腎移植患者術(shù)后出現(xiàn)精神異常的護(hù)理體會(huì)

唐冬梅，郭 瑜，付 饒，任春蓉，陳 萍

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腎移植手術(shù)逐漸成為慢性腎功能不全(尿毒癥期)的主要外科治療手段。由于手術(shù)及術(shù)后藥物治療的特殊性，術(shù)后精神異常的并發(fā)癥已成為腎移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。精神狀態(tài)異常是臨床多種因素共同作用所導(dǎo)致，包括生理、心理及社會(huì)等多方面的因素。我科于2008年8月～2012年10月成功進(jìn)行了157例腎移植手術(shù)，術(shù)后患者中出現(xiàn)早期精神狀態(tài)異常39例。為減少腎移植患者術(shù)后精神狀態(tài)異常并發(fā)癥的發(fā)生，我科在配合藥物治療的同時(shí)，分析相關(guān)因素，總結(jié)并提出有效的護(hù)理方案，取得較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

本組共39例，其中男21例，女18例；年齡19～54歲，平均36歲，既往無(wú)精神異常病史；均為同種異體腎移植，親屬供腎12例，尸體供腎27例；全麻下手術(shù)患者29例，硬膜外麻醉下手術(shù)患者10例；術(shù)前已做過(guò)透析的38例，未透析的1例。手術(shù)時(shí)間為4～6 h，術(shù)前口服驍悉2 g；術(shù)中使用甲潑尼龍500 mg，頭孢哌酮他唑巴坦鈉 2 g，人血白蛋白20～30 g靜滴，舒萊20 mg靜推；術(shù)后使用免疫抑制劑治療，即FK506、強(qiáng)的松、驍悉聯(lián)合應(yīng)用，甲潑尼龍500 mg/d，連續(xù)2～3 d。術(shù)后1～5 d開(kāi)始出現(xiàn)精神異常癥狀，主要表現(xiàn)為：抑郁型：特點(diǎn)是情緒低落、沉默寡言、多眠或失眠，共31例。躁狂型：特點(diǎn)為煩躁不安、興奮性增強(qiáng)、大聲吼叫、言語(yǔ)錯(cuò)亂、嚴(yán)重者拒絕配合治療，共8例。

2 精神異常的原因分析

2.1手術(shù)因素 手術(shù)及麻醉是造成患者應(yīng)激的最強(qiáng)烈的因素，手術(shù)過(guò)程中，因組織創(chuàng)傷、代謝異常、水電解質(zhì)及酸堿失衡產(chǎn)生大量的毒性物質(zhì)，作用于腦組織誘發(fā)精神障礙，出現(xiàn)術(shù)后精神狀態(tài)異常。此外，術(shù)前多次透析、補(bǔ)液導(dǎo)致血液稀釋，術(shù)中血壓波動(dòng)較大、過(guò)度通氣、失血過(guò)多影響腦血流及供氧，也是術(shù)后并發(fā)精神障礙誘因之一。有研究認(rèn)為，麻醉方式與術(shù)后精神障礙無(wú)明顯相關(guān)性。但本組病例中有29例為全麻下手術(shù)患者，占總數(shù)的74.4%，結(jié)合某些麻醉藥物副作用，如：氯胺酮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙重效應(yīng)等[1]，故推測(cè)全麻下手術(shù)患者發(fā)病率要遠(yuǎn)高于其他麻醉方式下手術(shù)患者。

2.2治療因素 術(shù)后疼痛、體位不適應(yīng)、休息差是導(dǎo)致術(shù)后精神狀態(tài)異常最常見(jiàn)的誘因。術(shù)后各種類型的水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，均可引起精神及神經(jīng)功能異常。(1)術(shù)前、術(shù)后抗利尿激素分泌過(guò)多：可導(dǎo)致水鈉潴留使腦細(xì)胞腫脹，繼而誘發(fā)神經(jīng)、精神功能障礙。(2)電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥可引起無(wú)力、反應(yīng)遲鈍，高鈉血癥則可引起興奮不安、肌張力增強(qiáng)、譫妄甚至昏迷；(3)酸堿失衡：酸堿失衡亦可引起精神異常癥狀，如頭暈躁動(dòng)、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷等。此外術(shù)后常規(guī)使用的抗感染藥物、抗病毒藥物、抗真菌藥物、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等，也可引起不同程度的精神癥狀。

2.3環(huán)境因素 據(jù)報(bào)道，術(shù)后精神狀態(tài)異常發(fā)生率，重癥監(jiān)護(hù)病房是普通病房的2～6倍。本組患者術(shù)后皆住于保護(hù)性隔離病房，陌生的環(huán)境會(huì)引發(fā)患者心理不適，尤其是個(gè)體敏感、嬌氣、依賴性強(qiáng)的患者。監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警音、醫(yī)護(hù)人員的檢查操作，使患者的生活節(jié)律紊亂；同室病患病情變化也可造成惡性刺激；過(guò)少的溝通、交流易使患者沉浸于自造的幻想空間，也易導(dǎo)致精神錯(cuò)亂，從而引發(fā)精神狀態(tài)異常[2]。

