臨床藥師參與食管癌術(shù)后吻合口瘺并發(fā)真菌感染治療體會(huì)

黃秋仁

臨床藥師參與食管癌術(shù)后吻合口瘺并發(fā)真菌感染治療體會(huì)

黃秋仁

筆者對(duì)1例臨床藥師參與的食管癌術(shù)后出現(xiàn)胃瘺，并發(fā)多重耐藥細(xì)菌感染和真菌感染患者的用藥方案進(jìn)行總結(jié)分析，介紹了臨床藥師在此例重癥患者的治療過(guò)程中發(fā)揮的重要作用。認(rèn)為臨床藥師參與臨床會(huì)診時(shí)，應(yīng)積極與臨床醫(yī)師溝通，利用自己藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，參與抗感染治療方案的制訂，提高臨床抗菌藥物治療的合理性和有效性，真正地服務(wù)于患者。

臨床藥師；吻合口瘺；感染；治療；體會(huì)

臨床藥學(xué)是現(xiàn)代藥學(xué)與臨床相結(jié)合的產(chǎn)物，是面向臨床醫(yī)生、護(hù)士和患者，并為其提供用藥咨詢、促進(jìn)合理用藥的一項(xiàng)學(xué)科[1]，它在醫(yī)院藥學(xué)中占有核心地位?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出，我國(guó)要逐步建立臨床藥師制。然而，目前臨床藥師的工作模式在全國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師的認(rèn)知與認(rèn)可也有待提高[2]。疑難病例的成功會(huì)診，是讓臨床藥師工作得到認(rèn)可的最直接、最快速的方法[3]，也有助于臨床藥師自己樹(shù)立信心。筆者就1例食管癌術(shù)后出現(xiàn)胃瘺，并發(fā)多重耐藥細(xì)菌感染和真菌感染患者的用藥方案體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 男，67歲。2012年3月26日因吞咽梗阻感進(jìn)行性加重1個(gè)月余入院，胃鏡和病檢示食道中段鱗癌，遂于3月29日行食管癌根治術(shù)。

1.2 主要治療經(jīng)過(guò)和臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后積極對(duì)癥支持治療。考慮患者咳嗽、咳痰明顯，3月29日術(shù)后即予頭孢米諾+左氧氟沙星聯(lián)合抗感染。康復(fù)期間，患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，4月10日復(fù)查胸片示符合開(kāi)胸術(shù)后改變，右側(cè)胸膜病變(包裹性液氣胸)。多次予以胸穿抽液效果不佳，病情出現(xiàn)惡化，患者食管癌術(shù)后吻合口瘺并發(fā)深部真菌感染，為此臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參與臨床會(huì)診。

1.2.1 第1次干預(yù) 4月15日第1次胸水培養(yǎng)示草綠色鏈球菌+金黃色葡萄球菌，此時(shí)患者有高熱，并咳嗽、咳痰，醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果，改用萬(wàn)古霉素(1000 mg靜滴，1次/12 h)+頭胞哌酮舒巴坦(1.5 g靜滴，1次/8 h)加強(qiáng)抗感染治療。4月17日第2次胸水培養(yǎng)出白假絲酵母菌+屎腸球菌后，醫(yī)師在治療上加用氟康唑(0.1 g靜滴，1次/12 h)抗真菌治療。按上述方案處理后，患者仍反復(fù)發(fā)熱，精神萎靡。相關(guān)檢查：胸部CT(4月14日)提示：(1)食道癌術(shù)后，吻合口改變待查：食管縱隔瘺？(2)右肺感染；食道造影(4月16日)提示食道癌術(shù)后，胸腔胃，吻合口未見(jiàn)異常；多次復(fù)查血常規(guī)均提示W(wǎng)BC增高明顯(>10×109/L)，NE%升高，且第3次胸水培養(yǎng)(4月20日)示陰溝腸桿菌+白絲酵母菌+屎腸球菌。臨床藥師會(huì)診調(diào)整抗菌藥物治療方案：該食管癌術(shù)后患者，有應(yīng)用廣譜抗菌藥物、引流管放置等侵入性操作和肺部感染病史，是引起大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和熱帶念珠菌感染等條件致病菌感染的高危因素[4]，同時(shí)，結(jié)合3次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮多重耐藥細(xì)菌感染可能，建議停頭胞哌酮舒巴坦，改美羅培南，繼續(xù)萬(wàn)古霉素、氟康唑加強(qiáng)抗感染治療。

