2例誤診為重癥急性胰腺炎的病例報(bào)告

劉 鵬，趙鐵軍

1 病例報(bào)告

病例1：患者女性，43歲，因上腹脹痛伴全身皮膚及鞏膜黃染20 天于院外治療無效轉(zhuǎn)入我院。查體：雙肺散在濕啰音，全身皮膚及鞏膜黃染，左側(cè)頸部可捫及腫大淋巴結(jié)3 粒，最大約1.5cm×2.1cm，質(zhì)韌、壓痛、移動(dòng)性差、皮溫不高；腹膨隆，無腹壁靜脈曲張及瘢痕，無胃腸型及蠕動(dòng)波；腹壁張力高，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未捫及腹部包塊；肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（+），振水音（+）；可聞及低調(diào)持續(xù)腸鳴音1～3次/分；雙下肢無水腫。超聲示：膽囊結(jié)石，膽總管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.1cm；主胰管擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.6cm；盆腔積液；MRCP 示：胰腺炎改變，胰頭形態(tài)異常，腫瘤可能性大，伴左腎上腺結(jié)節(jié)，皮下及肌肉多發(fā)結(jié)節(jié)。入院全身PET-CT 提示：左下肺占位伴FDG代謝異常增高，考慮周圍型肺癌，伴全身多處轉(zhuǎn)移，胰腺炎改變，血淀粉酶：436.5U/L，尿淀粉酶：959.2U/L，CA19-9：519.61U/L。予以抑制胰酶活性、抗炎、抑制胰腺分泌、抑酸、靜脈營養(yǎng)、腹腔積液穿刺置管引流等對癥及支持治療［1-2］。診斷明確后，控制癥狀后轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療。

病例2：患者女性，44歲，因腹部脹痛伴肛門停止排氣排便1 周入院。心電監(jiān)護(hù)示：血壓80/39mmHg、HR 149 次/分、體溫36.6℃、呼吸45 次/分，查體：神志淡漠，精神差，四肢濕冷，雙肺可聞及散在濕啰音；腹部膨隆，無靜脈曲張、胃腸型、蠕動(dòng)波，全腹張力高，壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊；肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（+），未聞及腸鳴音，雙下肢無水腫。外院CT示：胰頭腫脹，胸腹腔積液。查血示：白蛋白23.8g/L，血清淀粉酶1911.7U/L，尿淀粉酶9167.4U/L，白細(xì)胞2500/ml，血?dú)馐荆篜O256 mmHg，氧飽和度87.0%，BE-7.6mmol/L。入院給予重癥監(jiān)護(hù)、氣管插管、頸內(nèi)靜脈置管擴(kuò)容、抗炎、抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌、抑酸、糾正酸堿及電解質(zhì)等對癥及支持治療，于入院行床旁超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺，穿刺液為渾濁黏稠液體，帶糞臭味，急診增強(qiáng)CT結(jié)果顯示：氣腹，胰腺腫大，腹腔積液，胸腔積液。隨即安排急診手術(shù)行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全腹腔膿性積液、有糞渣、腹膜和腸壁及系膜大量膿苔，沖洗腹腔、探查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸穿孔，未見確切腫瘤組織，胰腺輕度水腫，反復(fù)多次清洗腹腔后，行“橫結(jié)腸部分切除+近端造瘺+遠(yuǎn)端封閉”，術(shù)后活檢未提示腫瘤及潰瘍，術(shù)后恢復(fù)后經(jīng)造瘺口及肛門腸鏡均無異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)41 天救治后康復(fù)出院。

2 討論

流行病調(diào)查認(rèn)為，胰腺炎發(fā)病率近年來呈上升趨勢，重癥急性胰腺炎發(fā)生率也有上升趨勢，根據(jù)2012修正的亞特蘭大診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表對胰腺炎進(jìn)行診斷及分型，臨床診斷主要為：（1）入院72 小時(shí)內(nèi)增強(qiáng)CT；（2）臨床癥狀；（3）3 倍于正常上限的血清淀粉酶［3］。胰腺炎主要臨床癥狀為上腹部的疼痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便，對于繼發(fā)于其他疾病的胰腺炎，往往也以胰腺炎體征表現(xiàn)較為顯著，容易忽略其原發(fā)疾病的體征及臨床表現(xiàn)。胰腺炎治療目前主要以保守治療及微創(chuàng)外科治療手段為主，不主張?jiān)缙陂_腹手術(shù)。但合并其他疾病，要在治療胰腺炎的同時(shí)積極處理原發(fā)病。

本2例患者均以重癥急性胰腺炎收治入科，結(jié)合其腹部體征、血清及尿淀粉酶、增強(qiáng)CT表現(xiàn)均診斷胰腺炎成立，雖然有著較高的CT 評(píng)分、RANSON 評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分，腹腔內(nèi)壓力也較高，沒經(jīng)過綜合的檢查，給臨床工作者的第一印象即考慮為重癥急性胰腺炎，但診斷為重癥急性胰腺炎尚不成立，因?yàn)椴∪烁姑?、腹水原因不是由胰腺炎本身引起的，而是由原發(fā)疾病引起的，且增強(qiáng)CT 未發(fā)現(xiàn)胰腺壞死。由于其原發(fā)疾病也可導(dǎo)致類似的腹部體征、血清學(xué)結(jié)果及CT 表現(xiàn)。故早期對患者的處理及入院查體不能忽視，在有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡早安排相關(guān)檢查排查，經(jīng)綜合分析確診原發(fā)疾病，避免誤診并做到有效的處理原發(fā)疾病。

［1］Rupjyoti Talukdar,Santhi Swaroop Vege.Early Management of Severe Acute Pancreatitis［J］.Curr Gastroenterol Rep,2011,13：123-130.

［2］Benjamin P.T.Loveday,Jeremy I.Rossaak,Anubhav Mittal,et al.Survey of trends in minimally invasive intervention for necrotizing pancreatitis［J］.ANZ Journal of Surgery，2011,81：56-64.

［3］T.L.Bollen,H.C.van Santvoort,M.G.Besselink,et al.The Atlanta Classi fi cation of acute pancreatitis revisited［J］.British Journal of Surgery,2008,95：6-21.