輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效與安全性分析

程波，姜睿，程勇，楊海帆,何啟丹（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,四川瀘州646000）

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效與安全性分析

程波，姜睿，程勇，楊海帆,何啟丹
（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,四川瀘州646000）

目的:分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效與安全性。方法:回顧性分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療327例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果:327例患者（共339側(cè)）中，單次碎石成功率為89.97%(305/339)，其中，上段結(jié)石碎石成功率為65.96%(31/47)、中段結(jié)石碎石成功率86.05%(74/86)、下段結(jié)石碎石成功率為97.09%(200/206)。手術(shù)時間為15～75m in，術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥，術(shù)后住院時間為2～5 d。術(shù)后2周、1月、3個月復(fù)查分別有5例、1例及0例結(jié)石殘留，結(jié)石排凈率分別為98.53%、99.71%和100%。所有患者腎積水情況明顯減輕或消失。結(jié)論:輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石是一種安全、有效的方法，可以作為治療輸尿管結(jié)石的首選方法。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)

輸尿管結(jié)石占尿石癥的33%～54%，多來源于腎臟，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石臨床很少見[1]。因輸尿管管腔較小，結(jié)石極易造成梗阻，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患側(cè)腎臟功能逐漸喪失。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)目前是治療輸尿管結(jié)石的較理想方法，其具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、單次碎石成功率高等特點(diǎn)。本院2012年6月至2013年6月采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石327例（339側(cè)），取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院泌尿外科2012年6月至2013年6月收治的輸尿管結(jié)石患者327例，術(shù)前均行泌尿系B超、KUB和（或）IVP和（或）腹部CT平掃等檢查明確診斷，327例均合并不同程度腎盂積水和輸尿管擴(kuò)張。其中男196例，女131例;年齡16～73(32.1±8.5)歲;病程3h～12年，平均(1.1±0.5)年。單側(cè)315例，其中左側(cè)165例，右側(cè)150例，單側(cè)多發(fā)4例；雙側(cè)輸尿管結(jié)石12例。結(jié)石最大長徑2.8 cm，最大橫徑1.3 cm;合并息肉82例（88側(cè)），輸尿管狹窄31例，并急性腎功能衰竭6例（其中4例患者采用了急診手術(shù)，兩例經(jīng)血液透析后手術(shù)）。

1.2 儀器與設(shè)備

采用德國STORZ 8/9.8輸尿管硬鏡、美國科以人60W醫(yī)用鈥激光治療機(jī)和直徑550μm的光纖、醫(yī)用加壓泵、各種型號的輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz及雙J管等。

1.3 治療方法

腰麻成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，硬質(zhì)輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口后，采用液壓泵沖洗擴(kuò)張的方法直接進(jìn)鏡或在4F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下用上挑法或側(cè)入法將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管，進(jìn)鏡成功后迅速調(diào)低水流灌注壓，防止結(jié)石上移。鈥激光能量設(shè)為1.0～1.5JX 10～15Hz，以“蟲噬法”將結(jié)石擊碎至＜1mm。若結(jié)石下方合并狹窄或息肉，用鈥激光一并處理。碎石完畢，繼續(xù)向上進(jìn)鏡，盡可能到達(dá)腎盂，觀察有無其他病變或較大結(jié)石塊殘留。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周，留置F16氣囊導(dǎo)尿管5～7 d。術(shù)后2～4周復(fù)查KUB或泌尿B超證實(shí)無結(jié)石殘留（≥4mm）后，拔除雙J管；如有結(jié)石殘留，行帶DJ管體外沖擊波碎石。

