環(huán)肺靜脈前庭隔離消融術(shù)與7字線消融術(shù)治療心房顫動(dòng)的對(duì)比研究

馬凌，王菲，蔡曉慶，張玉秀，史亮，剡冬冬，姚焰，張衛(wèi)澤

環(huán)肺靜脈前庭隔離消融術(shù)與7字線消融術(shù)治療心房顫動(dòng)的對(duì)比研究

馬凌，王菲，蔡曉慶，張玉秀，史亮，剡冬冬，姚焰，張衛(wèi)澤

目的：比較環(huán)肺靜脈前庭隔離消融術(shù)與7字線消融術(shù)兩種不同術(shù)式治療心房顫動(dòng)（房顫）的有效性和安全性。

心房顫動(dòng)； 環(huán)肺靜脈前庭隔離消融； 7字線消融

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:787.)

作為心臟病學(xué)領(lǐng)域“尚未被征服的冰山”，心房顫動(dòng)（房顫）以發(fā)病率高和危害嚴(yán)重為特點(diǎn)，我國(guó)總?cè)巳喊l(fā)病率達(dá)0.65%并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，更導(dǎo)致心力衰竭、卒中等嚴(yán)重心腦血管事件[2-4]。同時(shí)房顫治療面臨抗心律失常藥物控制效果不佳，易反復(fù)發(fā)作的難題，使房顫治療長(zhǎng)期成為心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。隨著射頻消融技術(shù)近年來的發(fā)展和成熟，它已逐漸成為房顫治療的“主力軍”，在各大中心蓬勃開展[5-7]。但由于房顫類型多樣，機(jī)制復(fù)雜，其消融術(shù)式選擇往往也莫衷一是?，F(xiàn)針對(duì)國(guó)內(nèi)房顫治療的兩種主要術(shù)式：環(huán)肺靜脈前庭隔離消融術(shù)與7字線消融術(shù)，結(jié)合我科近年臨床實(shí)踐，分析比較其有效性和安全性。

1 資料和方法

臨床基線資料：回顧性研究我科于2011-02至2012-04選擇136例藥物難治性房顫患者行射頻消融的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參照：2010年歐洲心臟學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南導(dǎo)管消融適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和行2次消融患者?；颊咝g(shù)前均行心臟彩色超聲測(cè)量左心房前后徑。相關(guān)定義如下：陣發(fā)性房顫是指反復(fù)發(fā)作但每次持續(xù)時(shí)間小于7天的房顫，若超過7天則定義為持續(xù)性房顫。

136例患者按照其房顫類型和消融術(shù)式分為陣發(fā)性房顫組（93例）和持續(xù)性房顫組（43例）兩組，陣發(fā)性房顫：環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者（45例），7字線消融者（48例），持續(xù)性房顫：環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者（18例），7字線消融者（25例）。兩組房顫射頻消融患者臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1

表1 兩組心房顫動(dòng)射頻消融患者臨床基線資料

表1 兩組心房顫動(dòng)射頻消融患者臨床基線資料

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后常規(guī)行心電圖、心臟彩色超聲和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，同時(shí)行心臟計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）掃描和三維圖像重建，了解左心房和肺靜脈開口解剖關(guān)系。術(shù)前2天行經(jīng)食道心臟超聲證實(shí)心房?jī)?nèi)無血栓形成。術(shù)前停用華法林4～5天，術(shù)前3天起皮下注射低分子肝素100 U/kg，1次/12 h，至術(shù)前6 h停用，停服抗心律失常藥物5個(gè)半衰期。術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)療效、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥可能，囑家屬簽署手術(shù)知情同意書。

