駐黎維和二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)傷急救工作實(shí)踐與思考

王 華

2007年1月，我國(guó)向聯(lián)合國(guó)駐黎巴嫩維和任務(wù)區(qū)增派60人的醫(yī)療分隊(duì)(二級(jí)醫(yī)院)，擔(dān)負(fù)任務(wù)區(qū)內(nèi)衛(wèi)生防疫、醫(yī)療救治、傷病員后送和開(kāi)展人道主義醫(yī)療救治等任務(wù)。7年來(lái)，我軍已有10批醫(yī)療分隊(duì)赴黎執(zhí)行維和任務(wù)，筆者有幸作為第11批醫(yī)療分隊(duì)中的一員，于2014年1月執(zhí)行維和醫(yī)療保障任務(wù)。在短短近3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，我二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)救治車禍傷、訓(xùn)練傷、戰(zhàn)傷20余人，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷3名。經(jīng)過(guò)統(tǒng)一部署、積極救治，這3名傷員均恢復(fù)良好。筆者結(jié)合這3例嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的救治體會(huì)，對(duì)救治中存在的難點(diǎn)和解決對(duì)策總結(jié)分析如下。

1 病例資料

3例患者均為西班牙駐黎維和軍人，男性，年齡25～32歲，2例為車禍傷，造成顱腦、胸腹腔、軀干、四肢等多處創(chuàng)傷，其中1例診斷為“顱腦外傷、右側(cè)5～8肋骨骨折、胸腔積液、血?dú)庑亍⑹а孕菘?、全身多處軟組織傷”，稱為傷員甲；另1例診斷為“顱腦外傷、閉合性腹部損傷、腹腔出血、失血性休克、右下肢脛腓骨骨折”，稱為傷員乙；兩例傷員送至我院后行常規(guī)檢查均提示有休克表現(xiàn)，收縮壓<90 mmHg，血紅蛋白<80 g/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾居写x性酸中毒、凝血機(jī)制異常。第3例為訓(xùn)練傷，練習(xí)單杠時(shí)不慎摔下，后腦著地，受傷后神志尚清楚，無(wú)嘔吐等，遂于西班牙一級(jí)醫(yī)院觀察。5 h后患者突然出現(xiàn)神志不清、煩躁、失語(yǔ)，立即轉(zhuǎn)送我二級(jí)醫(yī)院。查體左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，行頭顱CT檢查，提示左側(cè)額顳顱內(nèi)血腫、左額顳頂硬膜下大量血腫，海馬旁疝，稱為傷員丙。

2 急救措施

傷員甲給予輸血輸液(膠體為主)積極抗休克，同時(shí)行胸腔穿刺閉式引流，顱腦外傷清創(chuàng)縫合，甘露醇降低顱內(nèi)壓，氣管插管輔助呼吸，入住ICU繼續(xù)復(fù)蘇，病床鋪電熱毯防止低體溫導(dǎo)致心律失常。觀察12 h，患者生命體征趨于平穩(wěn)，收縮壓100 mmHg左右，查動(dòng)脈血?dú)夥治龃x性酸中毒已糾正，但胸腔仍有活動(dòng)性出血，遂后送至三級(jí)醫(yī)院行開(kāi)胸探查止血，術(shù)后恢復(fù)順利。傷員乙確定有腹腔出血后，立即實(shí)施剖腹探查，見(jiàn)腹腔積血約3000 ml，吸凈，脾臟下極撕裂出血，夾閉脾門；再探查肝臟，見(jiàn)右肝7、8段膈頂部裂傷，出血伴有膽瘺。立即用無(wú)菌紗布填塞，迅速切除脾臟。因肝臟破口位置高，處理起來(lái)時(shí)間長(zhǎng)，加之患者全身情況較差，遂決定行損傷控制性手術(shù)：阻斷第一肝門，在肝臟破口處填塞數(shù)顆明膠海綿和無(wú)菌繃帶卷，繃帶尾端沿切口引出并固定；探查其他臟器無(wú)出血，于脾窩、右側(cè)膈下、溫氏孔、盆腔分別置引流管1根，術(shù)畢。術(shù)后繼續(xù)于ICU病房復(fù)蘇，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、低血壓、酸中毒等，并對(duì)體表其他部位損傷進(jìn)行處置。觀察24 h后，患者意識(shí)恢復(fù)，腹腔未見(jiàn)繼續(xù)出血，血壓正常，凝血機(jī)制較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，代謝性酸中毒好轉(zhuǎn)，遂后送至三級(jí)醫(yī)院。48 h后患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，行二次確定性手術(shù)，切除部分右肝，結(jié)扎斷端膽管。3 w后患者腹部情況痊愈，行右側(cè)脛腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)患者在進(jìn)一步康復(fù)治療。傷員丙在出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大及呼吸困難后，立即行氣管插管輔助呼吸，建立多個(gè)靜脈通道，給予甘露醇250 ml靜滴以及呋塞米40 mg靜推，用骨錐徒手錐顱，吸引器放入血腫腔，吸出不凝血50 ml。立即空運(yùn)后送至三級(jí)醫(yī)院行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)?，F(xiàn)患者術(shù)后5 d，無(wú)意識(shí)，但生命體征平穩(wěn)，有自主呼吸，顱內(nèi)壓不高，無(wú)全身反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，暫無(wú)生命危險(xiǎn)。

