后循環(huán)缺血性腦卒中診治進(jìn)展

陳慧敏

后循環(huán)缺血性腦卒中診治進(jìn)展

陳慧敏

缺血性卒中中有20%～25%為后循環(huán)缺血性卒中，即累及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)的腦組織，包括腦干、小腦、中腦、丘腦、部分顳葉和枕葉皮質(zhì)。后循環(huán)缺血

性卒中的早期診斷可以預(yù)防殘疾和挽救生命，但與其他類型的缺中相比，其相對較難診斷，且治療效果往往不佳，遲診或誤診均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1 后循環(huán)缺血性卒中的原因

后循環(huán)缺血性卒中最常見的原因是椎-基底動(dòng)脈粥樣斑塊形成或動(dòng)脈夾層引起動(dòng)脈閉塞，其次為心源性栓子脫落引起動(dòng)脈栓塞。美國一項(xiàng)研究，入組了407例后循環(huán)缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)栓塞引起的占40%，閉塞引起的占32%，其余原因有原位小血管閉塞等；在40%的栓塞病例中，有24%為心源性栓塞，14%為動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，而剩余的2%為多源性混合來源。最近的一項(xiàng)觀察研究顯示在有后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作史或青少年卒中史的人群中，伴椎-基底動(dòng)脈狹窄者患卒中的風(fēng)險(xiǎn)是不伴椎-基底動(dòng)脈狹窄者的3倍。此外顱外椎動(dòng)脈壁剝離也是引起卒中的一個(gè)重要原因，尤其在年輕患者中。有研究報(bào)道，椎動(dòng)脈壁剝離的年發(fā)病率為（1～1.5）/100000。不常見的原因有動(dòng)脈炎、椎-基底動(dòng)脈延長或扭曲。

2 后循環(huán)缺血性卒中的臨床癥狀和體征

后循環(huán)缺血性卒中常見臨床特征：（1）運(yùn)動(dòng)缺失和/或感覺缺失癥狀；（2）交叉分布，同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對側(cè)肢體癱瘓和感覺障礙，這是后循環(huán)缺血性卒中的特征性表現(xiàn)；（3）同向偏盲；（4）共濟(jì)失調(diào)；（5）眩暈；（6）腦干受累癥狀如眼肌麻痹、吞咽困難或構(gòu)音障礙；（7）雙側(cè)丘腦或腦干受損時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。后循環(huán)缺血有時(shí)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)并非上述如此典型，而有文獻(xiàn)稱之為“卒中變色龍”，即看上去像其他疾病，但實(shí)際上是一種卒中綜合征。在一項(xiàng)對椎動(dòng)脈壁剝離患者的系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，最常見癥狀為頭昏或眩暈（58%），其次為頭痛（51%），頸部疼痛（46%）。在國內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)大型觀察性研究試驗(yàn)中，對后循環(huán)缺血性卒中具有較高診斷價(jià)值的體征有：交叉性感覺障礙，交叉性運(yùn)動(dòng)障礙，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及象限盲；然而這些體征具有較低的敏感度（1.3%～4.0%）。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)卒中患者僅表現(xiàn)為無特征性的共同體征時(shí)，前、后循環(huán)缺血性卒中則難以鑒別。

3 后循環(huán)缺血性卒中可導(dǎo)致的臨床綜合征

后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累及不同的部位，掌握這些綜合征對臨床醫(yī)生尤為重要。（1）延髓外側(cè)綜合征。小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致，出現(xiàn)眼球震顫、眩暈、同側(cè)霍納綜合征、同側(cè)面部感覺缺失、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難及對側(cè)肢體痛溫覺缺失等。（2）腦橋腹外側(cè)綜合征。小腦前下動(dòng)脈閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面癱、外展麻痹、對側(cè)偏癱或偏身感覺障礙。（3）腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征。基底動(dòng)脈旁中央支閉塞，同側(cè)面癱、對側(cè)偏癱、水平方向眼球凝視麻痹。（4）閉鎖綜合征。基底動(dòng)脈雙側(cè)橋腦支閉塞，四肢癱、構(gòu)音及吞咽運(yùn)動(dòng)均障礙，意識(shí)及認(rèn)知功能保留，眼球垂直運(yùn)動(dòng)保留。（5）基底動(dòng)脈尖綜合征?；讋?dòng)脈尖端分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶喪失、對側(cè)偏盲或皮層盲。（6）大腦腳綜合征。大腦后動(dòng)脈起始段腳間支閉塞，可表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼麻痹、對側(cè)偏癱。（7）大腦后動(dòng)脈閉塞。對側(cè)同向偏盲（枕葉梗死）；偏側(cè)感覺缺失（丘腦梗死）；丘腦梗死引起的偏身疼痛（丘腦痛）；如累及雙側(cè)，可能伴視物變形，視覺失認(rèn)。