標(biāo)測(cè)消融：穿刺左鎖骨下靜脈置入10級(jí)冠狀竇電極，穿刺右股靜脈置入2根SL1/SR0的Swartz鞘管, 分別進(jìn)行兩次房間隔穿刺行肺靜脈造影, 期間靜脈彈丸式推注肝素80 U/kg抗凝，之后以1000 U/h頻次繼續(xù)推注肝素。在EnSite 3000三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下于左心房采取包括左、右肺靜脈前庭及周緣、二尖瓣環(huán)和左心房前后壁關(guān)鍵點(diǎn)以構(gòu)建左心房解剖模型。根據(jù)分組分別采取兩種消融策略。①環(huán)肺靜脈前庭隔離消融：首先行雙側(cè)肺靜脈選擇性造影核實(shí)其解剖位置，再將10級(jí)環(huán)肺標(biāo)測(cè)導(dǎo)管置于肺靜脈口處記錄電位。應(yīng)用冷鹽水標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管在肺靜脈前庭部行逐點(diǎn)環(huán)形消融。期間消融儀輸出設(shè)置為：溫度43℃～45℃，功率前壁35 W，后壁30 W，鹽水灌流速度為17～25 ml/min。優(yōu)先消融靶肺靜脈，然后逐步延伸范圍至全部肺靜脈達(dá)電學(xué)隔離。如肺靜脈電位恢復(fù)，則補(bǔ)點(diǎn)消融。對(duì)于持續(xù)性房顫需增加連接左、右上肺靜脈的左心房頂部線，必要時(shí)增加二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線。②7字線消融：在EnSite3000 NavX系統(tǒng)指導(dǎo)下, 利用姚焰等[8,9]的7字線策略予以消融：即從左心房游離壁側(cè)的二尖瓣環(huán)開始，使用鹽水大頭逐步沿左肺靜脈前庭與左心耳間的心房嵴部向上消融至左上肺靜脈，而后在左心房頂部沿左上肺靜脈—右上肺靜脈消融，繼行右肺靜脈前庭前壁至二尖瓣環(huán)消融和/或在左心房?jī)?nèi)沿冠狀竇消融，最終形成Ω或n形消融線; 如沿上述徑線消融后房顫或非典型性心房撲動(dòng)（房撲）依然存在, 但接觸式標(biāo)測(cè)顯示左心房?jī)?nèi)已無連續(xù)的有意義的電活動(dòng), 則在左心耳、前壁或右心房?jī)?nèi)( 如右心耳、上腔靜脈口、冠狀靜脈竇口或界峭處） 標(biāo)測(cè)和消融。期間消融儀輸出設(shè)置同上。③術(shù)后處理：術(shù)后沙袋壓迫2 h，右下肢制動(dòng)6 h，觀察在院患者術(shù)中及術(shù)后有無肺靜脈狹窄、心房食道瘺、血栓形成、心包填塞、迷走神經(jīng)反射和穿刺點(diǎn)血腫等并發(fā)癥。陣發(fā)性房顫患者服用華法林4 w，持續(xù)性房顫患者須堅(jiān)持服用華法林+胺碘酮3個(gè)月，并可依據(jù)病情適時(shí)調(diào)整。④術(shù)后隨訪： 出院后3、6、12個(gè)月隨訪，內(nèi)容包括詢問癥狀、復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖。本組患者術(shù)后隨訪時(shí)間均達(dá)到12個(gè)月。復(fù)發(fā)定義為術(shù)后≥3個(gè)月患者出現(xiàn)明顯心慌、心悸不適并行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為房顫或房撲且持續(xù)時(shí)間＞30 s。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示。兩組計(jì)量資料間比較采用2個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布），兩計(jì)數(shù)資料間比較則采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪結(jié)果：經(jīng)過12個(gè)月的隨訪，在陣發(fā)性房顫組中，45例環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者中共有5例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，成功率88.9%；而48例7字線消融者中有6例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，成功率87.5%，兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.840）。在持續(xù)性房顫組中，18例環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者中有7例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，成功率61.1%；25例7字線消融者中有4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，成功率84.0%，兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.156）。兩組術(shù)式總成功率分別為：環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者81.0%（51/45+18），7字線消融者86.3%(63/48+25），兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.398）。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查心臟彩色超聲結(jié)果如表2所示：陣發(fā)性房顫組：①環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者左心房直徑術(shù)前高于術(shù)后，術(shù)前較術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；②7字線消融者左心房直徑術(shù)前也高于術(shù)后，術(shù)前較術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而持續(xù)性房顫組中，環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者、7字線消融者術(shù)前術(shù)后左心房直徑之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組心房顫動(dòng)患者消融前后左心房?jī)?nèi)徑超聲檢查結(jié)果

