急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)臨床探討

趙華平 汪建華 江根喜

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟、拓展，應用腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的方式解決腹腔內(nèi)多臟器疾病的并存的難題已經(jīng)逐步可行、可靠［1］，且療效滿意。特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)的成熟，臨床因急性膽囊疾病合并慢性闌尾炎而施行“腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)”的方式已經(jīng)很熟練?？墒?，在基層醫(yī)院的實際臨床工作中，常常遇上因急性闌尾炎而合并慢性膽囊疾病，急需要急診手術(shù)治療，由此開展“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”技術(shù)，更具有臨床價值。我院自2006年6月～2013年3月共收治76例急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病的病例，均施行“急診腹腔鏡闌尾膽囊切除術(shù)”，取得良好的療效，總結(jié)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治76例，男31例，女45例;年齡23～77歲，平均(40.2±2.4)歲;其中急性單純性闌尾炎合并膽囊結(jié)石24例，膽囊息肉5例;急性化膿性闌尾炎合并膽囊結(jié)石36例，膽囊息肉6例;急性壞疽性闌尾炎合并膽囊結(jié)石3例，膽囊息肉1例;闌尾周圍膿腫合并膽囊結(jié)石1例;所有膽囊病例除2例合并急性膽囊炎，74例均為慢性膽囊炎。本組病例，伴肥胖型18例［2］，并糖尿病7例，60歲以上的8 例［3］。

1.2 方法

我院收治的76例病例采用三孔法腹腔鏡手術(shù)47例，四孔法腹腔鏡手術(shù)25例，五孔法手術(shù)4例。常規(guī)術(shù)前不插胃管、導尿管，均行氣管插管全身麻醉。

首先，患者取頭高腳低20～30°，左側(cè)斜15～20°。在臍下用氣腹針建立CO2氣腹，壓力為12 mm水柱;并在臍下置入一個10 mm trocar，插入腹腔鏡行腹腔探查，先探查并確診了闌尾炎，再探查膽囊病，然后分析判斷手術(shù)切除率，確定進一步手術(shù)方案。常規(guī)先做膽囊切除，再做闌尾切除。分別在劍突下腹白線縱行切口(我院改良的腹白線切口)置入一個10 mm trocar，右鎖骨中線與臍水平線交叉點置入一個5 mm trocar，常規(guī)用電鉤法或超聲刀行膽囊切除，處理膽囊床，檢查無異常，把已切除的膽囊放置在肝右側(cè)膈下。改變體位，頭低腳高20°，左側(cè)斜20°。腹腔鏡改從劍突下的trocar進入腹腔，另兩個trocar改為闌尾切除的操作孔，這就是三孔法［4］;如果三孔操作困難，則在臍與恥骨聯(lián)合連線、兩髂前上棘的連線交叉點的腹白線處置入一個5 mm trocar變?yōu)樗目追?如果，還是操作困難，再在右側(cè)麥氏點置入一個10mm trocar變?yōu)槲蹇追?很少應用);常規(guī)行闌尾切除。然后分別把膽囊、闌尾的標本從劍突的切口取出(因腹白線縱切口容易擴張取出)。如果闌尾化膿引起腹腔感染的嚴重，則右髂窩或盆腔放置腹腔引流管一根(本組病例有5例放置腹腔引流管)。檢查腹腔內(nèi)無異常，結(jié)束手術(shù)，處理戳口。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后第1天進流食，常規(guī)靜脈使用抗生素2～3 d，鼓勵患者盡早離床活動，術(shù)后3～5 d出院。

2 結(jié)果

76例急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病的患者，均施行了“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”，僅有1例闌尾膿腫做了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然后中轉(zhuǎn)開腹行闌尾膿腫清創(chuàng)引流術(shù)。76例患者均治愈出院。手術(shù)時間30～100 min，平均50 min;住院4～7天，平均5.5天;術(shù)后24小時進食、水，術(shù)后48小時肛門排氣或排便。所有76例患者術(shù)后均未出現(xiàn)出血、切口感染或脂肪液化愈合不良，粘連性腸梗阻，膽管損傷及膽瘺，闌尾殘端瘺，闌尾殘珠炎等并發(fā)癥。

