經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)在賁門(mén)失弛緩癥中的應(yīng)用

易禮智 綜述，徐 輝 審校

賁門(mén)失馳緩癥（achalasia of cardiai，AC）的病因迄今不明，一般認(rèn)為是因神經(jīng)肌肉功能障礙所致。食管壁蠕動(dòng)和張力減弱，食管末端括約肌不能松弛，食物滯留于食管腔內(nèi)，逐漸導(dǎo)致食管擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和屈曲。AC是一種少見(jiàn)病，歐美較多見(jiàn)，其發(fā)病率每年約為1/10萬(wàn)，男女發(fā)病率相似。雖然AC的診斷通常是在中老年，但其發(fā)病存在一定的年齡跨度［1］。AC多數(shù)情況下是原發(fā)的，但也存在罕見(jiàn)的遺傳病例［2］。其主要的臨床癥狀是吞咽困難（通常對(duì)固液體都表現(xiàn)為吞咽困難），其他的癥狀包括胸痛、反流、燒心、咳嗽與體重減少?；颊咄砥诳赡軙?huì)發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良。AC動(dòng)態(tài)造影可見(jiàn)食管的推進(jìn)性收縮波消失，其收縮具有紊亂及非蠕動(dòng)性質(zhì)；食管下端括約?。╨ower esophageal sphincter,LES）不隨吞咽松弛，而呈間斷開(kāi)放，可見(jiàn)少許造影劑從食管漏入胃內(nèi)。鋇劑充盈時(shí)，食管體部，尤其是其遠(yuǎn)端明顯擴(kuò)張，末端變細(xì)呈鳥(niǎo)嘴狀。這種影像學(xué)表現(xiàn)是AC的典型特征，但其臨床診斷需采用食管測(cè)壓法。食管測(cè)壓最突出的表現(xiàn)是LES不隨吞咽松弛，一般表現(xiàn)為L(zhǎng)ES高壓、食管蠕動(dòng)紊亂。高分辨率測(cè)壓法描繪了各種亞型AC的特點(diǎn)［3］。

1 賁門(mén)失弛緩癥的傳統(tǒng)治療方法

通過(guò)服用Ca通道阻滯劑及其他口服藥抑制LES收縮，使LES壓力降低，達(dá)到緩解吞咽困難的癥狀，其療效不佳［4-5］。目前，另外的傳統(tǒng)治療方法包括：向LES內(nèi)注入肉毒桿菌（botulinum toxin injection BTI），氣囊擴(kuò)張（pneumatic dilation,PD）術(shù)，外科肌切開(kāi)術(shù)。BTI緩解吞咽困難的短期療效較好，長(zhǎng)期療效較差［6-7］，然而,對(duì)于老年體弱者的AC患者，它是一種安全、有效的治療方法［8］。有充分的經(jīng)驗(yàn)證明，氣囊擴(kuò)張?jiān)诰徑釧C患者的吞咽困難方面具有較好的療效［9-10］。另有研究證實(shí)，氣囊擴(kuò)張與經(jīng)腹腔鏡Heller肌切開(kāi)術(shù)在降低LES壓力及緩解吞咽困難方面取得療效相當(dāng)［11］。盡管如此，外科肌切開(kāi)在美國(guó)仍然是治療AC的首選，這可能與氣囊擴(kuò)張術(shù)后穿孔發(fā)生率高有關(guān)。

2 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)的起源

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）由經(jīng)自然管壁內(nèi)窺鏡手術(shù)（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery ，NOTES）的衍生，進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)的［12］，POME這種技術(shù)首次測(cè)試是在豬的模型上完成操作的，并取得成功［13］。它的主要特征是利用內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)在黏膜下層與固有肌層之間建立黏膜下隧道；利用肌切開(kāi)術(shù)完成食管末端內(nèi)環(huán)肌的切開(kāi)。Inoue［14］首次報(bào)道在人類(lèi)身上完成第一例POEM手術(shù)。目前，雖然POEM以較慢的步伐在發(fā)展，但在世界范圍內(nèi)被越來(lái)越多的人所關(guān)注。

3 POEM的適應(yīng)證、禁忌證與操作技巧

目前，POEM并無(wú)明確的適應(yīng)證，要實(shí)施POEM的患者，必須采用食管測(cè)壓法證實(shí)患有AC，并且必須排除患有惡性腫瘤的AC患者。多次球囊擴(kuò)張術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及POEM手術(shù)失敗的患者，兒童，食管明顯擴(kuò)張及部分食管變形的患者，彌漫性食管痙攣的患者［15］均可實(shí)施POEM手術(shù)。POEM手術(shù)的禁忌證：有嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙者以及年老體弱不能耐受手術(shù)者等。POEM的操作者必須能熟練地完成各種類(lèi)型的AC以及嚴(yán)重的食管運(yùn)動(dòng)障礙患者的手術(shù)。

POEM技術(shù)是在食管末端黏膜下建立隧道，通過(guò)此隧道利用肌切開(kāi)術(shù)切斷食管末端固有層的環(huán)形肌，保證切斷食管下段括約肌，是治療賁門(mén)失弛緩癥的一種新技術(shù)。現(xiàn)階段的內(nèi)鏡室設(shè)備完全可以提供完成POEM的操作。POEM操作前，患者需禁食兩天，手術(shù)前在胃鏡輔助下進(jìn)行食道的清洗，清除食道內(nèi)的食物殘?jiān)詈髴?yīng)用抗生素液體進(jìn)行沖洗，保證食道內(nèi)清潔。手術(shù)過(guò)程中，氣管插管是非常重要的，氣管插管術(shù)中多采用灌注CO2，這樣可以減少縱膈積氣的發(fā)生；另外，如果手術(shù)時(shí)發(fā)生氣腹，也可減輕氣壓性創(chuàng)傷。POEM的操作可以分為以下幾步：（1）黏膜下層的注射（注射生理鹽水和美藍(lán)混合的液體），黏膜切開(kāi)建立隧道入口；（2）在黏膜下建立隧道；（3）切開(kāi)食管末端固有層的環(huán)形??；（4）閉合所有切口。POEM是治療AC的一種比較新穎的方法，在臨床上還未廣泛開(kāi)展應(yīng)用，操作的各個(gè)環(huán)節(jié)還存在一些爭(zhēng)議。

