腹腔鏡在肝臟外科中的應(yīng)用進(jìn)展

孟 猛 綜述，黃 君 審校

1987年世界上首例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實(shí)施；1991年Reich 等完成世界首例腹腔鏡肝切除；1994年周偉平等完成我國(guó)第一例腹腔鏡下肝臟切除術(shù)，漸漸的揭開(kāi)了腹腔鏡肝臟切除術(shù)的神秘面紗。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡肝切除術(shù)病例數(shù)的比例呈指數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］。腹腔鏡技術(shù)順應(yīng)著現(xiàn)代外科創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、預(yù)后好的技術(shù)趨勢(shì)，結(jié)合人們傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，加之外科器械的飛速發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)有了顯著的進(jìn)步［2］。微創(chuàng)外科作為21 世紀(jì)外科發(fā)展的趨勢(shì)，其宗旨是用微創(chuàng)技術(shù)在減少患者手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)的同時(shí)，達(dá)到或超過(guò)傳統(tǒng)外科相同的治療效果。腹腔鏡的出現(xiàn)則標(biāo)志著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的開(kāi)始，腹腔鏡已被廣泛應(yīng)用到外科的多個(gè)領(lǐng)域，受到越來(lái)越多患者的青睞。最初在肝臟外科，由于肝臟血管豐富，腹腔鏡下不易控制出血，肝門血流阻斷困難等技術(shù)難題，使其應(yīng)用受到限制，現(xiàn)階段腔鏡技術(shù)技巧日趨完善，腔鏡器械不斷改進(jìn)，逐漸將腹腔鏡越來(lái)越多的帶入肝臟外科。本文對(duì)腹腔鏡在肝臟外科中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 不可能向可能的發(fā)展

腹腔鏡肝切除術(shù)不斷進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)［3-5］將腹腔鏡肝臟切除術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行了研究比較，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例無(wú)明顯差異。但腹腔鏡肝切除也有屬于自己的適應(yīng)證和禁忌證。

1.1 適應(yīng)證和禁忌證 腹腔鏡肝切除初期國(guó)內(nèi)外較為推崇的適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）多應(yīng)用于左半肝及不規(guī)則性切除的手術(shù)為主［6-7］；（2）腫瘤（結(jié)節(jié)狀）直徑＜4cm，腫瘤（外生性、帶蒂）直徑＜6cm；（3）涉及Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ段處的病變。大多數(shù)學(xué)者較為肯定的禁忌證：（1）惡性腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)及肝門淋巴結(jié)），門靜脈發(fā)現(xiàn)癌栓，病變界限不明確；（2）病灶已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部，病變部位特殊導(dǎo)致暴露困難者；（3）肝功能差（Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí)），術(shù)后殘余肝不能滿足代償需求，或其他臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（4）術(shù)前評(píng)估可能會(huì)阻礙第一、二肝門暴露和分離者；（5）既往有肝膽手術(shù)史、凝血功能異常、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓等為相對(duì)禁忌證。

1.2 手術(shù)指征擴(kuò)大化 隨著肝膽醫(yī)生手術(shù)技巧的精益求精，醫(yī)療器械的高精尖革新，部分患者行腹腔鏡肝臟手術(shù)也成為了現(xiàn)實(shí)。Abde-Atty 等［8］對(duì)3例肝硬化患者（失代償期）實(shí)施了腹腔鏡肝臟切除術(shù)，手術(shù)后3例患者滿意出院，肝功能也有了預(yù)期的恢復(fù)。Dulucq等［9］報(bào)道在腹腔鏡下完成2例肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)。其中亦有涉及到Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段聯(lián)合切除、肝門部、右后葉及尾葉切除的相關(guān)報(bào)道［10］。

1.3 再次腹腔鏡手術(shù) 上面提到有上腹部手術(shù)史的被視為腹腔鏡肝切除術(shù)的相對(duì)禁忌證：主要是CO2氣腹無(wú)法正常建立以及腔鏡器械分離粘連較為困難。Shafaee等［11］收集了76例再次腹腔鏡肝切除術(shù)治療的患者進(jìn)行臨床研究，結(jié)果所有患者康復(fù)出院，因此我們認(rèn)為部分患者再次腹腔鏡手術(shù)未嘗不可。

1.4 腹腔鏡解剖性肝段切除 解剖性肝段切除即在不破壞剩余肝臟血管和膽管的基礎(chǔ)上進(jìn)行的肝段切除。2012 年Ishizawa 等［12］報(bào)道了有關(guān)腹腔鏡下解剖性肝段切除的臨床資料，結(jié)果顯示患者在住院時(shí)間、出現(xiàn)的并發(fā)癥等方面無(wú)異于開(kāi)腹手術(shù)。

2 術(shù)中出血和氣體栓塞的應(yīng)對(duì)

