近年高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)戰(zhàn)傷救治新進(jìn)展

王曉華，湯俊君，敖強(qiáng)國(guó)，馬 強(qiáng)，程慶礫

隨著人類(lèi)及社會(huì)的進(jìn)步，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)逐漸趨向于高技術(shù)的局部戰(zhàn)爭(zhēng)，由于武器高強(qiáng)度殺傷力和長(zhǎng)時(shí)間作用力，導(dǎo)致新傷類(lèi)、新傷型增多，傷亡機(jī)制更為復(fù)雜，救治更為困難。因此，近年來(lái)的戰(zhàn)爭(zhēng)中，衛(wèi)勤保障及戰(zhàn)傷救治也成為各國(guó)部隊(duì)關(guān)注的重點(diǎn)，并根據(jù)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的特點(diǎn)不斷發(fā)展與進(jìn)步?，F(xiàn)就近10年戰(zhàn)爭(zhēng)中戰(zhàn)傷救治的新進(jìn)展作一綜述。

1 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)衛(wèi)勤保障的變化

縱觀近10年幾次現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)，均為以空襲與反空襲作戰(zhàn)為主導(dǎo)的高技術(shù)局部戰(zhàn)爭(zhēng)。隨著空襲目標(biāo)的變更，戰(zhàn)場(chǎng)前后方的概念已難以區(qū)分。戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的改變，使得戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障模式亦發(fā)生變化。

1.1衛(wèi)勤保障高度信息化 近年來(lái)以美國(guó)為主的幾場(chǎng)高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)，充分體現(xiàn)了其高度現(xiàn)代化的衛(wèi)勤保障體系。其主要表現(xiàn)為：(1)通訊便捷。美軍在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上啟用了AN/PRC-138B(v)和AN/VRC-102 B(v)通訊系統(tǒng)，可以讀取傷員無(wú)線(xiàn)電子信息攜帶卡(WEIC)上的醫(yī)療信息，將其迅速傳輸?shù)礁浇鼞?zhàn)區(qū)醫(yī)院[1]。(2)定位準(zhǔn)確。為了保證醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)、準(zhǔn)確地到達(dá)目的地并快速救治傷員，美軍將全球定位系統(tǒng)應(yīng)用于戰(zhàn)爭(zhēng)[2]。(3)個(gè)體化監(jiān)測(cè)。美軍使用單兵醫(yī)療信息卡和士兵生理監(jiān)視系統(tǒng)，可以在救護(hù)人員到達(dá)前，將傷員傷情直接傳給救護(hù)中心[3]。(4)醫(yī)療后送及時(shí)高效。美軍應(yīng)用高新技術(shù)研制新型的野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備，如創(chuàng)傷救治便攜器、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等，使傷病員在后送時(shí)仍可得到及時(shí)、高效的救治[4]。(5)保障系統(tǒng)信息化。美軍將信息化衛(wèi)勤保障系統(tǒng)、傷員救護(hù)醫(yī)療信息系統(tǒng)(MC4)和戰(zhàn)區(qū)綜合醫(yī)療信息系統(tǒng)(TMIP-J)應(yīng)用于伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)了各級(jí)救治階梯之間的互聯(lián)互通和戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤一體化[5]。

1.2高效的醫(yī)療救治及后送體系 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的衛(wèi)勤保障模式逐漸由既往前接后送、分級(jí)救治向高時(shí)效的現(xiàn)場(chǎng)搶救、快速后送改變。美軍戰(zhàn)區(qū)存在五級(jí)衛(wèi)勤支援。一級(jí)支援：緊急救生措施，穩(wěn)定傷情，為后送創(chuàng)造條件。二級(jí)支援：周密檢查傷員，根據(jù)傷情確定后續(xù)治療。三級(jí)支援：有固定的醫(yī)療設(shè)施，提供救生、簡(jiǎn)單外科手術(shù)和住院等服務(wù)。四級(jí)支援：美軍的固定醫(yī)院和總醫(yī)院，向傷員提供普通和特殊治療、外科手術(shù)和康復(fù)護(hù)理。五級(jí)支援：美國(guó)本土醫(yī)院救治。為了減少救治環(huán)節(jié)，提高救治效率，伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)美軍減少了救治層級(jí)，采用“重兩頭，伸中間”的醫(yī)療救治后送體系，即傷員經(jīng)急救后空運(yùn)至戰(zhàn)區(qū)空軍基地，然后通過(guò)“空中走廊”后直接送至戰(zhàn)區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)或美國(guó)本土行終極治療，大大提高了傷員救治質(zhì)量和數(shù)量，降低了傷員的傷死率、傷殘率。