1.2.2 第2次干預(yù) 4月28日患者原手術(shù)傷口裂開(kāi)，內(nèi)清理出大量膿性物及食物殘?jiān)鼧游?，食道吞鋇檢查提示食道癌術(shù)后，胸腔胃，吻合口瘺，右胸部膿腫引流術(shù)后改變；4月29日胃鏡檢查示食管術(shù)后改變，管狀胃胸腔瘺？無(wú)法放置食道支架，遂放置經(jīng)鼻胃空腸管，同時(shí)第4次(5月1日)胸水培養(yǎng)出鮑曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌+光滑假絲酵母菌+屎腸球菌+產(chǎn)吲哚金黃桿菌+金黃色葡萄球菌，結(jié)合患者一直發(fā)熱、有咳嗽，痰不易咳出等癥狀。臨床藥師再次會(huì)診：從藥敏結(jié)果分析，醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的鮑曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌為泛耐藥菌，考慮多藥聯(lián)合抗感染可能會(huì)有一定療效，建議調(diào)整方案為環(huán)丙沙星(0.2 g靜滴，1次/12 h)、頭胞哌酮舒巴坦(3 g靜滴，1次/6 h)，萬(wàn)古霉素、氟康唑繼續(xù)。

1.2.3 第3次干預(yù) 按第2次干預(yù)方案治療后，患者5月7號(hào)CT示膿腔較前已明顯縮小，但仍反復(fù)發(fā)熱，閱CT片可見(jiàn)左肺感染病灶類似曲霉菌感染改變，醫(yī)師于5月10日停用萬(wàn)古霉素改利奈唑胺抗革蘭陽(yáng)性菌，停氟康唑改伊曲康唑抗霉菌治療，頭胞哌酮舒巴坦及環(huán)丙沙星繼續(xù)治療5 d后，患者病情仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；5月15日病情惡變，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(體溫38.6 ℃)，并出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、氣促不適，白天總尿量400 ml，心率120次/min，呼吸40次/min，血壓190/100 mmHg，中心靜脈壓21 cmH2O，血氧飽和度90%，雙肺呼吸音粗糙，可聞及較多干濕啰音，考慮急性肺水腫。5月16日申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診，臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)：(1)調(diào)整抗生素為多西環(huán)素(0.1 g靜滴，1次/12 h)，+阿米卡星(0.4 g靜滴，1次/12 h)+頭孢哌酮舒巴坦鈉(2 g靜滴，1次/6 h)；(2)CT上所示左肺病灶應(yīng)考慮真菌感染，注意復(fù)查CT，考慮到伊曲康唑?qū)Ω文I功能的毒副作用、生物利用度相對(duì)較低、對(duì)曲霉菌耐藥率相對(duì)較高等缺點(diǎn)，建議抗真菌藥物可改用伏立康唑或卡泊芬凈。大會(huì)診后臨床科室依照臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整用藥。

1.2.4 第4次干預(yù) 自5月16日起改伏立康唑抗真菌治療后，患者體溫明顯下降，10余天未再明顯發(fā)熱，同時(shí)5月21日、5月25日2次胸水培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)。考慮患者已使用伏立康唑靜脈滴注抗真菌治療2 w，6月1日再次請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，調(diào)整抗真菌藥物治療。臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)：(1)患者肺部CT提示曲霉菌感染可能性大，先后予氟康唑、伊曲康唑抗真菌治療45 d左右，療效欠佳，換用伏立康唑后效果明顯，且口服制劑生物利用度高，可用于序貫療法，同時(shí)對(duì)于侵襲性肺曲霉菌感染，相關(guān)指南建議其治療療程為6～12 w[5]，因此，建議伏立康唑可改為200 mg口服 1次/12 h給藥，給足療程；(2)至于院內(nèi)獲得性的多重耐藥細(xì)菌感染，給予聯(lián)合抗感染治療后，查血常規(guī)提示W(wǎng)BC恢復(fù)正常，療效可，建議復(fù)查相關(guān)感染性指標(biāo)后，如無(wú)明顯異?？煽紤]停用多西環(huán)素、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦鈉。6月2日起，患者停用其他抗生素，單獨(dú)使用伏立康唑抗真菌至7月5日，病情逐步恢復(fù)。6月14胸部CT示：食道癌術(shù)后，吻合口瘺并造影劑殘留，雙肺感染較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)胸膜增厚并少量積液(較前吸收好轉(zhuǎn))，左側(cè)胸腔積液已吸收；7月8日胸部CT提示食道癌術(shù)后改變，右側(cè)食管胸腔瘺，已形成包裹。考慮患者食道瘺口已與胸腔包裹，吻合口通暢，逐步進(jìn)食少量流質(zhì)，于7月25日臨床治愈出院。

2 討論

2.1 藥物的選擇 吻合口瘺并發(fā)肺部感染是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[6]，針對(duì)此患者年齡大、長(zhǎng)期吸煙合并老年性慢性支氣管炎、抵抗力低下，術(shù)后即表現(xiàn)為咳嗽、咳痰明顯，抗感染治療后，患者病情仍呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)食管癌術(shù)后吻合口瘺，大量膿性物及食物殘?jiān)魅胄厍?，中毒癥狀加重，肺部感染嚴(yán)重。且因術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食欠佳，患者出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力處于衰竭狀態(tài)，終表現(xiàn)為侵襲性肺曲霉菌的真菌感染和其他細(xì)菌感染，先后予氟康唑、伊曲康唑預(yù)防性抗真菌等治療，療效欠佳。改用伏立康唑抗真菌，嚴(yán)格按照侵襲性深部真菌感染治療指南用藥的治療療程[5]，該患者抗真菌治療11周余，同時(shí)采取多藥聯(lián)合治療方案針對(duì)院內(nèi)感染多重耐藥細(xì)菌，治療效果可。

