COPD患者跟蹤管理策略與成效研究

楊運旗，陳 吉，袁 梅，張淑靜，張 磊，狄 娟，凡文碧

COPD患者跟蹤管理策略與成效研究

楊運旗，陳 吉，袁 梅，張淑靜，張 磊，狄 娟，凡文碧

COPD；跟蹤管理；策略；成效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人民健康常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病。由于病死率高，家庭社會經(jīng)濟負擔(dān)重，而成為當(dāng)今不容忽視的社會公共衛(wèi)生問題。然而目前對COPD患者仍缺乏較為規(guī)范完整的院外跟蹤管理策略，從而導(dǎo)致患者病情逐漸惡化，家庭和社會負擔(dān)不斷加劇。為此，我院進行了一些嘗試，取得一定效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 883例COPD患者均為2009年10月～2013年5月曾于我科住院治療病例，符合《慢性阻塞性肺疾病診療與預(yù)防全球策略(2011年GOLD)》診斷標準[1]，排除結(jié)核及腫瘤等其他慢性肺部疾?。荒挲g41～87歲，平均67.12歲。其中男性761例，女性122例。男性吸煙者48例，被動吸煙者78例；女性吸煙者4例，被動吸煙者104例。

1.2 方法 建立醫(yī)患之間合作、信任與聯(lián)系，住院期間采取集中與床旁教育指導(dǎo)相結(jié)合方式，奠定疾病自我認識和管理基礎(chǔ)，依據(jù)COPD診療指南制定個性化院外防治計劃，并于患者出院時填寫隨訪聯(lián)系卡，包括醫(yī)患雙方準確通信地址、郵政編碼、聯(lián)系人、固定及手機電話、科室電話、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式，用于隨訪與咨詢。出院后醫(yī)患雙方分別于第1、2、4 w采取門診或電話方式隨訪交流，而后由管床醫(yī)師每1～2個月跟蹤隨訪、答疑、綜合評估、指導(dǎo)1次；患者院外問題可在24 h內(nèi)通過電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢。

1.3 內(nèi)容 了解吸煙者是否戒煙；能否遵照醫(yī)囑用藥；咳嗽、咳痰、痰量、性狀、喘息；活動耐力、營養(yǎng)狀況、預(yù)防與自我控制病情技巧；呼吸功能鍛煉；是否脫離有害環(huán)境；家庭氧療、并發(fā)癥等情況，并進行答疑、指導(dǎo)。對因各種原因?qū)е翪OPD急性加重患者提出治療指導(dǎo)性意見，對穩(wěn)定期患者進行健康教育指導(dǎo)，提出預(yù)防及用藥注意事項等建議。

1.4 評價 管床醫(yī)師將每次跟蹤隨訪內(nèi)容加以記錄，并對包括健康教育模式、患者和(或)家屬對疾病認知度、院外防治建議執(zhí)行依從性以及1年中因急性加重而住院次數(shù)、由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用與患者接受跟蹤管理前或上次隨訪情況進行比較，綜合評價效果。

2 結(jié)果

2.1 疾病認知度與治療建議依從性 883例中，713例對疾病、院外注意事項、治療建議具有較好的認知度，占隨訪病例的80.75%；其中705例表現(xiàn)出對治療方案具有較好的依從性，占79.84%；72例對醫(yī)療建議及治療方案、用藥方法缺乏認知或持無所謂態(tài)度，占8.15%。余者表現(xiàn)為間斷依從(即病重則依，病緩則止)。

2.2 疾病控制情況 以接受隨訪指導(dǎo)前后患者在1年中因各種原因COPD急性加重而住院治療人次統(tǒng)計,675例住院次數(shù)減少，占76.44%。其中，減少1次者423例，減少2次者231例，減少3次以上者21例。對預(yù)防治療建議依從性較好的705例中，因COPD急性加重而住院治療274例。

2.3 醫(yī)療費用 按本院近3年COPD急性加重單病種一次住院平均醫(yī)療費用0.4萬元粗略計算，本組883例可減少醫(yī)療費用約[(423例×1次/年) + (231例×2次/年)+(21例×3次/年)]×0.4萬元 = 379.2萬元/年。

2.4 患者認同度 859例認為在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員跟蹤隨訪指導(dǎo)中受益。醫(yī)院和科室在COPD患者中地位和影響力提升，醫(yī)患互信關(guān)系加強。

