重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的診治進(jìn)展

韋開才

[摘要] 手足口?。℉FMD）是近年來嬰幼兒常見的急性流行性傳染病，重癥患兒可引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)受累，并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫（NPE），其是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因。重癥HFMD合并NPE患兒的預(yù)后與救治措施、腦損傷程度及其他并發(fā)癥密切相關(guān)，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該早期通過結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確識別神經(jīng)系統(tǒng)是否受累，一旦確診，則采取正確的處置方法，降低顱內(nèi)壓、控制液體負(fù)荷、抑制交感神經(jīng)功能，同時給予呼吸支持、保護(hù)心臟功能、加強(qiáng)呼吸道管理等，可提高治療效果和改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重癥手足口病；神經(jīng)源性肺水腫；治療對策

[中圖分類號] R725.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（c）-0183-03

腸道病毒7l（EV71）和柯薩奇病毒A16（CAl6） 經(jīng)多種途徑傳播感染可致手足口?。╤and-foot-month disease，HFMD）[1]，以學(xué)齡前兒童為主要感染人群，臨床主要表現(xiàn)為手足口部皮疹和發(fā)熱，通常情況下，HFMD具有自限性，大多數(shù)患兒在感染后7 d內(nèi)痊愈[2]，但近年來重癥HFMD例呈上升趨勢，少數(shù)重癥患兒可并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）、心肌炎、腦炎、肺出血等[3]，特別是NPE，可致患兒病情迅速惡化，甚至死亡，因此，該病的治療方法引起兒科臨床的高度重視，筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對HFMD合并NPE的病因、診斷及治療對策綜述如下。

1 重癥HFMD合并NPE的原因

NPE于19世紀(jì)70年代由Bram-brink等首次報道[4]，是指在無心、肺、腎等原發(fā)疾病的情況下，出現(xiàn)各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，該合并癥的特點是起病急，死亡率高。一般以成人為主，以下疾病可引發(fā)NPE，包括急性開放或閉合性顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、急性腦積水等。由于一直以來，NPE在兒童中較少見，因此，兒科醫(yī)師對NPE認(rèn)識不足。引發(fā)NPE的原因至今尚未闡明[5]，重癥HFMD并發(fā)NPE的原因可能是腦干特異性調(diào)節(jié)中樞被EV71和CAl6感染，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，引發(fā)交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，從而發(fā)生肢體循環(huán)血管阻力增加，血管的廣泛收縮及左心室射血減少。近年來，免疫炎癥學(xué)說的認(rèn)同程度逐漸提高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EV71和CAl6感染引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），腦脊液和外周血NK細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞明顯下降，IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IL-1β等前炎癥細(xì)胞因子或細(xì)胞因子明顯升高，說明HFMD合并NPE患兒存在免疫功能紊亂[6]。無論何種理論成立，總之，NPE的發(fā)生機(jī)制與交感神經(jīng)亢進(jìn)和SIRS具有密切的相關(guān)性，尚需進(jìn)一步研究加以證實。

2 重癥HFMD合并NPE的診斷

HFMD主要有兩種類型，即普通型（臺灣分期Ⅰ期）和重型（臺灣分期Ⅱ期），前者僅表現(xiàn)為皮膚、黏膜病變，而后者的顯著特點是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。

重癥HFMD合并NPE早期的臨床表現(xiàn)并無特異性，因此，給臨床診斷帶來一定的困難。首先要確認(rèn)患兒是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，包括小腦炎、腦干腦炎、顱神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等，早期患兒多具有以下特征：①存在交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)，包括高熱、血壓增高（以舒張壓增高為主）、心率加快、四肢厥冷、末梢發(fā)紺；②存在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：嘔吐、驚厥、意識改變、肢體癱瘓等；③存在顱內(nèi)壓增高癥狀，包括瞳孔改變、視神經(jīng)盤水腫等；④血糖升高合并交感神經(jīng)亢進(jìn)、白細(xì)胞升高等。根據(jù)NPE診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合重癥HFMD合并NPE患兒的特點，有以下表現(xiàn)的患兒應(yīng)高度重視，包括持續(xù)高熱、易驚、肢體陣攣、精神差、嘔吐、血壓升高、心率增快、白細(xì)胞增高、年齡<3歲。姜勇超等[7]通過對146例重癥HFMD患兒的資料分析顯示，白細(xì)胞、血糖值升高及急性弛緩性麻痹是NPE的高危因素。歐陽高勝[8]總結(jié)26例重癥HFMD合并NPE患兒的診斷，結(jié)果顯示，白細(xì)胞、血糖值升高及急性弛緩性麻痹基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、肺部啰音、發(fā)紺、白色或血性泡沫痰等提示并發(fā)NPE。