1.3先進(jìn)的衛(wèi)勤力量配備 美軍在近10年來(lái)的現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，重點(diǎn)加強(qiáng)了衛(wèi)勤力量配備[6]。主要包括：(1)先進(jìn)的單兵防護(hù)裝備，包括輕便、舒適、防護(hù)性能好的頭盔以及防彈背心、防護(hù)眼罩、改進(jìn)的軍靴等。(2)良好的急救器材，如單兵急救盒、新型止血繃帶、單兵神經(jīng)毒劑解毒盒。(3)遠(yuǎn)征醫(yī)療隊(duì)，配備可救治10名傷員的藥品及簡(jiǎn)易器械，可施行簡(jiǎn)易外科手術(shù)。(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保障平臺(tái)。美軍的方艙式機(jī)動(dòng)醫(yī)院、戰(zhàn)地醫(yī)院，“仁慈”號(hào)和“舒適”號(hào)醫(yī)院船等，均在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中使用。

2 戰(zhàn)傷救治理念的變化

2.1“零傷亡”理念[7](zero casualty) “以人為本”的思想在近年來(lái)的現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中越來(lái)越被重視，戰(zhàn)傷救治的理念也逐漸趨向于最大限度地減少傷亡。美軍在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中提出了“零傷亡”理念，即集中絕對(duì)優(yōu)勢(shì)兵力，打一場(chǎng)己方傷亡近乎于零的戰(zhàn)爭(zhēng)。為實(shí)現(xiàn)“零傷亡”的衛(wèi)勤保障目的,美軍使用陸、海、空的全方位保障網(wǎng)絡(luò)，包括空運(yùn)后送傷員、部署醫(yī)院船、啟用蘭斯圖爾醫(yī)療中心以及美國(guó)本土基地設(shè)立全球傷員康復(fù)中心等。

2.2持續(xù)作戰(zhàn)理念[8](persistence in combat,PIC) 持續(xù)作戰(zhàn)理念指通過(guò)研究提高傷員自救、互救以及營(yíng)連軍醫(yī)的救治技術(shù)，使輕、中度傷員迅速恢復(fù)持續(xù)作戰(zhàn)的能力，或快速治愈、盡快恢復(fù)戰(zhàn)斗力。其核心內(nèi)容是傷員自救和互救，刺激機(jī)體自愈過(guò)程、恢復(fù)組織的正常結(jié)構(gòu)與功能，目的是傷后96 h通過(guò)自救和互救使輕中度傷員的作戰(zhàn)能力迅速恢復(fù)。輕中度傷情主要包括：急性失能性組織損傷、急性出血和急性不可控制疼痛。美軍于2002年提出這一理念，并在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中貫徹實(shí)施。

2.3損傷控制理論[9](damage-control principles) 損傷控制理論是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)實(shí)用的外科原則，其強(qiáng)調(diào)對(duì)于存在“低體溫、凝血障礙、酸中毒”危險(xiǎn)三聯(lián)征狀況的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在創(chuàng)傷早期控制損傷，避免不恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇及手術(shù)從而加重對(duì)患者的打擊，為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治帶來(lái)希望。其主要可分為3個(gè)階段：(1)初始簡(jiǎn)化手術(shù)，包括止血、阻止空腔臟器溢漏以及平穩(wěn)的轉(zhuǎn)送；(2)復(fù)蘇，主要對(duì)危險(xiǎn)三聯(lián)征的積極糾正；(3)確定性修復(fù)重建手術(shù)。

3 各類(lèi)戰(zhàn)傷救治進(jìn)展

3.1四肢戰(zhàn)傷的救治 近年來(lái)的現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中四肢傷仍是最主要的傷類(lèi)[10]，對(duì)于四肢戰(zhàn)傷的初期救治，需重點(diǎn)關(guān)注3個(gè)特殊領(lǐng)域[11]，即初期清創(chuàng)、早期穩(wěn)定及后送時(shí)的傷口管理。初期清創(chuàng)指徹底清除壞死、失活和污染的組織；早期穩(wěn)定以外固定為主，決定性的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定僅限于延遲手術(shù)有顯著風(fēng)險(xiǎn)的骨折；后送時(shí)的傷口管理指盡量避免早期縫合，并在后送時(shí)注意預(yù)防筋膜間隙綜合征。

近年來(lái)?yè)p傷控制骨科在戰(zhàn)傷救治中得到了廣泛應(yīng)用。對(duì)于四肢戰(zhàn)傷開(kāi)放骨折的初期救治，要遵循快速、簡(jiǎn)便、損傷小、有效可靠的原則，外固定架的使用被認(rèn)為是最佳選擇[12]。Camuso[13]認(rèn)為外固定架具有防止受損組織損傷加重，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少骨折出血，減少疼痛以及方便后送的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于足踝部的戰(zhàn)傷，Bluman等[14]認(rèn)為包括沖擊傷、高速?gòu)椀纻趦?nèi)的嚴(yán)重復(fù)合傷，需應(yīng)用損傷控制骨科進(jìn)行早期特殊化治療。對(duì)于骨盆的貫通性戰(zhàn)傷，包括軟組織傷、骨盆骨折、泌尿生殖系統(tǒng)損傷、直腸損傷、血管損傷及腹內(nèi)臟器損傷的多發(fā)傷，首先需應(yīng)用損傷控制技術(shù)進(jìn)行救治，后期再行階段性、多學(xué)科性的修復(fù)重建[15]。

