1例膽管狹窄患者行膽道球囊支撐術(shù)的護理

馬利紅,林 文,任海艷,劉文清

1例膽管狹窄患者行膽道球囊支撐術(shù)的護理

馬利紅,林 文,任海艷,劉文清

膽管狹窄；膽管空腸吻合術(shù)；膽道球囊擴張；護理

膽管狹窄是膽道手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它不僅給患者帶來巨大痛苦，也增加患者住院費用，甚至危及患者生命。膽管狹窄治療當(dāng)前廣泛使用的是膽管Roux-en-Y空腸吻合術(shù)，其手術(shù)修復(fù)可以獲得良好效果。但在一般情況下，初次修復(fù)后再發(fā)生狹窄仍較常見，而再次修復(fù)時，不單技術(shù)上的難度加大，再次狹窄的發(fā)生率也升高，因而對膽管狹窄歷來都強調(diào)?？菩迯?fù)[1]。我中心2011年5月收治1例膽管狹窄患者，采用傳統(tǒng)手術(shù)膽管Roux-en-Y空腸吻合術(shù)結(jié)合放置膽道球囊支撐方法治療，取得較滿意臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，女性，49歲，主訴：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后50 d，腸瘺40余天。于2011年5月4日由外院轉(zhuǎn)入我科，入科診斷：膽道術(shù)后；腹腔感染；腸瘺?；颊?0 d前因“膽囊結(jié)石”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中損傷膽管遂中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù)，在“膽腸吻合口”內(nèi)留置引流管并于盲袢引出。術(shù)后4 d腹腔引流管引出腸內(nèi)容物，出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮出現(xiàn)“盲袢瘺”，即行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸瘺行腸瘺修補術(shù)。術(shù)后8 d再次出現(xiàn)發(fā)燒，并出現(xiàn)右下腹疼痛；術(shù)后11 d出現(xiàn)切口裂開，并溢出腸內(nèi)容物。給予抗炎、保肝、腹腔引流30余天不見好轉(zhuǎn)，為求進一步治療收入我科。入科查體見右下腹有一長7 cm手術(shù)切口，切口下端2 cm裂開并溢出腸內(nèi)容物，全腹壓痛，腹部留置腹腔引流管引出暗紅色膽汁及腸液。腹部B超提示：膽道術(shù)后；肝內(nèi)膽管氣體反流，腹腔可見擴張積液腸管。CT提示膽囊切除術(shù)后改變；右下腹軟組織層次不清及大量積氣膽管損傷，腸內(nèi)容物向上反流。因患者診斷不明，于8月中旬經(jīng)專家反復(fù)討論會診，診斷為“腸瘺、膽腸輸出袢逆蠕動，膽腸吻合口狹窄”。積極術(shù)前準(zhǔn)備，于8月17日在全麻下行剖腹探查、膽腸輸出袢重建術(shù)，術(shù)中植入雙腔膽道球囊支撐管+固定管，術(shù)后間斷經(jīng)氣囊注氣支撐擴張膽管，術(shù)后恢復(fù)較好，于9月21日帶雙腔膽道球囊支撐管出院?；颊叱鲈汉蠖啻文懙涝煊帮@示膽腸吻合口仍存在相對狹窄，遂給予延長膽道球囊支撐時間。于2012年5月15日來院復(fù)查拔出膽道球囊支撐管，留置T管繼續(xù)引流膽汁，觀察T管引流膽汁性質(zhì)良好，量逐漸減少，復(fù)查總膽紅素恢復(fù)正常，患者飲食、大小便均恢復(fù)正常，3 d后拔T管。

2 圍手術(shù)期的護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 對癥護理 患者住院前經(jīng)歷2次手術(shù)，所以在術(shù)前反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛等膽道梗阻和感染癥狀。針對此情況，護理期間我科密切觀察記錄患者體溫、腹痛性質(zhì)的變化、黃疸有無加重。同時遵醫(yī)囑給予藥物及物理降溫，大量補液抗感染性休克治療。此外，患者在手術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮不安心理，我科根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及身心狀況，通過交談、宣傳手冊、示范等方式，給予患者心理支持和健康知識宣教。通過以上措施，使患者充分認識自己病情，積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 因患者存在膽管炎、腸瘺及腹膜炎，腹腔嚴(yán)重感染，其術(shù)前皮膚、機體營養(yǎng)狀態(tài)、腸道的準(zhǔn)備要求高于普通的下消化道手術(shù)?；颊邆谙露肆验_，密切觀察傷口的性狀和流出液性質(zhì)的變化，入院后即行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)引流減黃；穿刺腹腔引流管，腹腔引流管即可防治竇道閉合引流液蓄積在腹腔，又可充分引流腸液、糞便；引流腸液刺激皮膚，傷口周圍皮膚出現(xiàn)紅潤破潰，采用滅菌注射用水清洗創(chuàng)口皮膚，待干后涂抹皮膚保護膜，根據(jù)傷口大小剪裁出造口袋底盤寬度，比傷口直徑略大即可，收集傷口溢出腸液、糞便；引流管從造口袋內(nèi)戳空牽出外接引流袋?；颊呷朐簳r存在腸瘺現(xiàn)象，給予禁食、留置胃管，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入腸外營養(yǎng)液，行支持治療，遵醫(yī)囑輸注抗生素控制患者炎癥。用藥期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、水電解質(zhì)，維持機體正氮平衡。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，口服腸蟲清和甲硝唑、氟哌酸，溫鹽水清潔灌腸，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 膽道球囊支撐管及固定管護理 雙腔膽道球囊支撐管由美國COOKER公司生產(chǎn)，球囊長度約30 mm，直徑8 mm。該球囊特點：即使高壓充氣時，球囊容積和外徑可保持恒定，即不會被無限擴大。術(shù)后膽道球囊支撐管和固定管引出體腔，用縫線固定于腹壁皮膚，體外較長管道可圈成盤狀固定于引流口下端，確保固定良好，避免外力牽拉滑脫、打折。術(shù)后雙腔膽道球囊管較細端外接三通閥門用于注氣、放氣，另一腔接抗反流引流袋，引流膽汁。