3 臨床探討

微創(chuàng)技術(shù)是外科發(fā)展的趨勢，而腹腔鏡技術(shù)是開展最早，應用最廣，最成熟的微創(chuàng)技術(shù)。全國各大、各級醫(yī)院均爭相開展，但是，腹腔鏡技術(shù)水平參差不一，因此，腹腔鏡引發(fā)的醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥也層出不窮，特別是基層一些醫(yī)院的腹部外科醫(yī)師缺乏應有的培訓和經(jīng)驗。根據(jù)我院的腹腔鏡臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為各級醫(yī)院應根據(jù)自身的實際條件，臨床醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)能力，逐步開展合適的腹腔鏡手術(shù)，不能盲目追求微創(chuàng)而強行開展;特別是腹腔鏡多臟器的聯(lián)合手術(shù)，更需要經(jīng)過嚴格的腹腔鏡技術(shù)培訓，先要具備單一臟器的腹腔鏡成熟技術(shù)(如腹腔鏡膽囊切除術(shù)及腹腔鏡闌尾切除術(shù))，再加上嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，才可以嘗試開展腹腔鏡聯(lián)合臟器手術(shù);總之，手術(shù)是以解除疾病痛苦，避免并發(fā)癥發(fā)生為目的，而后再追求微創(chuàng)。目前，臨床上開展較多的是“腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)”;該聯(lián)合術(shù)式主要解決“急、慢性膽囊病合并慢性闌尾炎”，實際臨床并不常見，多半是聯(lián)合施行了預防性闌尾切除;然而，實際臨床上最常見的是“急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病”，特別是縣級醫(yī)院;這就需要開展更有臨床價值的急診腹腔鏡手術(shù)，雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)很成熟，但是急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù)更難、更高。我院自2006年6月～2013年3月共收治76例急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病，均施行“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”，取得良好的療效，總結(jié)探討如下。

3.1 急診闌尾膽囊聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢

“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”不僅拓展了腹腔鏡的操作技術(shù)，而且充分展現(xiàn)了該聯(lián)合手術(shù)的臨床價值和優(yōu)勢:①通過一次手術(shù)、麻醉，解決了兩個腹腔內(nèi)臟器的疾病;既避免了兩次手術(shù)的創(chuàng)傷，又節(jié)省了手術(shù)的費用和時間。②手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復快。③手術(shù)并發(fā)癥少，特別是闌尾術(shù)后的粘連性腸梗阻，切口感染，切口脂肪液化愈合不良等常見的難題(特別是伴肥胖型、糖尿病的患者)。④不斷滿足了群眾日益增長的健康需求。

3.2 急診闌尾膽囊聯(lián)合手術(shù)適應癥、禁忌癥

在臨床工作中，不是所有的急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病的患者都能做急診腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，嚴格掌握適應癥和禁忌癥很關(guān)鍵。“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”的適應癥:①首先要具備腹腔鏡的良好設(shè)備，然后擁有成熟的腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù);②急性單純性闌尾炎合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉等慢性病;③急性化膿性闌尾炎合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉等慢性病;④部分急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔(闌尾根部組織較好)合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉等慢性病;⑤急性闌尾炎合并部分急性結(jié)石性膽囊炎。禁忌癥:①闌尾膿腫合并膽囊疾病;②急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔，而闌尾根部組織壞死、潰爛，腹腔鏡下很難處理的那部分病人合并膽囊疾病;③膽囊腫瘤合并急性闌尾炎;④部分膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊冰凍三角難以分離的膽囊病合并急性闌尾炎。

3.3 手術(shù)操作探討

“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”是臨床最適用的腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)的方式，手術(shù)操作可行、可靠;現(xiàn)就該項手術(shù)探討如下:

3.3.1 腹壁穿刺孔的選擇 初始階段可以選擇五孔法［5］或腹腔鏡輔助(闌尾通過穿刺孔拖出腹腔到腹壁外切除)手術(shù)，操作方便，容易開展;常用的是三孔法［6］或四孔法［7］，成熟階段既要完成聯(lián)合手術(shù)，又要減少切口創(chuàng)傷的最好方式。慎用兩孔法［8］和經(jīng)臍單孔腹腔鏡［9］，條件要求更高、技術(shù)要求更難，不宜推廣應用。