3 重癥HFMD合并NPE的治療

重癥HFMD一旦并發(fā)NPE，病情危重，病死率高，因此，確診后應(yīng)采取有效、綜合、得力的治療措施，主要包括以下幾方面。

3.1 常規(guī)治療

密切監(jiān)測生命指征，最好行有創(chuàng)動態(tài)靜脈壓與動脈壓監(jiān)測[9]，監(jiān)測指標(biāo)包括心率、血壓、改良氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、PaCO2、SpO2、PaO2、血乳酸。給予常規(guī)治療，應(yīng)用大劑量丙種球蛋白、利巴韋林有助于抑制免疫反應(yīng)，同時積極降溫，可采用化學(xué)或物理方法，包括應(yīng)用布洛芬懸混液、尼美舒利，溫水浴等方法[10]，降溫對減慢心率、降低代謝具有積極的作用。經(jīng)上述方法后，個別高熱不退的患兒可采用控溫毯或亞低溫技術(shù)。脫水降顱壓主要應(yīng)用20%甘露醇3～5 ml/（kg·次），同時排尿、吸痰等應(yīng)輕柔，避免造成顱內(nèi)壓波動。腦疝患兒結(jié)合甲基潑尼松龍10～20 mg/（kg·d）。

3.2 降低容量負(fù)荷，嚴(yán)格控制體液

為了降低容量負(fù)荷，控制體液，普通型患兒一般不給予輸液治療；重癥患兒血壓正常者，可根據(jù)體重計算輸液量，并嚴(yán)格控制輸液速度[11]，一般為2～2.5 ml/（kg·h）（脫水劑一般不計算入內(nèi)）?；純阂坏┏霈F(xiàn)休克，可及時給予3%氯化鈉溶液3～4 ml/（kg·次）或生理鹽水10～20 ml/（kg·次）進(jìn)行休克液體復(fù)蘇。不能糾正的患兒改用羥乙基淀粉等膠體輸注。

3.3 控制肺水腫

重癥HFMD合并NPE患兒的肺水腫類型主要是高壓性肺水腫，而減輕心臟后負(fù)荷與保護(hù)左心功能是控制肺水腫的重要措施[12]，因此，治療上除給予多巴酚丁胺或米力農(nóng)外，加用α受體阻滯劑酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等，以減輕心臟前后負(fù)荷，降低交感神經(jīng)活性。治療過程中采用床邊X線片動態(tài)掌握患兒病情變化，根據(jù)需要對藥物進(jìn)行調(diào)整。endprint

3.4 氧療和呼吸道管理

重癥HFMD合并NPE的患兒容易出現(xiàn)氣促[13]，因此，應(yīng)及時給予氧療。由于合并NPE的患兒病情進(jìn)展快，因此，多數(shù)兒科專家認(rèn)為患兒一旦出現(xiàn)呼吸氣促，以盡快給予機(jī)械通氣為宜[14]，必要時可行氣管切開。機(jī)械通氣初期采用控制模式（PRVC或PCV），潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為各年齡段的最佳頻率加5～10次，吸呼比為1∶1（等比通氣）。初始PEEP應(yīng)根據(jù)患兒的肺水腫程度進(jìn)行相關(guān)參數(shù)設(shè)置，一般情況下，間質(zhì)性肺水腫患兒設(shè)置在6～12 cm H2O，肺泡水腫<1/2全肺時設(shè)置為10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺時設(shè)置為14～16 cm H2O，全肺水腫設(shè)置為16～20 cm H2O。當(dāng)患兒肺水腫好轉(zhuǎn)后，不能太快改變通氣模式及PEEP水平，而應(yīng)逐漸降階梯治療，保持通氣12～24 h撤離為宜。在機(jī)械通氣時，根據(jù)患兒情況給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，讓其保持安靜，高PEEP時盡量抑制自主呼吸以確保PEEP的穩(wěn)定。

