血管介入治療消化道出血的療效觀察

柴漫

血管介入治療消化道出血的療效觀察

柴漫

目的通過對消化道出血病人行血管介入治療術(shù)后的臨床及內(nèi)鏡下表現(xiàn)評價(jià)其療效。方法48例消化道出血患者入院時(shí)行胃鏡或腸鏡檢查，經(jīng)用藥治療無效后在出血活動(dòng)期行血管造影、栓塞、灌藥介入治療，術(shù)后一周復(fù)查內(nèi)鏡，通過其術(shù)后的內(nèi)鏡及臨床表現(xiàn)評估其療效。結(jié)果48例患者介入治療后47例出血停止，1例治療無效行手術(shù)治療，7例復(fù)發(fā)出血，其中5例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，2例行手術(shù)治療，所有病人術(shù)后內(nèi)鏡均顯示程度不等的點(diǎn)片狀糜爛灶，無腸壞死發(fā)生。結(jié)論介入治療消化道出血雖有一定創(chuàng)傷性并會(huì)對消化道黏膜造成一定的損傷，但術(shù)前做好手術(shù)評估，導(dǎo)管技術(shù)嫻熟，嚴(yán)重并發(fā)癥多可避免，是安全可行的。

消化道出血；介入治療；療效

急性消化道大出血是臨床常見急癥之一，具有起病急、反復(fù)發(fā)病、保守治療效果差等特點(diǎn)。盡管內(nèi)鏡仍是消化道出血診治的首選方法，但一些患者由于出血量大，病情危重，胃腸道內(nèi)積血多，急診內(nèi)鏡檢查及治療難以實(shí)施。近年隨著介入治療技術(shù)的日趨成熟，對一些內(nèi)鏡下治療困難的消化道出血實(shí)施了血管介入治療。本文收集我院2012年2月至2014年5月通過介入治療的48例消化道出血患者，結(jié)合介入治療前后的臨床及內(nèi)鏡下表現(xiàn)，就其療效分析總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組48例患者，男28例，女20例，年齡29～76歲，平均55.6歲。上消化道出血33例，下消化道出血15例。臨床表現(xiàn)為嘔血、反復(fù)便血或黑便，病程1天到數(shù)月。介入止血治療前后均行內(nèi)鏡檢查。

二、方法

患者入院時(shí)做胃鏡或腸鏡，因無活動(dòng)性出血或胃腸腔內(nèi)積血視野差未行內(nèi)鏡下治療，住院期間均積極擴(kuò)容、輸血，予以抑酸劑、生長抑素及其衍生物等治療，不能止血或反復(fù)出血者，在出血活動(dòng)期行急診血管造影術(shù)和介入治療。血管造影采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將5 F cobra導(dǎo)管和3 F SP微導(dǎo)管選擇性插入腹腔動(dòng)脈（胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈）、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈行血管造影，發(fā)現(xiàn)病變部位和性質(zhì)后，盡可能超選擇插管至靶血管，出血灶使用栓賽劑為明膠海綿、PVA顆?；驈椈射撊Γ绮荒苓M(jìn)行栓塞治療者經(jīng)導(dǎo)管灌注5～10 U垂體后葉素稀釋液或注入無水乙醇等止血。

結(jié)果

本組48例消化道出血患者均行介入治療，經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮劑或栓塞治療后，47例出血停止，介入治療有效率98%，其中十二指腸球部潰瘍19例，胃潰瘍17例，吻合口潰瘍2例，小腸美克爾憩室2例，腫瘤性病變6例，小腸動(dòng)靜脈畸形1例。1例未成功止血，術(shù)中栓塞了直腸下動(dòng)脈分支，但效果不佳，結(jié)腸鏡檢查全結(jié)腸及回腸末端未發(fā)現(xiàn)出血灶，行外科手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果：小腸美克爾憩室。部分患者術(shù)后有輕微腹痛、腹脹，無腸壞死發(fā)生。所有患者于術(shù)后1周內(nèi)均復(fù)查胃腸鏡，結(jié)果顯示胃腸道黏膜有程度不等的點(diǎn)片狀充血糜爛灶。介入治療術(shù)后1周復(fù)發(fā)出血7例，其中5例為術(shù)后并發(fā)中重度糜爛出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療有效出血停止；另外2例1例為十二指腸球部前壁巨大潰瘍、1例為吻合口潰瘍復(fù)發(fā)出血，經(jīng)保守治療無效，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。其余患者隨訪1～18個(gè)月未發(fā)現(xiàn)再出血。