2 療效

本組327例患者（共339側(cè)），手術(shù)時間為15～75min（平均31min），單次碎石成功率為89.97%（305/339)，其中上段結(jié)石碎石成功率為65.96% (31/47)、中段結(jié)石碎石成功率86.05%(74/86)、下段結(jié)石碎石成功率為97.09%(200/206)。其中，結(jié)石下方息肉形成82例（88側(cè)），其中5例因息肉和肉芽組織完全包裹結(jié)石致輸尿管鏡未能通過而改行輸尿管切開取石術(shù)；結(jié)石或結(jié)石殘片被沖回腎臟10例（11側(cè)）；結(jié)石下方有狹窄者31例，均行擴(kuò)張后順利通過；10例因輸尿管迂曲致輸尿管鏡不能通過改行開放手術(shù)；10例因進(jìn)鏡失敗改行體外沖擊波碎石；合并急性腎功能衰竭6例（其中4例患者采用了急診手術(shù)，2例經(jīng)血液透析后手術(shù)），術(shù)后1周復(fù)查肌酐、尿素氮均恢復(fù)正常。本組發(fā)生輸尿管穿孔3例，留置DJ管1月后拔出，復(fù)查無尿漏、尿外滲。術(shù)中未發(fā)生輸尿管斷裂、黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院時間為2～5 d。術(shù)后2周、1月、3月復(fù)查分別有5例、1例及0例結(jié)石殘留，2周、1月及3月結(jié)石排凈率分別為98.53%、99.71%及100%。所有患者腎積水情況明顯減輕或消失。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病,并且可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、血尿、尿路感染等，結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時間過長，長期炎性刺激可導(dǎo)致形成息肉或結(jié)石嵌頓、包裹，如不及時解除梗阻，會造成不同程度的患側(cè)腎功能損害，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能衰竭和尿毒癥等并發(fā)癥[2]。目前常用的治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)和腹腔鏡下切開取石術(shù)等[3-4]。輸尿管鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石排凈率高、住院天數(shù)少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受。自1995年Erhard和Bagley等[5]首次報道了鈥激光治療泌尿系結(jié)石的成功經(jīng)驗后，鈥激光廣泛應(yīng)用于臨床，經(jīng)過近20年的臨床實(shí)踐，已成為目前腔內(nèi)碎石最有效的方式。鈥激光是稀有元素Ho激發(fā)產(chǎn)生脈沖式近紅外線高能激光，能粉碎各種結(jié)石，結(jié)石移位少，療效優(yōu)于其他腔內(nèi)碎石方法[6-7]。另外，采用“蠶食”方式粉碎后的結(jié)石碎片體積小，碎片直徑小于1mm，易排出體內(nèi)，適用于包括年老體弱患者在內(nèi)的各種患者[8-9]。此外，鈥激光在組織中的穿透深度僅0.4mm，可在組織表面進(jìn)行精確、安全的切割，不會出現(xiàn)誤切、穿孔等并發(fā)癥，且具有良好止血效果，術(shù)野清晰，安全、可靠。因此，當(dāng)結(jié)石并發(fā)炎性息肉或輸尿管狹窄時，可同期一并處理，且對輸尿管黏膜造成損傷較輕。

通過對327例（339側(cè)）輸尿管結(jié)石患者實(shí)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的經(jīng)驗總結(jié)，為了降低輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)失敗率以及避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我們有以下幾點(diǎn)體會：①重視術(shù)前評估：術(shù)前行KUB+IVP等相關(guān)檢查，明確結(jié)石的大小位置以及結(jié)石下方輸尿管有無扭曲、梗阻及狹窄；②成功置入輸尿管鏡是手術(shù)成功的前提，無論直接進(jìn)鏡還是在斑馬導(dǎo)絲或是輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡，動作須輕柔，嚴(yán)格遵守“循腔進(jìn)鏡”的原則，以防出現(xiàn)輸尿管穿孔等并發(fā)癥；③術(shù)中采取適當(dāng)頭高腳低位以及降低灌注壓力及流速，防止結(jié)石移位返回腎臟；④對于伴發(fā)息肉或輸尿管炎性狹窄的患者可先用激光處理息肉和進(jìn)行輸尿管內(nèi)切開；⑤鈥激光功率一般設(shè)置為0.5～1.5 J/8～15Hz，降低擊發(fā)能量可提高成功率[10]。我們的經(jīng)驗是，低能量高頻率設(shè)置碎石后結(jié)石碎片小，易于排出，且結(jié)石不易移位；⑥術(shù)中應(yīng)用呋賽米，腎臟分泌尿液沖洗結(jié)石，可一定程度降低結(jié)石移位[11]；⑦術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可起到引流作用，防止結(jié)石積聚，刺激輸尿管蠕動增強(qiáng)，有利于排石。

總之，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有安全、高效、手術(shù)時間短、碎石成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等特點(diǎn)，尤其對結(jié)石合并輸尿管狹窄或息肉者有良好的治療效果。

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（2013-10-09收稿）

Analysisof theefficacy and safety ofureteroscopic holm ium laser lithotripsy for ureteralcalculi

ChengBo，JiangRui，ChengYong，YangHaifan，HeQidan
DepartmentofUrology，theAffiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Objective：To analyze the efficacy and safety of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for ureteral calculi.Method：The clinical data of 327 casesof ureteral calculi treated by ureteroscopic holmium laser lithotripsy were retrospectively analyzed.Results：Among the327 patients(339 sides)，the success ratewas89.97%(305/339), including theupper65.96%(31/47),themiddle86.05%(74/86)，and the lowerureteralstone lithotripsy97.09%(200/ 206).Operation time was 15～75min.No serious intraoperative complications such as ureteral rupture ormucosal avulsion occurred;postoperative hospitalstaywas 2～5 days.The residualstonesafter2 weeks,1month and 3months were 5,1 and 0 cases，and the lithagogue rateswere 98.53%,99.71%and 100%respectively.Hydronephrosis in all casessignificantly reduced ordisappeared.Conclusion:Ureteroscopic holmium laser lithotripsy forureteral calculiis asafeand effectivemethod,which can beused as thepreferredmethod for the treatmentofureteral calculi.

Ureteralcalculi；Ureteroscopy；Holmium；YAG laser lithotripsy

R616.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.003

程波（1984-）,男,住院醫(yī)師,E-mail:cb1984@163.com