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中常見病和多發(fā)病，因肺功能進行性減退而嚴重影響患者勞動能力和生活質(zhì)量，目前該病已位居死因第4位，且有逐年增加之勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織評估，COPD居中國疾病負擔(dān)的首位[2]，預(yù)計至2020年將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第5位[3]。在我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2%[4]，然而多數(shù)患者尚未得到科學(xué)規(guī)范的預(yù)防與治療指導(dǎo)。因此，增強對COPD及其并發(fā)癥危害的認識，加強并發(fā)癥(特別是呼吸功能衰竭和心臟損害)的預(yù)防，對于改善患者預(yù)后，進而減輕與之相關(guān)的社會和家庭負擔(dān)具有重要意義。

通過883例COPD患者跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然眾多COPD患者曾不同程度接受過較為規(guī)范的住院治療，但由于受文化程度、經(jīng)濟狀況、健康教育模式、年齡等諸多因素影響，仍有19.25%患者對COPD疾病本身及其危害、預(yù)防治療意義、藥物使用方法認知度較為缺乏，從而導(dǎo)致對院外防治措施的依從性較差、病情進展快、并發(fā)癥逐漸增多局面的發(fā)生。本組資料顯示，?？漆t(yī)師通過跟蹤隨訪了解患者是否戒煙、是否免除被動吸煙、用藥情況、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、喘息、活動耐力、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥等情況，科學(xué)研判，能幫助指導(dǎo)患者科學(xué)合理預(yù)防與治療。結(jié)果表明，76.44%患者可減少因COPD急性加重而住院的次數(shù)。在減輕病痛的同時，患者心、肺功能得到保護，減輕因反復(fù)住院給社會及家庭帶來經(jīng)濟負擔(dān)379.2萬元/年?；颊呋蚣覍僬J同度達97.28%，醫(yī)患互信關(guān)系進一步加強，成為跟蹤管理、提高患者預(yù)防治療依從性重要基礎(chǔ)。有文獻報道，醫(yī)學(xué)跟蹤隨訪與專業(yè)指導(dǎo)的次數(shù)早期應(yīng)相對集中，而后適當(dāng)延長，效果優(yōu)于過度密集的隨訪[5]。本組資料還顯示，患者依從性越好，COPD急性加重次數(shù)越少，由此帶來的各種負擔(dān)越輕。提示跟蹤管理重點是提高患者對疾病的認識和對預(yù)防治療建議的依從性，尤其對臨床緩解期和尚未出現(xiàn)并發(fā)癥患者更要經(jīng)常教育，反復(fù)強化，方法更新，持之以恒。同時，也要充分認識到家屬在COPD患者院外防治管理中的地位，發(fā)揮家屬“第二信使”的幫助督導(dǎo)作用，營造院外管理家庭氛圍。

筆者認為，COPD患者的管理是目前我國面臨的嚴峻社會公共衛(wèi)生問題，必須明確科學(xué)規(guī)范的管理策略，包括建立可信任的醫(yī)患關(guān)系、健康教育模式、便捷適度的跟蹤管理方法、患者和(或)家屬主動參與意識和對疾病認知度及和睦的家庭關(guān)系與治療經(jīng)費的來源等。同時也必須強調(diào)，衛(wèi)生行政主管部門和各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)變工作模式，從目前單一被動治療模式向跟蹤指導(dǎo)管理與有效防治并舉模式轉(zhuǎn)變。行政主管部門在COPD患者管理的制度層面加以改進，加大管理力度，借鑒結(jié)核病跟蹤管理模式，全程、全方位跟進管理。醫(yī)療機構(gòu)特別是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)主動承擔(dān)社會責(zé)任，建立社區(qū)COPD患者健康管理檔案，提供無償、專業(yè)性指導(dǎo)服務(wù)，逐漸形成“患者-家庭-醫(yī)療-社會”四位一體的共管新策略，構(gòu)建COPD患者管理新模式。

[1] 朱毅.最新呼吸科疾病診療指南薈萃[M].南京：東南大學(xué)出版社，2013:2.

[2] 黃金念.電話隨訪對慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性的影響[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2013，21(23):100.

[3] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:57.

[4] 樊代明.臨床常見疾病合理用藥指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:480.

[5] 胡波，苗秀欣，朱秀麗.等.家庭視防對慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)雜志，2013,11(2):176.

550009 貴陽，解放軍44醫(yī)院呼吸科

R 197.32

A

1004-0188(2014)01-0095-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.042

2013-09-10)