藥房托管：解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的妙方還是毒鴆？

劉硯青

康美藥業(yè)“拿下”81家醫(yī)院藥房

農歷馬年剛一到來，醫(yī)藥流通企業(yè)（下稱“藥企”）就拉開了一場搶占醫(yī)院藥品供應市場的“圈地”大戲。

從1月31日到2月12日，短短13天內，康美藥業(yè)股份有限公司（600518.SH，下稱“康美藥業(yè)”）接連發(fā)布4份公告，宣布拿下81家醫(yī)院的藥房托管權，涉及廣東、吉林和遼寧三省?？得浪帢I(yè)表示，這些醫(yī)院所用的所有藥品統(tǒng)一由康美藥業(yè)負責供應和集中配送，簽約期限大多長達15～20年。

康美在宣布與廣東普寧9家醫(yī)院簽約的第一份公告中稱，醫(yī)院之所以將藥房委托其管理，是為了實現(xiàn)醫(yī)院“醫(yī)藥分業(yè)”，逐步緩解群眾“看病難、看病貴”問題。此言一出，輿論一片嘩然。

廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波告訴《中國經濟周刊》，藥房托管非但不是“醫(yī)藥分開”的改革方向，反而是變本加厲的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，并沒有真正地將“醫(yī)藥分開”。在醫(yī)院和藥企的利潤分成合同下，雙方會形成利益共同體。廖新波直言，試圖將“醫(yī)藥分開”、解決“看病貴”問題的藥房托管，實則是一只披著羊皮的狼。

面對爭議，2月10日，國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人謹慎表示：“部分地區(qū)將藥房從門診剝離這一現(xiàn)象對于切斷醫(yī)療衛(wèi)生人員和藥品之間的直接利益關系將起到一定的作用。”

藥房托管，到底是羊是狼？

被當做失敗案例的南京試驗

“藥房托管和藥房剝離完全就是兩個概念！”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，“剝離是指把人、財、物各種關系徹底分割，而藥房托管壓根沒有切斷醫(yī)院和藥品間的利益關系。”

“藥房托管是指在藥房所有權沒有發(fā)生變化的情況下，醫(yī)院把藥房交給第三方企業(yè)去經營和管理?！辈ㄊ款D咨詢公司醫(yī)療保健專項合伙人吳淳在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，“換句話說，就是醫(yī)院并沒有把藥房賣出去，而是有償?shù)亟唤o藥企來打理?！?/p>

康美藥業(yè)第一份公告顯示，其與普寧9家醫(yī)院的藥房托管模式是：醫(yī)院委托公司全面經營管理藥房，藥房的所有權不變、職工身份和職能不變、績效考核及薪酬發(fā)放方式不變；醫(yī)院提供用藥目錄，所用藥品由公司統(tǒng)一供應、集中配送。

其實，在康美藥業(yè)托管81家醫(yī)院藥房之前，南京醫(yī)藥股份有限公司（下稱“南京醫(yī)藥”）也曾在南京市紀委的牽頭下，展開過一場轟轟烈烈的藥房托管行動。2006年2月，南京100多家二級以下醫(yī)療機構都將藥房全權托管給了南京醫(yī)藥，南京醫(yī)藥每年將藥房營業(yè)收入的35%作為托管費用返還給醫(yī)院。

“南京當時推行藥房托管的主要目的是為了遏制商業(yè)賄賂?！绷涡虏ǜ嬖V《中國經濟周刊》，那場試點原本希望做到三方共贏：在保證醫(yī)院基本利益的前提下，既能讓托管企業(yè)獲取微利，還可以擠出一些利潤空間，從而減輕老百姓的經濟負擔。

但是，這樣一場被寄予厚望、看似可以實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”的改革試水最終失敗。

廖新波告訴《中國經濟周刊》，南京當時很多醫(yī)院都不希望其他公司來插足藥房經營與管理，但迫于政策只能接受。不過上有政策，下有對策，如有一家醫(yī)院的醫(yī)生在開抗生素時，會放棄其他品種，只開0.36元/支、利潤只有4分錢的青霉素，以此來迫使托管方虧損，逼其退出。