術(shù)后每2～4 h經(jīng)三通閥門用20 ml普通注射器向球囊充氣，每次注氣速度不能過快，邊注氣邊詢問患者感受，以病人感覺肝區(qū)輕微脹痛時即停止注氣并關(guān)閉[2]，每次注氣時記錄注氣量和患者主訴。術(shù)后4 d患者充氣量在17～20 ml即有較大阻力，充氣完畢關(guān)閉三通閥門保持球囊處于充氣狀態(tài)2～4 h，再用注射器抽吸放氣排空2～4 h，以免長期壓迫管壁造成黏膜缺血壞死；術(shù)后5 d患者注氣量在12～15 ml就感覺到肝區(qū)脹痛且有較大阻力。術(shù)后3 w患者逐漸適應(yīng)了充氣時不適癥狀，充氣時脹痛感逐漸減輕，這時護士在充氣出現(xiàn)較大阻力時即停止充氣。1個月后白天持續(xù)充氣，夜間放氣時間延長至4～6 h，以利膽汁引流、血液循環(huán)。

雙腔膽道球囊支撐管：它起到支撐膽道、引流膽汁作用。術(shù)后搖高床頭30～40°，引流袋放在床底，以利膽汁充分引流和腹腔炎癥局限。告知患者及家屬術(shù)后7 d絕對臥床休息。各班護士加強巡查，班班交接管道在體外長度變化，嚴(yán)防管道牽拉脫出。發(fā)現(xiàn)膽汁引流不暢及時報告醫(yī)生，及時查明原因，排除故障。患者術(shù)前存在膽道梗阻，術(shù)后3 d引出膽汁均為醬油色，引流膽汁量約750 ml/d；膽道下端通暢后，膽汁引流量逐漸減少，術(shù)后5～7 d膽汁引流量約200～450 ml/d?；颊咝g(shù)后膽汁顏色隨膽管下端梗阻解除、炎性水腫消退而逐漸減輕，膽汁顏色也逐漸轉(zhuǎn)淡，色澤轉(zhuǎn)為金黃色。術(shù)后10 d膽汁引流量逐漸減少，術(shù)后3 w逐步夾閉及開放膽汁引流管，期間密切觀察大便性狀，飲食的變化。

固定管護理：雙腔膽道球囊支撐管和固定管用縫線緊密扎緊固定引出體外，固定管采用的是泌尿外科導(dǎo)尿用7F硅膠支撐管，它細、軟度適中，且不易打折、滑脫；它在體內(nèi)起到固定雙腔膽道球囊支撐管的目的，術(shù)后密切觀察固定管在體外長度，嚴(yán)防滑出體外。

2.2.2 腹腔三套管護理 膽道外科術(shù)后的引流是一極關(guān)鍵問題，關(guān)系到手術(shù)的成敗，選用合適的引流管可提高療效，減少并發(fā)癥甚至可避免再次手術(shù)。腹腔三套管常規(guī)用于膽腸吻合術(shù)后的引流[3]，它能有效引流術(shù)后殘余在腹腔部位滲血、滲液?；颊咝g(shù)后引流管還包括胃管、尿管，其護理按照管道常規(guī)護理即可。我科應(yīng)用的自制腹腔三套管：它由26F的乳膠管和10F一次性尿管剪出多個側(cè)孔外套乳膠薄膜管1根，用手術(shù)絲線縫攏、扎緊組成。其外層的乳膠薄膜可以阻隔大網(wǎng)膜等組織，防止堵塞引流管，而且乳膠薄膜管形成多個皺形的波紋脊，利于引流液持續(xù)滲入套管內(nèi)，并利用空氣氣流的流動，使引流更為充分，使被吸引區(qū)保持持續(xù)負壓吸引[4]。患者術(shù)后2 d引出液為淡紅色血性液，隨著滲出液吸引、炎癥消退引流液顏色逐漸變淺為淡黃色，如顏色加深提示有活動性出血?；颊咝g(shù)后第2 d引流管被血痂堵塞，用生理鹽水100 ml+慶大霉素4萬U，用20 ml注射器抽吸，經(jīng)10F尿管邊沖洗邊負壓吸引，吸出血痂保持引流管通暢。術(shù)后2 d引流量約350 ml，放置4 d后，引流液逐漸減少，僅有少許液體引出，可逐步旋轉(zhuǎn)松動腹腔三套管拔出2～4 cm，再觀察1 d無液體引出后即可拔管。