在機(jī)械通氣的同時應(yīng)進(jìn)行有效的呼吸道管理，由于重癥HFMD合并NPE患兒存在大量痰液容易導(dǎo)致呼吸道堵塞，因此，在治療時應(yīng)根據(jù)患兒情況采取不同的處置，堵塞嚴(yán)重的患兒應(yīng)采用密閉式吸痰，以保持呼吸道通暢[15]，氣管插管高PEEP通氣后，則不必反復(fù)吸痰，以1～2次/d為宜。

3.5 持續(xù)血液凈化

持續(xù)血液凈化可提高心血管功能、減少液體容量、清除炎癥因子，但目前其在重癥HFMD合并NPE的治療上應(yīng)用較少，尚無確切的療效評價，但我國臺灣有文獻(xiàn)報道采用體外膜肺治療，取得了較好的療效。

HFMD是近年來在亞洲地區(qū)廣泛流行的傳染性疾病，重癥HFMD合并NPE的發(fā)生與顱內(nèi)高壓、交感神經(jīng)強(qiáng)烈亢進(jìn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及腦干、胸腔/肺容量超負(fù)荷及左心搏出功能受限有密切關(guān)系[16]，因此，在治療時應(yīng)圍繞上述損害，給予積極的呼吸支持，控制液體負(fù)荷和肺水腫，確保氧供給，促進(jìn)肺水清除，同時積極降低顱內(nèi)壓，抑制交感神經(jīng)過度興奮，以減輕腦干損傷，在此基礎(chǔ)上提高左心泵血功能，促進(jìn)肺靜脈血回流。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-07-26 本文編輯：許俊琴）endprint

3.4 氧療和呼吸道管理

重癥HFMD合并NPE的患兒容易出現(xiàn)氣促[13]，因此，應(yīng)及時給予氧療。由于合并NPE的患兒病情進(jìn)展快，因此，多數(shù)兒科專家認(rèn)為患兒一旦出現(xiàn)呼吸氣促，以盡快給予機(jī)械通氣為宜[14]，必要時可行氣管切開。機(jī)械通氣初期采用控制模式（PRVC或PCV），潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為各年齡段的最佳頻率加5～10次，吸呼比為1∶1（等比通氣）。初始PEEP應(yīng)根據(jù)患兒的肺水腫程度進(jìn)行相關(guān)參數(shù)設(shè)置，一般情況下，間質(zhì)性肺水腫患兒設(shè)置在6～12 cm H2O，肺泡水腫<1/2全肺時設(shè)置為10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺時設(shè)置為14～16 cm H2O，全肺水腫設(shè)置為16～20 cm H2O。當(dāng)患兒肺水腫好轉(zhuǎn)后，不能太快改變通氣模式及PEEP水平，而應(yīng)逐漸降階梯治療，保持通氣12～24 h撤離為宜。在機(jī)械通氣時，根據(jù)患兒情況給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，讓其保持安靜，高PEEP時盡量抑制自主呼吸以確保PEEP的穩(wěn)定。

在機(jī)械通氣的同時應(yīng)進(jìn)行有效的呼吸道管理，由于重癥HFMD合并NPE患兒存在大量痰液容易導(dǎo)致呼吸道堵塞，因此，在治療時應(yīng)根據(jù)患兒情況采取不同的處置，堵塞嚴(yán)重的患兒應(yīng)采用密閉式吸痰，以保持呼吸道通暢[15]，氣管插管高PEEP通氣后，則不必反復(fù)吸痰，以1～2次/d為宜。