3 討論

維和二級(jí)醫(yī)院在聯(lián)黎維和任務(wù)區(qū)起著舉足輕重的作用，任務(wù)艱巨、工作復(fù)雜、流程繁瑣，加之任務(wù)區(qū)維和軍人來(lái)自10余個(gè)國(guó)家，語(yǔ)言溝通障礙、醫(yī)療硬件設(shè)備簡(jiǎn)陋、道路交通不熟、治安環(huán)境惡劣、毒蛇毒蟲頻出、雷區(qū)密集等不利因素，給醫(yī)療工作帶來(lái)諸多困難，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救工作困難更多。

3.1急救工作開(kāi)展的難點(diǎn)

3.1.1前接及現(xiàn)場(chǎng)急救 前接傷員的主要困難在于駕駛員路線不熟和醫(yī)患雙方語(yǔ)言不通。中國(guó)駐黎維和二級(jí)醫(yī)院任務(wù)區(qū)位于黎巴嫩東南部，以丘陵地帶為主，道路崎嶇狹窄，無(wú)高速公路，無(wú)路標(biāo)指示牌，尤其是夜間出診更為困難。到達(dá)出事地點(diǎn)后，若對(duì)方英語(yǔ)表達(dá)不清，在問(wèn)診、處置等方面會(huì)掩蓋病情或漏診。創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救主要包括現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇、現(xiàn)場(chǎng)處置創(chuàng)傷兩方面內(nèi)容，大部分非急診科醫(yī)生對(duì)心肺復(fù)蘇的要點(diǎn)并不是很熟悉，尤其是氣管插管、環(huán)甲膜切開(kāi)等。還有就是傷病員的分類，它是建立在臨床評(píng)估基礎(chǔ)上的對(duì)傷病員的歸類，是做好傷病員收容、治療和后送工作的前提。但各國(guó)檢傷分類的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，有些根據(jù)治療和后送的緊迫程度，同時(shí)還參考已對(duì)傷員做出的診斷；有些根據(jù)傷勢(shì)的嚴(yán)重性；有些則直接根據(jù)初步臨床診斷，因此，要求接診醫(yī)生熟悉不同的分類分級(jí)方法和標(biāo)識(shí)。

