關節(jié)鏡輔助下治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的臨床療效

劉 陽, 孫學斌, 李 綱, 張克遠, 尼加提·阿不力米提

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨腫瘤與運動損傷科， 烏魯木齊 830054)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)脛骨髁間棘撕脫性骨折是較常見的膝關節(jié)內骨折[1]。Ⅰ型脛骨髁間棘撕脫性骨折因骨折塊移位不明顯，多采用非手術的方法治療[2-3]。但對于Ⅱ型及以Ⅱ型以上髁間棘撕脫骨折，多數(shù)學者認為需要采用手術的方法來達到堅強內固定的目的[4-6]，以避免后期出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如髁間撞擊、膝關節(jié)前后向不穩(wěn)及膝關節(jié)伸直功能受限等[7-8]。傳統(tǒng)手術需切開關節(jié)囊復位、固定骨折塊，其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，已逐漸被關節(jié)鏡微創(chuàng)手術所取代。目前關節(jié)鏡輔助下復位、固定前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的方法有多種，但是各有利弊[9-12]。為進一步探討關節(jié)鏡輔助下治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的臨床療效，本研究對2008年6月-2012年12月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨腫瘤與運動損傷科在關節(jié)鏡輔助下采用高強縫線捆綁技術治療115例交叉韌帶撕脫骨折的臨床效果進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者115例115膝，男性63例，女性52例，年齡18～45歲，平均32.4歲，其中運動傷56例(54.1%)，交通傷41例(36.5%)，日常生活傷18例(9.4%)。病程2～70 d，平均5.8 d。按Meyers-McKeever分型標準：Ⅱ型75例(65.2%)，Ⅲ型32(27.8%)例,Ⅳ型8例(0.07%)。術前經膝關節(jié)正側位X線片、CT、MRI檢查診斷累及前后交叉韌帶的髁間棘骨折2例，合并脛骨平臺凹陷骨折4例，合并半月板損傷12例。

1.2手術方法

1.2.1 骨折塊的準備 麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢屈曲90°，患肢上止血帶壓力70 kPa，重力關節(jié)灌洗液懸掛在高于術膝1.2 m處，常規(guī)前內、前外側入路置入關節(jié)鏡及工具。關節(jié)鏡常規(guī)入路清除關節(jié)內積血及凝血塊，確診前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折，處理半月板等其他損傷，仔細清理骨床及撕脫骨塊。對于脛骨髁間棘前區(qū)的骨折，應仔細清除血凝塊及游離碎骨塊，用關節(jié)鏡刮勺略加深脛骨側骨創(chuàng)面。對于陳舊性骨折不愈合的病例使骨折面的兩面新鮮化。對于撕脫骨片已前翹畸形愈合的病例需使愈合的后端再骨折并使創(chuàng)面新鮮化。

1.2.2 骨道的建立及捆綁線的引入 試復位成功后，于脛骨結節(jié)內1 cm處做2～3 cm縱行小切口。前交叉韌帶脛骨瞄準器(Stryker)65°角定位骨隧道內口，其位于前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折創(chuàng)面后緣正中，外口定位于脛骨結節(jié)內下方，用2 mm克氏針鉆取骨隧道后，拔出克氏針，該隧道插入18號腰穿刺針，沿針管插入PDS-Ⅱ0號可吸收線作為牽引線于關節(jié)內穿出，從前內側入路牽出關節(jié)，再用腰穿針自前內側入路穿入ACL體部，自針管穿線過ACL體部，線的關節(jié)內部分與前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折創(chuàng)面后緣穿出骨隧道的線的未端打結連接，形成接力完成穿線過程，這樣位于撕脫骨塊后方的牽引線就成功穿過ACL體部，然后用2把止血鉗分別固定該牽引線的兩端。同法用ACL脛骨瞄準器50°于脛骨創(chuàng)面前緣正中鉆孔，PDS-Ⅱ0號牽引線于關節(jié)內穿出，自前內側入路引出，同樣用止血鉗固定兩端備用。取1根骨科高強縫線(美國 施樂輝)兩端自身打結做閉環(huán)、再將環(huán)拉緊成袢形雙線。分別將自前內側入路出關節(jié)的牽引線與雙線的袢形兩端打結，牽拉牽引線的脛骨隧道側，將雙線拉入關節(jié)形成前后方向、穿過ACL體部的袢形固定骨塊。同法可于脛骨創(chuàng)面的左右兩側緣中間再鉆一組骨隧道，同法引入雙股骨科高強縫線橫形固定骨塊(可穿ACL或者不穿ACL體部)，固定線的末端自脛骨隧道引出。于脛骨結節(jié)內側切口內下方與脛骨干近端成30°～45°銳角擰入1枚帶墊片的空心螺釘，螺釘先不擰到底。拉緊兩組固定線，關節(jié)內兩組雙線成“十”字形交叉，探針探查復位狀況。根據(jù)骨折塊具體情況，可再增加冠狀位或矢狀位上的線的數(shù)量,使骨折固定更為牢固。解剖復位后，將線拴樁捆綁于螺釘上，此時將螺絲釘擰緊，螺釘旋進時產生很大的拉力將再次拉緊固定線，使骨塊牢固固定。關節(jié)內2根雙線成“十”字形交叉，線繃得很緊，固定非常有力。螺釘擰緊后即完成解剖復位和固定。