3.5 持續(xù)血液凈化

持續(xù)血液凈化可提高心血管功能、減少液體容量、清除炎癥因子，但目前其在重癥HFMD合并NPE的治療上應(yīng)用較少，尚無確切的療效評價，但我國臺灣有文獻(xiàn)報道采用體外膜肺治療，取得了較好的療效。

HFMD是近年來在亞洲地區(qū)廣泛流行的傳染性疾病，重癥HFMD合并NPE的發(fā)生與顱內(nèi)高壓、交感神經(jīng)強(qiáng)烈亢進(jìn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及腦干、胸腔/肺容量超負(fù)荷及左心搏出功能受限有密切關(guān)系[16]，因此，在治療時應(yīng)圍繞上述損害，給予積極的呼吸支持，控制液體負(fù)荷和肺水腫，確保氧供給，促進(jìn)肺水清除，同時積極降低顱內(nèi)壓，抑制交感神經(jīng)過度興奮，以減輕腦干損傷，在此基礎(chǔ)上提高左心泵血功能，促進(jìn)肺靜脈血回流。

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（收稿日期：2013-07-26 本文編輯：許俊琴）endprint

3.4 氧療和呼吸道管理

重癥HFMD合并NPE的患兒容易出現(xiàn)氣促[13]，因此，應(yīng)及時給予氧療。由于合并NPE的患兒病情進(jìn)展快，因此，多數(shù)兒科專家認(rèn)為患兒一旦出現(xiàn)呼吸氣促，以盡快給予機(jī)械通氣為宜[14]，必要時可行氣管切開。機(jī)械通氣初期采用控制模式（PRVC或PCV），潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為各年齡段的最佳頻率加5～10次，吸呼比為1∶1（等比通氣）。初始PEEP應(yīng)根據(jù)患兒的肺水腫程度進(jìn)行相關(guān)參數(shù)設(shè)置，一般情況下，間質(zhì)性肺水腫患兒設(shè)置在6～12 cm H2O，肺泡水腫<1/2全肺時設(shè)置為10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺時設(shè)置為14～16 cm H2O，全肺水腫設(shè)置為16～20 cm H2O。當(dāng)患兒肺水腫好轉(zhuǎn)后，不能太快改變通氣模式及PEEP水平，而應(yīng)逐漸降階梯治療，保持通氣12～24 h撤離為宜。在機(jī)械通氣時，根據(jù)患兒情況給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，讓其保持安靜，高PEEP時盡量抑制自主呼吸以確保PEEP的穩(wěn)定。

在機(jī)械通氣的同時應(yīng)進(jìn)行有效的呼吸道管理，由于重癥HFMD合并NPE患兒存在大量痰液容易導(dǎo)致呼吸道堵塞，因此，在治療時應(yīng)根據(jù)患兒情況采取不同的處置，堵塞嚴(yán)重的患兒應(yīng)采用密閉式吸痰，以保持呼吸道通暢[15]，氣管插管高PEEP通氣后，則不必反復(fù)吸痰，以1～2次/d為宜。

3.5 持續(xù)血液凈化

持續(xù)血液凈化可提高心血管功能、減少液體容量、清除炎癥因子，但目前其在重癥HFMD合并NPE的治療上應(yīng)用較少，尚無確切的療效評價，但我國臺灣有文獻(xiàn)報道采用體外膜肺治療，取得了較好的療效。

HFMD是近年來在亞洲地區(qū)廣泛流行的傳染性疾病，重癥HFMD合并NPE的發(fā)生與顱內(nèi)高壓、交感神經(jīng)強(qiáng)烈亢進(jìn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及腦干、胸腔/肺容量超負(fù)荷及左心搏出功能受限有密切關(guān)系[16]，因此，在治療時應(yīng)圍繞上述損害，給予積極的呼吸支持，控制液體負(fù)荷和肺水腫，確保氧供給，促進(jìn)肺水清除，同時積極降低顱內(nèi)壓，抑制交感神經(jīng)過度興奮，以減輕腦干損傷，在此基礎(chǔ)上提高左心泵血功能，促進(jìn)肺靜脈血回流。

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（收稿日期：2013-07-26 本文編輯：許俊琴）endprint