3.1.2院內(nèi)收治與急救 (1)聯(lián)黎維和部隊(duì)僅東區(qū)司令部就有來(lái)自世界10多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的人員，民族、種族不同，宗教信仰各異，身體素質(zhì)差別較大[1]。聯(lián)合國(guó)對(duì)尊重人權(quán)、保護(hù)個(gè)人隱私非常重視，如艾滋病病毒攜帶者可以參加維和，而且醫(yī)院無(wú)權(quán)擅自檢查；且超范圍收治，得不到聯(lián)合國(guó)補(bǔ)償，如果導(dǎo)致不良后果，還要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任[2]。這樣就限制了傷者的檢診措施，增加了醫(yī)患交叉感染的幾率。(2)聯(lián)合國(guó)要求二級(jí)醫(yī)院能實(shí)施保全肢體和挽救生命的手術(shù)，要求具備每天實(shí)施3～4臺(tái)大手術(shù)的能力。但我院硬件設(shè)備簡(jiǎn)陋，如放射科只有1臺(tái)X光機(jī)，超聲科只有1臺(tái)手提式彩超機(jī)，僅能檢查胸腹腔臟器；檢驗(yàn)科僅能行常規(guī)、生化、凝血等項(xiàng)目；手術(shù)室器械殘缺，高端藥品不足，限制了急診手術(shù)的開(kāi)展。(3)維和二級(jí)醫(yī)院技術(shù)力量薄弱。戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷傷員多為復(fù)合傷，傷情復(fù)雜且危重，往往多?？平徊?，病情變化迅速，要求醫(yī)務(wù)人員具有豐富的急救經(jīng)驗(yàn)和全方位的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在最短時(shí)間內(nèi)做出較正確的診斷和合理的治療措施。而維和醫(yī)療隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員大多來(lái)自我區(qū)各大醫(yī)院，專業(yè)性強(qiáng)，甚至分亞專業(yè)，基本是一人身兼數(shù)職，如耳鼻喉科醫(yī)生兼眼科，普外科醫(yī)生兼胸外、泌外、燒傷，內(nèi)科醫(yī)生更是兼全科醫(yī)生職責(zé)，無(wú)法做到專病專治。

3.1.3傷員后送處理 (1)根據(jù)《諒解備忘錄》的規(guī)定，觀察時(shí)間超過(guò)7 d的患者需后送上級(jí)醫(yī)院。后送分為陸路和空運(yùn)兩種形式，陸路后送的難點(diǎn)除地理環(huán)境交通不便外，還有通訊手段有限、語(yǔ)言交流困難，導(dǎo)致信息傳達(dá)不暢。空運(yùn)受氣候環(huán)境因素制約，患者的復(fù)雜病情，如血?dú)庑?、休克、顱腦損傷等使得空中救治、護(hù)理非常困難。(2)后送途中護(hù)送人員的安全問(wèn)題。黎巴嫩境內(nèi)有多種不同派別的武裝力量，恐怖襲擊以及戰(zhàn)亂交火較多，對(duì)維和人員造成威脅。(3)后送標(biāo)準(zhǔn)難于掌握，病情過(guò)重者如果在后送途中發(fā)生死亡則會(huì)造成更大麻煩；病情較輕者后送則會(huì)受到上級(jí)醫(yī)院和指揮部門的指責(zé)；還有如傷者病情變化難以預(yù)計(jì)、后送時(shí)間難以估算、途中搶救治療難度較大、組織協(xié)調(diào)難于掌控等。

3.2幾點(diǎn)建議

3.2.1完善信息化通訊網(wǎng)絡(luò) 聯(lián)合國(guó)維和行動(dòng)采用信息化的指揮模式，一是Lotus辦公系統(tǒng)，二是專用衛(wèi)星通訊，三是傷員搜救系統(tǒng)。建議在每輛救護(hù)車上安裝GPS定位裝置，前接人員中帶一名當(dāng)?shù)毓蛦T，熟悉交通和熟練交流；救護(hù)車出診時(shí)帶聯(lián)合國(guó)配發(fā)的能在當(dāng)?shù)厥褂玫囊苿?dòng)手機(jī)，能隨時(shí)與醫(yī)院內(nèi)部聯(lián)絡(luò)。搜救系統(tǒng)由個(gè)人終端通過(guò)通信組件與搜救中心的服務(wù)器聯(lián)接，衛(wèi)勤指揮中心的大型服務(wù)器可以隨時(shí)接收并處理由個(gè)人終端傳輸來(lái)的生命體征、定位等信息[3]。