2.4心理因素 個(gè)性特征對(duì)患者的心理反應(yīng)有很大的影響。同樣的生活事件，在不同個(gè)性的人身上可以出現(xiàn)不同的心身反應(yīng)結(jié)果[3]。高齡患者機(jī)體適應(yīng)能力退化，應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，異常興奮傳導(dǎo)增多，容易發(fā)生精神狀態(tài)異常。術(shù)前患者對(duì)手術(shù)成功率的疑慮、高額的醫(yī)療費(fèi)用、疾病的折磨，使患者產(chǎn)生悲觀失望，認(rèn)為自己是家庭的負(fù)擔(dān)，潛意識(shí)里放棄治療或擔(dān)心被遺棄等不穩(wěn)定情緒，恐懼焦躁，持久的精神緊張，甚至有些患者會(huì)懷疑異體腎的質(zhì)量，害怕腎源對(duì)自己身體會(huì)產(chǎn)生不良影響，這些不良心理反應(yīng)率約為1/3[4]。術(shù)后恢復(fù)效果也直接影響患者的心理，本組3例術(shù)后3～4 d無(wú)尿，進(jìn)入移植腎“休眠期”，需短時(shí)間內(nèi)透析治療，導(dǎo)致患者焦慮失眠，也是誘發(fā)精神狀態(tài)異常的重要因素。

3 護(hù)理方法

3.1治療護(hù)理 本組病例因手術(shù)切口選擇的特殊性，術(shù)后需留置數(shù)根引流管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、靜脈留置針、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管等，常需患者保持特殊體位以便恢復(fù)，導(dǎo)致患者常常保持同一體位，床上活動(dòng)、翻身等不便。對(duì)此，護(hù)理時(shí)要隨時(shí)檢查患者的體位，引流管通暢與否和監(jiān)護(hù)連線是否脫落，協(xié)助患者翻身、按摩受壓部位。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地觀察患者的反應(yīng)，準(zhǔn)確地進(jìn)行疼痛評(píng)估。只要疼痛影響睡眠，就應(yīng)采取適當(dāng)?shù)奶幚?，如轉(zhuǎn)移患者注意力、進(jìn)行心理疏導(dǎo)、應(yīng)用止痛藥物等，以減輕疼痛對(duì)患者的刺激。嚴(yán)密觀察有無(wú)精神狀態(tài)異常的前驅(qū)癥狀，如緊張、焦慮、煩躁、失眠等，一旦有上述異常癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理，以防進(jìn)一步惡化，致嚴(yán)重精神障礙發(fā)生。對(duì)癥狀較重的患者，在藥物治療的同時(shí)，給予適當(dāng)心理暗示；有躁狂表現(xiàn)的患者轉(zhuǎn)入單人病房，由專人護(hù)理，給予一定的約束，同時(shí)針對(duì)患者的不同情緒反應(yīng)，給予安慰、勸導(dǎo)等不同的有針對(duì)性的解釋，使其減輕躁狂情緒，在防止意外發(fā)生的同時(shí)，減輕對(duì)其他患者的影響。

3.2改善病房環(huán)境 保持衣物及床單清潔舒適，病房溫濕度維持舒適狀態(tài)；加強(qiáng)床旁巡視，調(diào)低監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警音量以減少儀器噪音，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹，言語(yǔ)溫柔；治療前做好解釋工作，以得到患者更好的配合；夜間保持安靜，減少走動(dòng)，熄燈(必要時(shí)可給予“眼罩”)，以促進(jìn)患者入睡。病情平穩(wěn)時(shí)，可以適當(dāng)讓患者欣賞自己喜歡的書(shū)籍、音樂(lè)，通過(guò)多種途徑使患者心情處于放松狀態(tài)。同時(shí)病房?jī)?nèi)的注射器、刀、剪等銳器要妥善保管，以免發(fā)生意外。

3.3心理護(hù)理 術(shù)前即與患者及家屬交流，了解患者一般情況，如家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、以及對(duì)自身所患疾病的認(rèn)識(shí)、手術(shù)治療預(yù)期效果等，并初步評(píng)估患者心理狀態(tài)，有針對(duì)性地介紹圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。盡量列舉成功病例，增加患者信心，以使之保持良好的狀態(tài)配合手術(shù)。術(shù)后在患者清醒時(shí)安慰患者，告知良好的病情，積極排除其心中顧慮。根據(jù)患者的個(gè)性特征和具體情況，利用語(yǔ)言、動(dòng)作、藥物等暗示患者疾病正在順利恢復(fù)中，減少患者焦慮心理，消除其疑慮，進(jìn)行適當(dāng)保證，引發(fā)其對(duì)未來(lái)的希望，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。充分利用每一次接觸患者的機(jī)會(huì)給予鼓勵(lì)和安慰，對(duì)患者種種疑問(wèn)，耐心地解釋或解決；同時(shí)做好家屬工作，取得家屬的信任和支持。要求家屬在特護(hù)期間盡量多次出現(xiàn)在患者視野范圍內(nèi)，使患者隨時(shí)體驗(yàn)到家庭的溫暖，減輕孤獨(dú)和焦慮情緒，擺脫不必要的擔(dān)憂和恐懼，積極配合治療。良好的家庭支持能減輕精神應(yīng)激的程度，從而有效降低精神疾病的發(fā)生率[5]。

3 體會(huì)

本組39例患者經(jīng)過(guò)藥物控制和護(hù)理治療，1～3 w后癥狀消失，均痊愈出院，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。腎移植患者術(shù)后并發(fā)精神異常，對(duì)患者身心恢復(fù)有直接影響。護(hù)理工作需要在治療、生活社會(huì)環(huán)境、患者心理等多方面采取有效措施，降低該并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者盡快恢復(fù)正常，促進(jìn)軀體的康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

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[3] 姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:90-92.

[4] 李心天.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991:60-61.

[5] 沈雅芬，李水根.整體護(hù)理交接班手冊(cè)[M].杭州:杭州出版社，2000:22-26.