2.2.3 并發(fā)癥的護理和預(yù)防 出血：患者術(shù)后第2 d，引流出淡紅色血性膽汁，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈注射止血藥，復(fù)查血常規(guī)；囑患者絕對臥床休息，切忌翻身或挪動體位，防止膽道球囊支撐管及固定管滑動加重膽道出血。并密切觀察出血有無伴隨癥狀，觀察患者面色、血壓、心率等生命體征變化，有無惡心、嘔吐等。給予對癥處理后，術(shù)后第3 d出血逐漸停止。

腸瘺：患者術(shù)中行兩處盲腸瘺口修補術(shù)，術(shù)后極易再次出現(xiàn)腸瘺。術(shù)后禁食期間給予腸外營養(yǎng)，密切觀察腹腔引流液性質(zhì)，詢問患者感受，觀察有無腹痛、腹脹出現(xiàn)?；颊咝g(shù)后4 d肛門恢復(fù)排氣，切忌過早進食；排氣2 d后，囑患者喝開水，無不適再進食米湯，進食需循序漸進，患者術(shù)后恢復(fù)期間未發(fā)生腸瘺。

預(yù)防感染：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用頭孢類抗生素及奧硝唑，同時加強基礎(chǔ)護理，保持傷口敷料清潔干燥，規(guī)范管道操作流程。為此科室全體護士進行管道培訓(xùn)，護士在經(jīng)三通閥向氣囊充氣時需嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防注氣、放氣消毒不嚴(yán)，發(fā)生逆行感染?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)管道逆行感染。

3 出院指導(dǎo)

患者術(shù)后1個月肝功能及體溫恢復(fù)，飲食、大小便均恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)，患者帶膽道球囊支撐管和固定管出院。出院時教會患者及家屬打氣、放氣的方法，出現(xiàn)腹痛、腹脹、畏寒等不適癥狀及時到醫(yī)院就診。雙腔膽道球囊支撐管較細，球囊容易滑脫移位，術(shù)后每周到醫(yī)院復(fù)查B超，確定球囊是否在位，了解狹窄部位膽管擴張情況及球囊上方膽管有無擴張。這期間電話隨訪，詢問患者夾閉T管后大便顏色及飲食情況是否正常?；颊呓?jīng)醫(yī)生、護士指導(dǎo)后，院外均未發(fā)生管道脫落、堵塞現(xiàn)象，自我舒適感逐步增加。術(shù)后9個月完成狹窄部位膽管擴張后拔管，拔管時抽盡球囊空氣，確認球囊處于排空狀態(tài)，隨固定管一起拔出球囊支撐管[5]。拔管后沿竇道放入膽道鏡檢查，清除因長期帶管而存留的膽色素沉淀及泥沙樣結(jié)石和分泌物等。置T管繼續(xù)引流膽汁，3 d后拔T管。

膽管損傷后膽管狹窄為其最常見情況，對此多采用膽腸吻合術(shù)以矯正狹窄、重建膽道，但術(shù)后膽腸吻合口容易再次發(fā)生狹窄，對此我科采用膽腸吻合和應(yīng)用球囊擴張術(shù)相結(jié)合的方法來預(yù)防或治療這類患者[6]。 護理人員在術(shù)前對患者進行全面評估，對癥護理，充分術(shù)前準(zhǔn)備，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)后加強管道觀察護理，管道護理貫穿整個疾病治療過程，保持管道固定、通暢至關(guān)重要?；颊邘Ч艹鲈汉?，院外行有效管道維護和自我癥狀觀察，加快疾病愈合，確保了手術(shù)順利康復(fù)。

[1] 黃志強.經(jīng)驗值得注意：再論膽管損傷與損傷性膽管狹窄[J].中國實用外科雜志，2011，31(7):551-553.

[2] 田伏洲，湯禮軍，羅皓.球囊漸進擴張法治療醫(yī)源性膽管狹窄修復(fù)術(shù)后再狹窄[J].外科理論與實踐，2009，14(2):159-161.

[3] 戴睿武，田伏洲，李旭.自制三腔三套管在膽道手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999,6(5)：308-309.

[4] 劉湘林，王曉春，郭廣蘭.腹部外科引流管的護理及并發(fā)癥的防治[J].成都軍區(qū)醫(yī)院學(xué)報，2003,5(3)：56-57.

[5] 閆勇，鐘萍，戴睿武.傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)合膽道球囊支撐治療肝門膽管狹窄[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009,32(18)：2029-2030.

[6] 王雨，田伏洲，蔡中紅，等.膽道球囊擴張術(shù)在膽管損傷后再狹窄中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2006,3(3)：266-268.

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心胰膽一病區(qū)

劉文清，電話：13808185985

R 473.6

A

1004-0188(2014)02-0205-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.037

2013-05-15)