4 后循環(huán)缺血性卒中的診斷

后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征的快速發(fā)展，并排除其他非血管源性病因。當(dāng)患者被懷疑腦卒中時(shí)，應(yīng)立刻行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查以排除腦出血。在腦梗死急性期，頭顱CT能顯示大血管閉塞或動(dòng)脈夾層，MRI或MRAT1像有助于識(shí)別椎動(dòng)脈管壁剝離。如果患者具備溶栓治療指征時(shí)，最好行CT血管造影（CTA）以明確基底動(dòng)脈閉塞。對于動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管并識(shí)別血管閉塞方面，與數(shù)字減影CT血管成像（DSA）相比，CTA與MRA具有更高的敏感性。懷疑后循環(huán)缺血性卒中時(shí)，尤其在卒中超早期，MRI彌散象（DWI）檢查為最佳選擇。最新國際指南推薦使用DWI檢測TIA，包括后循環(huán)TIA，這有助于鑒別缺血性卒中與TIA，明確損傷部位，DWI像還可獨(dú)立預(yù)測TIA發(fā)作后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

5 后循環(huán)缺血性卒中的治療進(jìn)展

5.1 靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性卒中的溶栓治療技術(shù)相對成熟，2008年公布的歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS）-3將重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療的時(shí)間窗從3 h延長到4.5 h，并且作為Ⅰ級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦，使更多的患者受益。與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，后循環(huán)溶栓的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)相對缺乏，美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究院（NINDS）研究中后循環(huán)溶栓僅占5%，ECASS-3也缺乏后循環(huán)相應(yīng)的資料。與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血（ISH）的風(fēng)險(xiǎn)意見不一，有認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)低于前循環(huán)。即便發(fā)生ISH，相比對照組遠(yuǎn)期病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后循環(huán)缺血性卒中的專業(yè)評估、靜脈溶栓的實(shí)施，往往比前循環(huán)來得慢，可能這是由于后循環(huán)缺血性卒中常常被誤診或遲診導(dǎo)致的。一項(xiàng)納入237例卒中患者的觀察性研究顯示，這些患者從發(fā)病至溶栓開始的平均間隔時(shí)間是：后循環(huán)（156.2±23.2）min，前循環(huán)（141.1±30.7）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.01）。

已有研究認(rèn)為，后循環(huán)缺血性卒中時(shí)間窗延長至8～12 h仍然可以獲得臨床效益。有學(xué)者推測，后循環(huán)梗死半暗帶腦組織比前循環(huán)梗死半暗帶腦組織的抗缺血能力強(qiáng)，所以治療時(shí)間窗相對要寬。這可能是因?yàn)楹笱h(huán)中腦干的白質(zhì)成分比例高，抗缺血能力比其他腦組織強(qiáng)，因此后循環(huán)梗死后組織壞死過程比前循環(huán)緩慢。