討論

消化道出血是臨床常見的急癥，由于出血速度快，可以引起急性周圍循環(huán)障礙危及生命，因此必須緊急處理。當(dāng)出血量大或血塊覆蓋出血灶時(shí)，內(nèi)鏡難以定位及止血治療，外科手術(shù)盲目性大，術(shù)中有時(shí)難以找到出血部位，風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大，而介入治療有時(shí)可以起到立竿見影的效果。介入治療分為經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮劑治療和栓塞治療。灌注血管收縮劑主要是使血管和胃腸道平滑肌都收縮，達(dá)到止血目的，能在很大程度上降低急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但單純灌注藥物，再出血的發(fā)生率較高。一般認(rèn)為藥物灌注治療對較小血管的出血有較好的效果。本組兩例復(fù)發(fā)出血為藥物灌注治療病人。經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療有良好的止血效果，且作用快而持久。栓塞材料主要有明膠海綿、彈簧圈、聚乙烯醇（PVA）顆粒等。Gordon等[1]指出介入治療有效率>90%，療效肯定，復(fù)發(fā)率在0%～20%。本組治愈46例，復(fù)發(fā)出血7例，有效率98%。常見的介入治療術(shù)后并發(fā)癥為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腸壞死。有資料顯示，急性并發(fā)癥發(fā)生率僅0.5%[2]。但介入治療后對胃腸道黏膜的具體影響鮮有報(bào)道。本組48例患者介入治療術(shù)后有程度不等的腹痛、腹脹、發(fā)熱，復(fù)查內(nèi)鏡示胃腸道黏膜有點(diǎn)片狀糜爛灶，5例術(shù)后胃黏膜糜爛并發(fā)出血，經(jīng)內(nèi)科對癥處理好轉(zhuǎn)。上消化道黏膜擁有豐富的吻合支，不易發(fā)生嚴(yán)重的黏膜壞死，即便如此，介入栓塞后仍可引起該血管供血區(qū)的黏膜程度不等的缺血糜爛。供應(yīng)腸道的動(dòng)脈分支除在黏膜下層有側(cè)支吻合外，其余部分很少有側(cè)支吻合，因此腸壞死是栓塞治療嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)治療。本組病例未出現(xiàn)腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。過去認(rèn)為在下消化道出血中應(yīng)用栓塞治療有腸梗死發(fā)生的危險(xiǎn)，發(fā)生率約為13%[3]。我們認(rèn)為只要把栓塞水平部位控制在出血?jiǎng)用}末級動(dòng)脈弓前一級分支或以遠(yuǎn)水平上，很少發(fā)生腸梗死。因此消化道大出血行介入止血治療雖有一定創(chuàng)傷性并會(huì)對消化道黏膜造成一定的損傷，但術(shù)前做好手術(shù)評估，導(dǎo)管技術(shù)嫻熟，嚴(yán)重并發(fā)癥多可避免，是安全可行的。

1Gordon RL,Ahl KL,Kerlan RK,et a.Selective arterial embolization for the control of lower gastrointestinal bleeding.Am J Surg,1997, 174(1):24-28.

2江紹基.胃腸病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:248-249.

3Okazaki M,Furui S,Higashihara H,et al.Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage.Gastrointest Radiol,1992,15(3):223-228.

2014-08-06）

（本文編輯：徐智民）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.018

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