技術(shù)被應(yīng)用到腹腔鏡肝切除術(shù)中,但還存在一些缺點,肝門阻斷后機體全身血流動力學(xué)發(fā)生改變,整個肝臟較長時間處于缺血狀態(tài),胃腸道血液回流受阻,容易導(dǎo)致肝臟缺血-再灌注損傷及消化道淤血,增加了手術(shù)創(chuàng)傷,不符合腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的理念。同時,肝門血流阻斷時間受限,反復(fù)間歇阻斷、開放會影響切肝進程,一方面延長了手術(shù)時間,另一方面因反復(fù)開放入肝血流和延長切肝時間增加出血量。相關(guān)研究報道,腹腔鏡區(qū)域性肝臟血流阻斷技術(shù)用于規(guī)則性半肝切除術(shù)中是可行的。該技術(shù)只阻斷了切除部分肝臟的血流,能取得與全肝門阻斷相同的效果;不影響保留側(cè)肝臟的血液供應(yīng),避免了肝臟缺血-再灌注損傷及消化道淤血,對全身血流動力學(xué)無影響;同時區(qū)域性肝血流阻斷沒有時間的限制,使術(shù)者可以在手術(shù)中從容操作,避免因肝門血流阻斷的時間限制,導(dǎo)致快速切肝造成血管等鄰近組織的損傷[17]。

    4.2 腹腔鏡斷肝技術(shù) 成功有效地斷肝是腹腔鏡肝切除術(shù)中減少出血的另一關(guān)鍵。肝臟體積大、肝內(nèi)管道眾多、走行復(fù)雜,在斷肝的過程中運用合適的技術(shù)和器械將肝實質(zhì)中的管道逐一暴露出來予以相應(yīng)處理是非常重要的。目前國內(nèi)外常見的斷肝技術(shù)和器械有縫扎法、超聲刀、能量平臺(Ligasure)、腹腔鏡切割吻合器(Endo GIA)、超聲外科吸引器(CUSA)等,上述方法和器械各有優(yōu)缺點,沒有一種能受到廣泛認(rèn)同。理想的腹腔鏡斷肝器械應(yīng)具備切割、分離、止血、吸引等功能,且應(yīng)具有切割速度快、止血效果好、組織損傷小、操作方便等優(yōu)點。而彭氏內(nèi)鏡多功能式解剖器(LPMOD)在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用主要優(yōu)勢是能鈍性刮扒肝實質(zhì),迅速分離、解剖出肝斷面的每根管道予以處理,對于小的管道(直徑<2mm)可以直接電凝離斷,而對于較粗的血管可以將其夾閉后離斷。同時兼有吸引功能,可始終保持手術(shù)視野的清潔,能有效地減少術(shù)中出血、縮短住院時間、降低圍手術(shù)死亡率等并發(fā)癥。

    5 腹腔鏡下肝臟腫瘤定位及無瘤技術(shù)

    腹腔鏡下肝癌切除應(yīng)遵循開腹手術(shù)一樣的無瘤原則。在腹腔鏡下切肝過程中,腫瘤不能搬動任意擠壓,比開腹手術(shù)更有利于無瘤控制。一般認(rèn)為,切緣應(yīng)保證與腫瘤邊緣至少1cm的距離,并盡可能保留正常肝組織。腹腔鏡下對于一部分較小或位置較深,特別是合并有肝硬化的肝臟腫瘤定位及切除邊界的確定非常困難。國外文獻非常強調(diào)術(shù)中超聲的重要性,通過即時超聲探查可以明確腫瘤的位置、與肝內(nèi)血管、膽管系統(tǒng)的解剖關(guān)系,并確定手術(shù)切除邊界,以保證切緣距腫瘤邊緣1cm以上。腹腔鏡下,腫瘤過大、位置過深或靠近重要管道的病例均難以達到足夠的切緣,因此在術(shù)前應(yīng)通過超聲、CT、MRI、三維成像技術(shù)精確地分析和評估,謹(jǐn)慎選擇病例,術(shù)中需要時及時中轉(zhuǎn)開腹。對于一些高危的、行姑息性切除的病例,可以在腹腔鏡下局部射頻消融(包括肝臟其它部位病灶或懷疑的切緣)結(jié)合局部切除,從而達到安全、有效、微創(chuàng)的目的。在確保腫瘤根治切除的前提下要注意防止手術(shù)過程中或從腹腔內(nèi)取出時肝癌瘤體破裂并溢出,應(yīng)采取標(biāo)本袋取標(biāo)本、取標(biāo)本時適當(dāng)延長切口、妥當(dāng)保護切口、徹底沖洗腹腔等措施以減少腫瘤細胞在腹腔及切口種植的機會。

    6 腹腔鏡肝癌手術(shù)的安全性及遠期療效

    國內(nèi)外相關(guān)文獻報道[18~22],腹腔鏡肝癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹式肝癌手術(shù)相比是安全可行的。腹腔鏡肝切除與開腹肝切除所需手術(shù)時間相差無統(tǒng)計學(xué)意義,腹腔鏡肝切除術(shù)中出血量更少,住院時間更短。腹腔鏡肝切除患者在術(shù)前有著更嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)。大量研究表明,腹腔鏡手術(shù)對患者機體免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)影響較小,有利于肝癌患者術(shù)后盡快恢復(fù)。近幾年來,關(guān)于腹腔鏡肝癌手術(shù)長期療效的回顧性評估研究的報道也逐漸增多。國外文獻報道顯示,腹腔鏡肝癌手術(shù)的5年總生存率及無瘤生存率分別是50%~75%和31%~38.2%,結(jié)果與開腹手術(shù)患者比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)的差異[23,24]。人們一直擔(dān)心氣腹對腫瘤播散的影響,主要涉及穿刺孔轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)播散,國外文獻顯示,對于原發(fā)性肝癌,腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)兩組間無顯著性差異。由于腹腔鏡肝癌手術(shù)的病例具有較高選擇性,同時又缺乏多中心、大樣本的隨機對照臨床實驗研究,在腫瘤學(xué)預(yù)后上相對于開腹手術(shù)是否具有優(yōu)勢還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此,對于兩者手術(shù)方式的比較,尚有待進一步擴大樣本量和增加臨床觀察時間來得到證實。

    7 小結(jié)與展望

    腹腔鏡手術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用充分體現(xiàn)了“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式內(nèi)涵,已經(jīng)成為開腹手術(shù)治療肝癌有效、安全、可行性的手術(shù)方式,并得到了外科醫(yī)生以及患者的接受與認(rèn)可。隨著肝臟外科的理念和技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡器械的推陳出新,術(shù)中定位及影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)的突破,腹腔鏡肝癌手術(shù)的適用范圍會不斷擴展,可能在不久的將來會成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)治療肝癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是目前腹腔鏡下大范圍肝葉切除手術(shù)的安全性、對機體各個方面的影響、特別是腹腔鏡肝癌手術(shù)的遠期療效,還需要通過大宗病例、多中心的研究來加以觀察和證實。

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