5.2 急性血管內(nèi)治療急性血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓、血管內(nèi)取栓、血管內(nèi)支架術(shù)，但其應(yīng)用的目標(biāo)人群、治療時(shí)間窗、治療流程、遠(yuǎn)期獲益仍有待于循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。2014年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)指出：急性血管內(nèi)治療在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)只能作為靜脈溶栓禁忌或無效的大動(dòng)脈閉塞的一種補(bǔ)救性治療手段。動(dòng)脈溶栓治療用于后循環(huán)腦梗死并獲益早有報(bào)道。2010中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦：發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。Lindsberg等發(fā)現(xiàn)，420例基底動(dòng)脈閉塞患者在動(dòng)脈或靜脈溶栓后，其動(dòng)脈溶栓（IAT）再通率為65%（225/344），靜脈溶栓（IVT）再通率為53%（40/76），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.05）；但生存率IVT 50%（38/76），IAT45%（154/344），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.48），遠(yuǎn)期結(jié)果良好率IAT24%，IVT22%，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.82)，無證據(jù)表明動(dòng)脈內(nèi)治療具有更好的療效。基底動(dòng)脈國際研究協(xié)會(huì)的研究納入了347例神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害（昏迷、閉鎖綜合征或四肢癱瘓）的患者，觀察了接受靜脈內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)治療后的預(yù)后情況（1.06，95%0.91～1.22）。在一項(xiàng)納入592例基底動(dòng)脈閉塞患者的國際病例研究中，動(dòng)脈內(nèi)治療與靜脈內(nèi)治療的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013年美國卒中和心臟病協(xié)會(huì)（AHA/ASA）把動(dòng)脈溶栓僅推薦用于6 h內(nèi)MCA閉塞不適合靜脈溶栓者，而沒有推薦用于后循環(huán)梗死包括基底動(dòng)脈閉塞。

近年來由于一些新的血管內(nèi)治療器械（支架取栓裝置和血栓抽吸裝置）的相繼應(yīng)用，顯著提高了閉塞血管的開通率，已有4種裝置被FDA批準(zhǔn)用于臨床，并證實(shí)新型的支架型優(yōu)于傳統(tǒng)的螺旋型裝置。在國外有推崇“drip，shipandretrieve”的聯(lián)合治療方案，依據(jù)該方案，在社區(qū)醫(yī)院行溶栓治療后將患者轉(zhuǎn)入卒中治療中心，按照需要對患者施行血管內(nèi)機(jī)械再通術(shù)治療，ISH發(fā)生率在既往治療組（基礎(chǔ)動(dòng)脈內(nèi)溶栓）和接受新方案治療組中分別為12%和8%。兩組患者的血管再通率相似：既往治療組為92%，而新方案治療組為85%；38%的患者僅行靜脈內(nèi)溶栓治療后就達(dá)到了血管再通；然而新方案治療組患者的功能轉(zhuǎn)歸較好，MRS評分達(dá)到≤2分(分別為38%和12%，=0.03）和≤3分（分別為50%和23%，=0.04）的患者比例也較高。2014年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專家共識(shí)推薦：對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24 h)僅推薦在有條件單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。急癥血管成形術(shù)或顱外椎動(dòng)脈支架成形術(shù)的應(yīng)用仍有爭議，2013年AHA/ASA推薦可用于特定情況：如顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈粥樣硬化或夾層引起的急性缺血性卒中，但需要臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證6 展望

在中國，腦卒中病死率已超過冠心病，卒中的急性期治療，二級(jí)預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測仍將是最為關(guān)注的問題。對于后循環(huán)缺血尤其是急性基底動(dòng)脈閉塞的治療時(shí)間窗問題和不同的治療策略應(yīng)進(jìn)一步采用隨機(jī)試驗(yàn)反復(fù)研究以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床。目前有對基底動(dòng)脈閉塞患者實(shí)施靜脈內(nèi)溶栓后行動(dòng)脈內(nèi)溶栓的療效和安全性的研究，有對高危顱內(nèi)外椎動(dòng)脈狹窄患者中比較積極藥物治療與積極藥物治療+椎動(dòng)脈支架成形術(shù)治療的多中心、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。另外對伴椎-基底動(dòng)脈狹窄的后循環(huán)大動(dòng)脈疾病的管理治療，尤其是同時(shí)伴TIA和輕微卒中的患者，成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.002

R743.3

C

1671-0800(2014)12-1467-04

315010 寧波，寧波市第二醫(yī)院

陳慧敏，主任醫(yī)師，浙江省康復(fù)學(xué)會(huì)副會(huì)長、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主任委員、寧波市醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長和神經(jīng)病學(xué)分會(huì)主任委員。Email：chenzhang1022@163.com