3.2.2強(qiáng)化衛(wèi)勤演練，提高綜合素質(zhì) “練時(shí)多流汗，戰(zhàn)時(shí)少流血”，平時(shí)的急救工作與戰(zhàn)時(shí)差別較大，建議有計(jì)劃地對(duì)聯(lián)合國(guó)醫(yī)療保障知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，除各種專業(yè)急救知識(shí)技能外，還應(yīng)包括各種國(guó)際救援組織、世界衛(wèi)生組織的救治原則，通過(guò)衛(wèi)勤演練提高隊(duì)員的綜合素質(zhì)，尤其是對(duì)心肺復(fù)蘇、氣道通氣、重型顱腦損傷、大面積燒傷、張力性血?dú)庑氐瘸Ｒ?jiàn)急危重情況加強(qiáng)演練。對(duì)各種搶救預(yù)案、大批量傷員救治制定相應(yīng)的處置流程，包括整理病歷資料、準(zhǔn)備物資器材、申請(qǐng)運(yùn)輸工具、與患者的溝通簽字、聯(lián)絡(luò)上級(jí)醫(yī)院、后送途中可能出現(xiàn)的病情變化、途中搶救等。

3.2.3充分應(yīng)用損傷控制理念實(shí)施救治 損傷控制性治療是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性治療的一種策略，可以理解為兩種含義：既控制原發(fā)創(chuàng)傷造成的嚴(yán)重后果如出血和感染，又控制復(fù)雜手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存生命，為后續(xù)的確定性治療贏得時(shí)間。雖然二級(jí)醫(yī)院面臨基礎(chǔ)設(shè)施落后，人力物力資源匱乏，保障制度限制實(shí)施大手術(shù)等問(wèn)題，但基本的損傷控制性手術(shù)還是可以開(kāi)展，如剖腹探查止血、胃腸道破裂修補(bǔ)、胸腔閉式引流灌洗、顱腦鉆孔減壓、液體復(fù)蘇等。

3.2.4調(diào)動(dòng)隊(duì)員學(xué)習(xí)積極性，勇于探索謀打贏 無(wú)論是危險(xiǎn)的維和任務(wù)區(qū)，還是未來(lái)高技術(shù)戰(zhàn)場(chǎng)，武器裝備殺傷力大、傷員多、傷情復(fù)雜；戰(zhàn)斗激烈，戰(zhàn)場(chǎng)救治難度增大。不能像平時(shí)那樣依賴儀器設(shè)備診斷，而是更多地憑借經(jīng)驗(yàn)臨機(jī)處理；為此，鼓勵(lì)醫(yī)療隊(duì)員與時(shí)俱進(jìn)，緊貼實(shí)戰(zhàn)需求，創(chuàng)新戰(zhàn)時(shí)救治辦法，改革戰(zhàn)場(chǎng)救治規(guī)程，改進(jìn)治療技術(shù)手段；完善戰(zhàn)場(chǎng)急救、戰(zhàn)地手術(shù)、醫(yī)療后送等機(jī)制；模擬戰(zhàn)場(chǎng)救治、遭敵打擊、保障受阻等實(shí)戰(zhàn)背景，組織醫(yī)護(hù)人員練技術(shù)、練作風(fēng)、練戰(zhàn)術(shù)、練協(xié)同，確保隨時(shí)“拉得出、上得去、救得下、治得好”。

維和二級(jí)醫(yī)院任務(wù)的復(fù)雜性，對(duì)戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。建立與聯(lián)合國(guó)醫(yī)療保障分隊(duì)相匹配的救治衛(wèi)勤保障模式，做好戰(zhàn)時(shí)多發(fā)創(chuàng)傷的準(zhǔn)備，是我軍醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的重要職責(zé)。雖然我們目前存在諸多困難，但只要認(rèn)真總結(jié)，勇于探索，這些問(wèn)題一定能迎刃而解，使我軍衛(wèi)勤保障能力進(jìn)一步提高。

【參考文獻(xiàn)】

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