3.3.2 建立氣腹后，先探查闌尾情況并進一步確診，再檢查膽囊切情況，然后確定聯(lián)合手術(shù)方案。

3.3.3 闌尾位置的多變，造成闌尾的尋找不同路徑;常規(guī)沿著升結(jié)腸帶尋找，另外根據(jù)闌尾位置，可根據(jù)以下幾種類型尋找:①回腸前位，0～3點位置，闌尾尖端向左上;②盆位，相當3～6點;③盲腸后位，相當9～12點，在盲腸后方，甚至位與腹膜后，手術(shù)顯露和切除有一定難度;④盲腸下位，相當6～9點;⑤盲腸外側(cè)位，相當9～10點;⑥回腸后位，相當0～3點;⑦異位闌尾，左上腹，左下腹，右上腹等。3.3.4 闌尾系膜及闌尾動脈的處理 分離系膜時可用電鉤、分離鉗或超聲刀;闌尾動脈的處理可超聲刀處理，但常用鈦夾、可吸收夾，或Hem－o－lok夾，也可用縫合線結(jié)扎。3.3.5 闌尾殘端的處理 闌尾殘端在距根部約0.5 cm處可用雙鈦夾、可吸收夾或Hem－o－lok夾閉合;也可用縫合線縫扎或結(jié)扎殘端;殘端可不消毒，給于適當燒灼處理;殘端可不包埋，也可做“8”縫合或荷包縫合包埋。

3.3.6 膽囊切除術(shù)的操作要點［4］正確辨認和正確處理Calot三角，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵。在手術(shù)操作過程中應做到:①首先要確認膽囊壺腹，此為解剖膽囊三角的關(guān)鍵點，操作中要緊靠膽囊壺腹及膽囊壁進行。②找準膽囊三角之間的間隙，逐步分離出壺腹部，然后向下分離并找到膽囊管，確認無誤后再充分游離膽囊前﹑后三角內(nèi)的組織，如果解剖困難，不必強求完全解剖出膽囊管，以免損傷肝外膽管，導致嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。③手術(shù)中精細解剖Calot三角是腹腔鏡下處理困難膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵，也是預防周圍臟器損傷的基礎(chǔ)。分離Calot三角最好能見到肝總管﹑膽囊管﹑膽總管及膽囊壺腹，如不能看到上述結(jié)構(gòu)，必須充分游離膽囊管及壺腹四周，然后所見管道可能是膽總管及膽囊動脈。④如果膽囊腫大，且張力高，影響手術(shù)操作，可于膽囊底部電切減壓后再解剖膽囊三角行膽囊切除。⑤如膽囊壁水腫嚴重及膽囊三角區(qū)脂肪堆積，分離時創(chuàng)面滲血較多，影響了術(shù)野清楚，可用沖洗吸引桿邊吸引邊游離，也可以用分離鉗將脂肪組織扯掉，既不影響手術(shù)進行，也不會損傷周圍臟器。⑥切膽囊時應在漿肌層下的間隙進行剝離，特別注意在剝離膽囊壁時寧淺勿深，寧傷膽囊不傷肝臟，以免引起難以控制的肝臟出血。⑦膽囊頸部結(jié)石嵌頓影響手術(shù)操作，可于膽囊底部減壓或?qū)⒔Y(jié)石擠入膽囊內(nèi)。如不能擠入膽囊內(nèi)，則可將膽囊頸部切開，取出結(jié)石，以利手術(shù)操作。⑧如遇膽囊三角成冰凍樣改變，腹腔鏡下處理極其困難時，應果斷中轉(zhuǎn)開腹，否則容易造成醫(yī)源性損傷帶來的嚴重后果。

3.4 手術(shù)注意事項

“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”在臨床應用過程中，我們還應注意如下手術(shù)相關(guān)的事項:①選擇合適的病例，嚴格把握手術(shù)適應癥和禁忌癥;②如果遇上腹腔鏡手術(shù)操作困難，風險較大，需及時中止腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)安全第一，解決本次就診的主要臟器疾病為主;③腹腔探查時，如果病灶感染嚴重，感染滲出液多，要先用吸引器吸出，避免感染擴散;術(shù)畢，根據(jù)感染情況放置腹腔引流管;④標本的取出:切除的膽囊標本可先放置肝右膈下，等闌尾切除后再分次取出;感染較重，可放置標本帶取出，避免污染切口;本組病例標本均從劍突下腹白線縱切口(我院改良的切口，便于切口擴張取出)。

“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”是可行、可靠，并發(fā)癥少，有良好療效的微創(chuàng)技術(shù);特別適合在縣級醫(yī)院推廣、應用。

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