2.2 臨床藥師在藥物治療中的作用 外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)治療非常了解，但對(duì)于藥物的使用并非得心應(yīng)手。該患者在治療過(guò)程中，尤其是遇到多種病原體導(dǎo)致的嚴(yán)重感染時(shí)，盡管強(qiáng)有力的抗感染藥物也已經(jīng)使用，但是患者病情仍無(wú)明顯緩解時(shí)，他們感到很困惑，主要是因?yàn)獒t(yī)生不熟悉藥物的抗菌譜，不了解細(xì)菌的耐藥性，以及存在感染的情況下，病原微生物培養(yǎng)結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)，不能經(jīng)驗(yàn)性、又準(zhǔn)確判斷為何種病原微生物感染，甚至在已知藥敏結(jié)果的情況下不能更準(zhǔn)確地選擇何種藥物，選定藥物后不知如何使用才會(huì)使它發(fā)揮最大藥物療效。而臨床藥師對(duì)于藥物知識(shí)的了解比較深入，不會(huì)單純注重藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床綜合分析目前使用的藥物為何療效欠佳，以此作為正確選用抗感染藥物的依據(jù)。

臨床藥師第1次會(huì)診，患者胸水培養(yǎng)又增加了陰溝腸桿菌，從藥敏結(jié)果分析這株多重耐藥的陰溝腸桿菌產(chǎn)AmpC和ESBLs酶，而AmpC酶主要由染色體介導(dǎo)，其作用底物主要為3代頭孢菌素，應(yīng)該避免使用第3代頭孢菌素，3代頭孢對(duì)產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌有較強(qiáng)的選擇作用，以避免抗感染治療的失敗和高產(chǎn)AmpC酶突變株的蔓延。一般對(duì)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的陰溝腸桿菌感染，均首選碳青酶烯類藥物[7]。故治療上臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦，改美羅培南。治療10 d后，患者再次胸水培養(yǎng)，病原微生物發(fā)生變遷，從陰溝腸桿菌轉(zhuǎn)變?yōu)轷U曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌、產(chǎn)吲哚金黃桿菌，鮑曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌藥敏提示泛耐藥，產(chǎn)吲哚金黃桿菌僅對(duì)氟喹諾酮類藥物敏感，臨床藥師第2次會(huì)診：考慮到聯(lián)合用藥治療可發(fā)揮其不同類別的協(xié)同效應(yīng)，增加抗菌譜、增強(qiáng)抗菌活性及降低耐藥發(fā)生率，給出方案為：環(huán)丙沙星(0.2 g靜滴 Bid)頭胞哌酮舒巴坦(1.5 g靜滴Q 8 h，10 d后改為3 g靜滴Q 6 h)，萬(wàn)古霉素、氟康唑繼續(xù)。在聯(lián)合抗感染及抗真菌治療的一段時(shí)間里，患者仍反復(fù)發(fā)熱，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT片見(jiàn)左肺感染病灶類似曲霉菌感染改變，臨床藥師第3次會(huì)診，果斷給出方案：停伊曲康唑，選用伏立康唑，其他用藥也進(jìn)行調(diào)整，多西環(huán)素(0.1 g靜滴Q 12 h)，+阿米卡星(0.4 g靜滴 Bid)+頭孢哌酮舒巴坦鈉(2 g靜滴Q 6 h)。照此方案執(zhí)行后，患者體溫明顯下降，10余天未再明顯發(fā)熱，用于臨床后取得了滿意的療效。鑒于第4次臨床藥師會(huì)診，主要是考慮抗真菌治療及其療程問(wèn)題，參考文獻(xiàn)[5]，目前用于治療侵襲性肺曲霉病的藥物，迄今 FDA 僅批準(zhǔn)伏立康唑和兩性霉素B脫氧膽酸鹽(D 2 AMB)用于侵襲性曲霉病的初始治療，伊曲康唑和卡泊芬凈則批準(zhǔn)用于侵襲性曲霉病的補(bǔ)救治療，分析原因可能是伊曲康唑的生物利用度不穩(wěn)定且有毒性。

3 小結(jié)

以上患者為食管癌術(shù)后吻合口瘺，并出現(xiàn)多重耐藥細(xì)菌感染和真菌感染。臨床醫(yī)師對(duì)病原微生物的耐藥性認(rèn)識(shí)不足，藥物知識(shí)掌握不全面。臨床藥師參與會(huì)診時(shí)積極與臨床醫(yī)師溝通，利用自己藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，參與抗感染治療方案的制訂，得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，采納臨床藥師的治療方案，提高了臨床抗菌藥物治療效果，真正地服務(wù)于患者。

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411100 湖南 湘潭，湘潭大學(xué)醫(yī)院藥劑科

R 735.1

A

1004-0188(2014)01-0068-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.028

2013-03-05)