3.1 建立隧道 在食管與胃的連接部的近端10～15cm，食管的右側(cè)壁，行黏膜下注射生理鹽水混合液，使黏膜層與肌層分離，在黏膜下形成一個(gè)空間，并在其上緣切一個(gè)2cm長(zhǎng)的縱行切口。將帶有透明帽的胃鏡送入到黏膜下的空間處，在內(nèi)鏡下利用海博刀建立隧道，隧道一直延續(xù)到食管胃連接部下方2～3cm。在剝離的過(guò)程中，如果有重要的暴露面發(fā)生出血或者在黏膜下層遇見(jiàn)大血管，我們用止血鉗或者電凝頭將其灼燒凝固止血。關(guān)于隧道長(zhǎng)度沒(méi)有完全統(tǒng)一的規(guī)定，根據(jù)每個(gè)患者實(shí)際情況（食管長(zhǎng)短、病情輕重）而定。

3.2 肌層切開(kāi) 隧道建立完成之后，胃鏡退出至距切口遠(yuǎn)端2～3cm處，即距食管胃連接部8～10cm處，在胃鏡直視下，明確分出食管固有層的內(nèi)環(huán)肌與外縱肌，用IT刀勾住內(nèi)環(huán)肌的肌纖維束，行肌切開(kāi)術(shù)，直至切到賁門(mén)下方1～2cm。這種賁門(mén)肌切開(kāi)術(shù)基于外科肌切開(kāi)術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的治療效果［16］。肌切開(kāi)的長(zhǎng)短也沒(méi)有明確數(shù)據(jù)規(guī)定，同建立隧道一樣，根據(jù)不同患者的具體情況（食管長(zhǎng)短、病情輕重）而定。對(duì)于切口長(zhǎng)短，我們期望能通過(guò)一種測(cè)量技術(shù)（如食管測(cè)壓）來(lái)指導(dǎo)確定，以減少對(duì)患者造成的損傷。對(duì)于肌切開(kāi)至怎樣的深度存在爭(zhēng)議，理論上講，完成環(huán)形肌的切開(kāi)即達(dá)到治療AC的目的，但有文獻(xiàn)報(bào)道，保留的縱行肌對(duì)術(shù)后并發(fā)胃食管反流的發(fā)生沒(méi)有很大的關(guān)系。有待于我們進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。隧道建立時(shí)，識(shí)別食管胃連接部具有很大的挑戰(zhàn)性，對(duì)于那些POEM手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚淺的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更是一種巨大的挑戰(zhàn)?？赏ㄟ^(guò)血管來(lái)判斷，食管的黏膜下血管呈珊狀，胃內(nèi)的血管呈蜘蛛網(wǎng)狀［15］，也可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)時(shí)觸覺(jué)反饋判斷。

3.3 切口封閉 完成內(nèi)環(huán)肌的切開(kāi)后，將胃鏡退至食管腔內(nèi)，用鈦夾封閉切口。

4 POEM的并發(fā)癥及術(shù)后護(hù)理

POEM的并發(fā)癥主要包括：穿孔，頸部、縱膈、皮下積氣，出血，延遲性出血，氣胸，氣腹，胸腔積液，氣壓性損傷，肺部炎癥等。發(fā)生上述并發(fā)癥，一般不需追加手術(shù)治療，適當(dāng)將禁食時(shí)間延長(zhǎng)，采用保守治療方法均可解決。

所有行POEM手術(shù)的患者均需住院治療，24小時(shí)內(nèi)給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察手術(shù)短期效應(yīng)及有無(wú)短期并發(fā)癥的發(fā)生。在排便1～2天后，確定無(wú)穿孔，皮下、縱膈氣腫后給予流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食過(guò)量，應(yīng)多餐少量給予。術(shù)后定期隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況及治療效果。

5 展望

POEM由NOTES衍生并慢慢發(fā)展起來(lái)，并將繼續(xù)發(fā)展下去［17］。黏膜下隧道內(nèi)鏡切除技術(shù)（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）是POEM的一個(gè)分支，這種技術(shù)避免對(duì)黏膜下層與固有肌層造成損害［18］。POEM是治療賁門(mén)失弛緩癥的一種新穎的、有效的技術(shù)。但是，關(guān)于POEM技術(shù)的操作還存在一些爭(zhēng)論；操作者的培訓(xùn)以及招聘熟練的POEM手術(shù)操作者可能成為POEM發(fā)展的障礙。我們期望在不久的將來(lái)，在世界范圍內(nèi)制定POEM共識(shí)指南，用指南來(lái)應(yīng)對(duì)技術(shù)的不斷變化發(fā)展及資格認(rèn)證；由于AC發(fā)病率低，我們可以利用動(dòng)物模型完成技術(shù)人員的培訓(xùn)。因此，有待于我們不斷的努力，用實(shí)驗(yàn)研究去解決這些問(wèn)題。我們期待POEM技術(shù)的更進(jìn)一步發(fā)展。

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