托管費用節(jié)節(jié)攀升也是最終導致這場藥房托管失敗的重要因素。吳淳告訴記者，醫(yī)療機構和南京醫(yī)藥最初約定的托管費是藥房營收的35%。由于后來參加藥房托管的競標企業(yè)越來越多，醫(yī)院提出的返還比例也越來越高，有些甚至達到50%。此外，藥企還曾對政府做出將藥價降低5%～10%的承諾，這一切都使得藥企的托管成本不斷提高。

有媒體報道稱，南京醫(yī)藥在2007年單藥房托管一項就虧損了1000多萬。自2008年起，南京醫(yī)藥再也不愿提及那場曾轟動一時的藥房托管。2009年，江蘇省衛(wèi)生廳要求二級以上醫(yī)療機構實施以省為單位的藥品集中采購，正式標志南京醫(yī)藥藥房托管失敗。

政府拉郎配，醫(yī)院甩包袱，

企業(yè)搶陣地

康美藥業(yè)和81家醫(yī)院為什么愿意再度嘗試？

“當時南京在實行藥房托管時，更多的是一種自上而下的行政命令，沒有顧及各二級以下醫(yī)療機構的意愿。而今，在實行藥品零差率的大背景下，藥房已經從原來的收入部門逐漸變成了醫(yī)院的成本部門，醫(yī)院出于‘甩包袱’的目的，也開始愿意把藥房托管出去。”廖新波說。

“原本藥品收入可以占到醫(yī)院總收入的40%～45%，現(xiàn)在取消藥品加成后，醫(yī)院的收入明顯降低，可國家又不給補貼，于是就出現(xiàn)了藥房托管?！本胖萃ㄡt(yī)藥集團股份有限公司業(yè)務總裁耿鴻武告訴《中國經濟周刊》，無論是醫(yī)院還是藥企，現(xiàn)在實行藥房托管的目的都是為了生存，和“醫(yī)藥分開”沒有半點關系。

“醫(yī)院把藥房托管出去的目的，就是通過返回來的錢繼續(xù)維持自身正常運營。而對于藥企來說，把藥房的經營和管理權承接下來以后，它也可以獨家壟斷醫(yī)院的藥品供應和使用情況。”耿鴻武說。

“‘以藥養(yǎng)醫(yī)’這個帽子扣得很大，醫(yī)院不愿意承擔這些壓力，于是就干脆把藥房托管出去。其實說到底，本質一點兒沒變。只要你在藥品的經營過程中逐利了，你這就是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’。”于明德對《中國經濟周刊》表示，“什么叫‘醫(yī)藥分開’？就是把醫(yī)院和藥品從經濟上徹底分開。讓醫(yī)院不能靠藥品去牟利。而實行藥房托管以后，醫(yī)院不用自己去親自進藥、賣藥，用加成和回扣逐利，而是把藥房交給企業(yè)，然后跟這家企業(yè)要錢，來補貼不賣藥以后少收入的錢。這說到底還是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’！”于明德說。

集團總部位于廣東、以生產中藥飲片為主的康美藥業(yè)，為什么能夠拿下縱跨南北三省的81家醫(yī)院藥房托管權？有了南京醫(yī)藥的前車之鑒，康美藥業(yè)與醫(yī)院會有哪些新的合作模式？藥房收入如何分成？

記者數(shù)次致電康美藥業(yè)聯(lián)系采訪，但截至發(fā)稿，卻一直沒有得到正面回復。

不過，長期從事藥品生產和流通管理工作的于明德告訴《中國經濟周刊》，據(jù)他了解，藥企對藥房托管的積極性并不是太高。

“企業(yè)的目的很簡單，就是為了生存。既然政府有關部門提出要進行藥房托管，企業(yè)為了不丟失陣地，就必須去爭奪托管權。至于會不會虧損、虧損什么時候能補回來，那些都顧不上考慮。因為一旦沒有托管上，企業(yè)在這個醫(yī)院的生命就等于終止了?！庇诿鞯抡f。