2.1 術(shù)中出血 肝臟血流量約占心輸出量的1/4，主要由肝動(dòng)脈和門靜脈提供，因此，術(shù)中出血決定手術(shù)是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［1，13］。首先要準(zhǔn)確判斷出血的來(lái)源，多發(fā)生在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中，出現(xiàn)在肝門部肝動(dòng)脈或門脈分支，或后方肝靜脈根部，或下腔靜脈處，進(jìn)而采取及時(shí)有效的止血措施：（1）對(duì)左肝段的門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管分支等入肝脈管結(jié)構(gòu)用鈦夾或可吸收生物夾夾閉；（2）左肝段矢狀切面的出血，可以給予鈦夾、結(jié)扎的方式止血；（3）用鈦夾夾閉已分離出的左、右肝靜脈主干，肝靜脈的切斷一般在肝實(shí)質(zhì)離斷的最后，用鈦夾夾閉后切斷或用直線切割吻合器離斷?？刂瞥鲅胧┏陨戏椒ㄍ膺€可以應(yīng)用LigaSure 血管閉合系統(tǒng)，給予類似于明膠海綿的止血材料，壓迫、縫扎等止血方法。

2.2 氣體栓塞 氣體栓塞仍然是肝膽專家關(guān)注的焦點(diǎn)和憂慮之一。一般認(rèn)為［14］，腹腔鏡肝臟切除術(shù)是在CO2人工氣腹條件下實(shí)施，腹腔壓力12～15mmHg，大于CVP，從而導(dǎo)致氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，造成氣體栓塞。因此，應(yīng)對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的氣體栓塞，時(shí)刻不能放松警惕。朱江帆等［15］通過(guò)在動(dòng)物身上試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)肝靜脈被球囊阻斷后，可以有效的預(yù)防發(fā)生氣體栓塞。劉榮等［16］也進(jìn)行相關(guān)的臨床研究，其得出的結(jié)論是先于肝實(shí)質(zhì)離斷對(duì)肝靜脈進(jìn)行阻斷，同樣達(dá)到了預(yù)防氣體栓塞效果。因此在腹腔鏡肝臟切除術(shù)中，為了預(yù)防因肝靜脈損傷可能造成的血栓形成，應(yīng)首先對(duì)肝靜脈主干進(jìn)行相應(yīng)的處理。

3 機(jī)器人時(shí)代的到來(lái)

Giulianotti等［17］于2003年對(duì)第1例機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)進(jìn)行報(bào)道，這標(biāo)志著機(jī)器人時(shí)代的到來(lái)。目前較為推崇的是由美國(guó)FDA批準(zhǔn)的“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。該手術(shù)系統(tǒng)由美國(guó)Intuitive Surgical 公司研發(fā)，具有3D 成像系統(tǒng)，2000年進(jìn)入臨床應(yīng)用，并逐漸在普外科、心胸外科、婦科、泌尿外科等學(xué)科得到普及。

外科機(jī)器人系統(tǒng)同傳統(tǒng)腔鏡肝臟手術(shù)比較存在的優(yōu)勢(shì)有：（1）術(shù)者取坐位，降低勞動(dòng)強(qiáng)度；（2）增強(qiáng)操作穩(wěn)定性；（3）具有7 個(gè)自由度的手術(shù)器械使操作更為靈活，手術(shù)更為精細(xì)，能夠降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，提高手術(shù)安全性；（4）術(shù)野被放大10～15 倍，術(shù)者觀察時(shí)更加清晰，并且對(duì)自己操作的垂直距離做到心中有數(shù)，肝門的復(fù)雜結(jié)構(gòu)也迎刃而解；（5）易于學(xué)習(xí)操作等?？傮w說(shuō)來(lái)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)將肝膽專家在腔鏡下遇到的手術(shù)視野暴露差、器械操作受限于空間的問(wèn)題得到解決［18-19］。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自開(kāi)展以來(lái)多出現(xiàn)在泌尿外科、婦科手術(shù)中，伴隨著系統(tǒng)的不斷成熟，機(jī)器人也逐漸在肝膽外科領(lǐng)域中受到青睞。例如Giulianotti等［20］報(bào)告了70 余例機(jī)器人行肝葉切除和肝段切除術(shù)。Berber 等［21］對(duì)機(jī)器人肝葉切除的病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。我國(guó)自開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以來(lái)，同樣取得了不錯(cuò)的成績(jī)，也相繼進(jìn)行了左肝外葉解剖性切除術(shù)、半肝規(guī)則性切除術(shù)以及膽腸吻合等。周寧新［22］報(bào)道了93例復(fù)雜肝膽手術(shù)，其中有10例肝門部膽管癌切除，6例左半肝切除，聯(lián)合肝段切除的膽囊癌手術(shù)3例。

4 展 望

技術(shù)的進(jìn)步，設(shè)備的更新，帶動(dòng)的是肝臟外科的迅猛發(fā)展。腹腔鏡肝臟切除的并發(fā)癥將逐步降低，安全性將不斷增強(qiáng)，其將沿著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的足跡逐步向市級(jí)醫(yī)院推廣。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的日趨完善，將大大減少醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)量，最大受益者是飽受疾病痛苦的患者，并發(fā)癥減少，手術(shù)精益求精，肝臟外科將迎來(lái)醫(yī)學(xué)史上的又一里程碑。

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