1.2.3 合并脛骨平臺凹陷骨折的處理 合并脛骨平臺凹陷骨折的4例，關節(jié)鏡監(jiān)視下用前交叉韌帶(ACL)脛骨瞄準器輔助于凹陷的平臺下方8 mm骨隧道[13]，插入植骨棒夯擊平臺使其復位，C臂X線機及關節(jié)鏡監(jiān)視下復位成功后，植入異體或自體松質骨，夯實。植骨后再行撕脫骨折的固定術。最后做切口植入平臺支持鋼板固定已復的平臺，需避免螺絲釘攪斷固定線。

1.2.4 術后處理 術后肢體由膝關節(jié)卡盤可調支具伸膝位固定。1 d后拔引流管，被動活動髕股關節(jié)以防粘連，直腿抬高鍛煉股四頭肌。卡盤支具固定2 w后放開卡盤膝關節(jié)做主動伸屈活動，活動范圍逐步增加到0°～90°。拄雙腋杖患肢免負重行走6 w，6 w后逐步負重，此時卡盤伸屈限制解除。12 w完全負重，去支具。每1～2個月來院復查，攝片并指導功能鍛煉，術后半年門診手術取出螺釘。

1.3主要觀察指標及隨訪采用Lysholm評分、Lachman試驗和膝關節(jié)活動度對患者術前及末次隨訪時膝關節(jié)功能進行評價。Lysholm評分標準：總分100分，主要包括患者是有否跛行(5分)、行走是否需要支撐物(5分)、膝關節(jié)有無絞鎖(15分)、膝關節(jié)穩(wěn)定性(25分)、膝關節(jié)有無疼痛(25分)、膝關節(jié)有無腫脹(10分)、上下樓梯有無困難(10分)、下蹲有無困難(5分)，分值越高，膝關節(jié)功能越好；Lachman試驗：病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前移動脛骨。陽性結果提示有前交叉韌帶損傷。膝關節(jié)活動度：正常人膝關節(jié)活動度0°～120°，小于此標準則提示膝關節(jié)功能不同程度活動障礙。

2 結果

失訪18例，完成隨訪97例，隨訪時間6～54個月，平均28.7個月。末次隨訪時拍X線片示骨折均解剖復位或接近解剖復位；Lachman試驗均為陰性；術后Lysholm評分為(94.2±3.6)分，與術前(46.5±2.9)分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。膝關節(jié)活動度正常者88例，術后4～6 w出現(xiàn)膝關節(jié)屈曲輕度受限者8例，活動度0°～90°，給予閉合松解后膝關節(jié)活動度恢復至0°～120°；發(fā)生嚴重膝關節(jié)纖維化者1例，活動度0°～30°，再次行關節(jié)鏡下松解后膝關節(jié)活動度達0°～100°。