四肢戰(zhàn)傷往往伴有血管損傷，早期診斷和快速的恢復(fù)傷肢灌注是初期救治的關(guān)鍵。CT血管造影術(shù)(CTA)對(duì)于診斷血管損傷有較高價(jià)值，其在2006年黎巴嫩戰(zhàn)爭(zhēng)中的廣泛應(yīng)用，使血管損傷患者保肢率顯著提高，并降低了死亡率[16]。臨時(shí)血管分流技術(shù)(temporary vascular shunts)是一種恢復(fù)肢體灌注簡(jiǎn)單有效的方法，已廣泛應(yīng)用于美軍對(duì)伊作戰(zhàn)中[17]。Taller等[18]的研究顯示，所有使用血管臨時(shí)分流技術(shù)的戰(zhàn)傷患者，30 d內(nèi)肢體存活率達(dá)到100%。而在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，血管假體移植被應(yīng)用于救治嚴(yán)重四肢多發(fā)傷且自體血管有限的傷員，有利于肢體保護(hù)，并為后期的血運(yùn)重建創(chuàng)造了條件[19]。同時(shí)，F(xiàn)ox等[20]的研究認(rèn)為，戰(zhàn)時(shí)的血管傷救治中，可使用重組Ⅶa因子輔助治療，對(duì)控制出血和逆轉(zhuǎn)凝血障礙有效。

3.2止血技術(shù) 近年來(lái)出現(xiàn)了較多新的止血技術(shù)和工具。戰(zhàn)場(chǎng)止血帶對(duì)于控制四肢戰(zhàn)傷引起的出血非常有效。Navein等[21]提出了動(dòng)脈止血帶的分級(jí)使用策略，可概括為：(1)短期應(yīng)用：用于損傷部位快速止血，可自己應(yīng)用，脫離危險(xiǎn)時(shí)及時(shí)檢查。(2)止血試驗(yàn)：即除壓迫包扎和加壓之外，應(yīng)用2 h后再行檢查評(píng)價(jià)。(3)持續(xù)使用：在2 h解除出血部位的止血帶后，如出血可繼續(xù)再用。此外，止血敷料也被廣泛地應(yīng)用于近年來(lái)的戰(zhàn)傷救治[22]，如Quikclot止血粉和HemCon殼聚糖繃帶在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中被廣泛使用，Biohemostat止血敷料能在180 s內(nèi)吸收超過(guò)它自身重量1000倍的分泌物，從而快速膨脹壓迫出血部位，也被應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)止血。

3.3抗休克與復(fù)蘇 近年來(lái)抗休克和復(fù)蘇的方法有新的發(fā)展，提出了限制性低壓復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇等觀點(diǎn)。目前對(duì)戰(zhàn)傷失血和休克推薦的復(fù)蘇原則是[23]：對(duì)出血已被控制的傷員，建立靜脈通道，若傷情穩(wěn)定，可不予輸液密切觀察，并提倡口服補(bǔ)液；對(duì)有休克表現(xiàn)的傷員，可用乳酸林格液或6 %的羥乙基淀粉維持平均動(dòng)脈壓在70 mmHg 左右；對(duì)未控制出血性休克的傷員，給予小劑量(限制性)補(bǔ)液，首次液體為7.5 % NaCl 和6 %右旋糖酐250 ml緩慢輸注，如傷員無(wú)反應(yīng)再給250 ml(總量<500 ml)，其后根據(jù)情況適當(dāng)輸注等滲溶液。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)是橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及和意識(shí)恢復(fù)。此外Hachimi等[24]提出低溫復(fù)蘇，以期使“黃金時(shí)間”延長(zhǎng)，為大出血傷員贏得更多的時(shí)間進(jìn)行最后確定性的止血和復(fù)蘇治療。

總之，由于軍事科學(xué)的進(jìn)步以及大殺傷力武器的應(yīng)用，未來(lái)的戰(zhàn)爭(zhēng)將變得更加殘酷和激烈，戰(zhàn)傷救治將面臨更大的挑戰(zhàn)。只有在衛(wèi)勤保障、戰(zhàn)傷救治理念和救治技術(shù)等方面保持不斷的進(jìn)步和完善，才能在未來(lái)信息化高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)中保存更多有生力量。

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