“一所醫(yī)院只能把藥房托管給一家企業(yè)。原本有50個企業(yè)為這所醫(yī)院供應藥品，政府現(xiàn)在提出要選出一家最優(yōu)秀的企業(yè)來進行托管，這就意味著要把剩下那49家趕出去?？陬^上說是選最優(yōu)秀的，其實就是選最舍得出錢的?！庇诿鞯聦Α吨袊洕芸繁硎?，“企業(yè)為了不丟陣地，就只能硬著頭皮砸錢。所以，對于企業(yè)來說，明知藥房托管是杯毒藥，為了生存也不得不喝下去?！?/p>

“至于南方企業(yè)為什么會跑到北方去跑馬圈地？說到底還是靠著和政府的關系。醫(yī)院自己沒有權力去選擇跟誰合作，醫(yī)院就像是政府的童養(yǎng)媳，政府把它賣給誰就是誰?！庇诿鞯抡f。

記者注意到，康美藥業(yè)于2月11日發(fā)布的公告中稱：康美藥業(yè)與通化市政府簽訂協(xié)議，通化市政府將轄區(qū)內45家公立醫(yī)院藥房整體分兩批交公司獨家統(tǒng)一托管?！罢@種行為實際上是侵犯了醫(yī)院的經營自主權。醫(yī)院把藥房托管給誰、跟誰合作，應該是醫(yī)院根據(jù)自己的需要來決定的，而現(xiàn)在卻成了政府的‘拉郎配’行為。”于明德說。

廖新波則對《中國經濟周刊》表示，政府的這種行為是在破壞市場的公平競爭?！懊榔涿弧t(yī)藥分開’，非但沒有切斷利益鏈條，反而形成了由政府支持的、更加強勢的壟斷?！?/p>

看病不會變便宜

“其實，老百姓既不關心醫(yī)院把藥房交給誰托管了，也不關心‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的問題有沒有從根本上解決，最看重的是我看病買藥是不是便宜了?！北本┮患胰揍t(yī)院的執(zhí)業(yè)藥師劉云（化名）告訴《中國經濟周刊》，“現(xiàn)在實行藥房托管的醫(yī)院大多是已經取消藥品加成、實行零差率的醫(yī)院。托管企業(yè)在與醫(yī)院合作之前，都是向政府做出過降價承諾的，所以在托管后，藥品價格肯定會出現(xiàn)小幅降低，但由于這些醫(yī)院的藥品加成已經被取消，所以托管企業(yè)為了掙錢，藥品價格的降幅也不會太大。”

“藥房托管不會對患者看病就醫(yī)拿藥產生太大影響，但是由于醫(yī)院把藥房托管出去了，所以可能會淡化對藥品安全和藥品質量的管理?！眲⒃茖Α吨袊洕芸繁硎?，而托管方只會考慮利益問題，因此可能會出現(xiàn)過度選擇低價高利藥的情況。

“藥房托管后，我的工作看起來簡單了不少，其實壓力更大了?！币患宜幤蟮尼t(yī)藥代表強子（化名）對《中國經濟周刊》表示，“藥房托管前，我們?yōu)榱俗屪约旱乃幤愤M入藥房，需要從科室主任、藥械科主任到藥事委員會、藥房采購等層層‘公關’，現(xiàn)在我只需要拿下托管方就行。但實際上，托管方為了爭取更高的收益，既滿足醫(yī)院和自身逐利需求，還能實現(xiàn)降價承諾，會把藥品進價壓得更低，我們的利潤都已經拿來‘公關’了，哪兒還有空間再降價??！”“而且，處方權還是在醫(yī)生手里，為了讓醫(yī)生最終能把我們的藥開給患者，給醫(yī)生的紅包一點兒也沒減少?！痹趶娮涌磥?，藥房托管既不能解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，也不會讓老百姓看病就醫(yī)少花錢。

“醫(yī)院向藥企收取多少托管費是根據(jù)上一年度藥房收入計算而來的，這個比例通常會以每年5%的幅度遞增。企業(yè)自己又不會印鈔票，到最后出錢買單的還是看病吃藥的老百姓?！庇诿鞯聦Α吨袊洕芸繁硎?，醫(yī)療機構只是把供應貨物的權力交給了企業(yè)，就要向企業(yè)收取40%甚至更高的托管費，是典型的追逐暴利行為?！搬t(yī)院實際上是在迫使供應商給藥品加價，繼續(xù)盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴！”