3 討論

脛骨髁間棘前區(qū)是前交叉韌帶的附著區(qū)，該區(qū)撕脫骨折屬于前交叉韌帶(ACL)損傷。手術治療可以使膝關節(jié)獲得穩(wěn)定，避免膝關節(jié)伸直障礙及發(fā)生與ACL損傷有關的繼發(fā)退變。傳統(tǒng)經典的手術方法是經膝前正中切口打開關節(jié)囊復位骨折，固定方式和材料有螺釘、鋼絲與縫線等。但傳統(tǒng)方法的弊端在于其創(chuàng)傷大，術后膝關節(jié)瘢痕明顯，容易引起術后關節(jié)粘連，嚴重影響關節(jié)屈伸功能的恢復。由于關節(jié)內使用螺釘固定需二次打開關節(jié)取螺釘，因此會加重創(chuàng)傷，延長患者的康復，無形中加重患者的經濟負擔。關節(jié)鏡手術具有微創(chuàng)、精確、固定堅固、恢復期短等特點，日益引起骨科醫(yī)師的重視。

隨著關節(jié)鏡技術的日趨成熟，治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的方法及內固定的方式也多種多樣。洪雷等[14]采用關節(jié)鏡下使用空心螺釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折的方法治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折。本課題組以前也曾使用過這種方法，但因螺釘擰入易發(fā)生伸直位髁間窩撞擊而最終放棄。骨折愈合取螺釘時需關節(jié)鏡下取出或切開關節(jié)取出，病人需住院手術，大大增加了治療費用和取螺釘?shù)耐纯?。本研究認為用細鋼絲內固定治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折在關節(jié)鏡下進行操作有一定困難，且鉆取的隧道因牽拉鋼絲打結時會變大，鋼絲彈性較差，可切割骨塊造成再骨折以及收緊鋼絲時有可能切割前叉韌帶并造成損傷。

本研究表明采用骨科高強縫線，對于前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折，由于隧道關節(jié)內定位于脛骨創(chuàng)緣的前后左右，“十”字型縫線固定，拉緊固定線非常容易復位，骨折塊固定牢固且不易產生翹翹板現(xiàn)象?！笆弊中谓徊婀潭ń佑|面大，接觸充分，雙根四股骨科高強縫線強度大。結果表明用骨科高強縫線固定前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折，術前、術后Lysholm評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅳ型Meyers-McKeever骨折的往往骨塊較碎，對其需要多做幾組隧道過線才能可靠固定。一般需附加內外側冠狀面的固定線或前后方向矢狀面的固定線來增加固定效果。固定線在關節(jié)內可形或“井”字或“卄”字形來增加接觸面提高固定效果。

采用不同縫線固定骨折塊的報道也有很多。Park等[15]采用No. 5 Ethibond 線結合陶瓷紐扣關節(jié)外固定方法。In等[16]采用No.2 poly dioxanone線(2-PDS) 全關節(jié)內3～4個錨型結固定方法。Hirschmann等[17]采用2根Synthofil線固定骨折塊的方法。上述方法縫線是在關節(jié)外打結，這可能造成收緊的縫線松弛，致使復位欠佳或者失敗。本研究將固定線末端捆綁于與脛骨近端成30°～45°銳角的帶墊片的螺釘上，在擰緊螺釘?shù)耐瑫r再次拉緊了固定線，且拉力強大，可超過用手打結的張力，防止了打結不緊而造成的固定失敗或韌帶松弛；也可防止打結后固定線陷入脛骨骨內造成松動而引起固定失敗。其缺點是螺釘預留過多，擰緊時可能造成固定線拉斷。本研究選用6.5 mm的松質骨半螺紋螺釘加墊片，預留的長度以2～3個螺距為妥。擰緊螺釘時需用探針感知線繃緊的程度，適可而止，以防斷線。半螺紋螺釘?shù)膬?yōu)點是不會切割線，骨折愈合后即可門診手術取出螺釘，即方便又經濟。

對于一些陳舊性前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折，由于韌帶攣縮難以復位，需行韌帶重建術；對于骨塊較小或難以捆綁固定的髁間棘粉碎骨折也應行重建術；對于合并側副韌帶損傷的患者應做修補術或重建術。半月板損傷等其他關節(jié)內損傷需同時處理，此種情況下手術時間可能延長較多，需注意止血帶麻痹。

與傳統(tǒng)切開復位固定的手術比較，關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，恢復快，術后主張早期功能鍛煉，術后關節(jié)不易粘連。手術精確，對膝關節(jié)干擾小，骨折易愈合。關節(jié)鏡可作為治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折常規(guī)方法。但此種方法還需長期、多中心的臨床研究來進一步證實。

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