表2 兩組心房顫動(dòng)患者消融前后左心房?jī)?nèi)徑超聲檢查結(jié)果

并發(fā)癥情況：兩組環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者共發(fā)生并發(fā)癥2例，7字線消融者發(fā)生并發(fā)癥5例，兩術(shù)式間并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.563）。表3

表3 兩組心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

手術(shù)相關(guān)情況：陣發(fā)性房顫組中環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于7字線消融者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），雖X線曝光時(shí)間環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者較7字線消融者長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0.05）。持續(xù)性房顫組中，環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于7字線消融者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01），而X線曝光時(shí)間環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者較7字線消融者長(zhǎng)，但差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表4

表4 兩組心房顫動(dòng)患者射頻消融手術(shù)相關(guān)情況（min，

表4 兩組心房顫動(dòng)患者射頻消融手術(shù)相關(guān)情況（min，

注：與同組7字線消融者相比*P＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 X線曝光時(shí)間陣發(fā)性房顫組環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者 45 154.3±28.4* 28.7±4.6 7字線消融者 48 97.5±19.2 26.7±6.2持續(xù)性房顫組環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者 18 204.3±41.9* 44.0±12.7 7字線消融者 25 145.0±33.4 40.2±10.9

3 討論

本研究首次對(duì)國(guó)內(nèi)兩種房顫射頻消融的主流術(shù)式，即環(huán)肺靜脈前庭隔離消融術(shù)和7字線消融術(shù)進(jìn)行了臨床療效和安全性分析，比較了其在陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫中的手術(shù)成功率、并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間等方面的異同，發(fā)現(xiàn)兩術(shù)式對(duì)于陣發(fā)性房顫均具有較高的成功率，并能在術(shù)后6個(gè)月有效減輕左心房重構(gòu)。同時(shí)兩術(shù)式安全性較高，表現(xiàn)為術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，且鮮見嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。但就手術(shù)時(shí)間而言，無論在陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫中，7字線消融術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯短于環(huán)肺靜脈前庭隔離消融術(shù)。

房顫是當(dāng)前發(fā)病率最高的心律失常，同時(shí)又會(huì)導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭等嚴(yán)重心腦血管事件[2-4]，其對(duì)國(guó)人健康的危害性不言而喻。對(duì)于房顫的治療，人們先后經(jīng)歷了藥物和外科手術(shù)等嘗試，但由于藥物往往需終生服用并存在致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，而外科手術(shù)則往往由于較高的危險(xiǎn)性和手術(shù)復(fù)雜性，同時(shí)伴隨較高的起搏器植入率而大大限制了其應(yīng)用范圍[10]。近年來隨著人們對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深化和心導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展成熟，射頻消融因其微創(chuàng)、安全性高等特點(diǎn)而逐漸成為房顫的一線治療[11]，并在“百花爭(zhēng)鳴”的態(tài)勢(shì)中相互促進(jìn)、發(fā)展著。針對(duì)房顫的觸發(fā)、維持機(jī)制，環(huán)肺靜脈前庭隔離消融術(shù)和7字線消融術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，前者主要基于房顫的觸發(fā)機(jī)制而提出，通過環(huán)狀消融肺靜脈前庭旨在有效隔離肺靜脈中肌袖所產(chǎn)生的“作亂”電位，從源頭終止房顫；后者則基于房顫的維持傳播機(jī)制，通過切斷房顫波傳導(dǎo)的必經(jīng)徑線從而打破房顫的維持機(jī)制，既有效破壞了房顫賴以維持的心肌病灶，也消除了非肺靜脈起源的觸發(fā)子“作亂”所引起的房顫。雖然兩術(shù)式目前在國(guó)內(nèi)均得到了廣泛應(yīng)用，但對(duì)于兩術(shù)式間比較的研究目前鮮有報(bào)道。本研究試對(duì)兩術(shù)式異同予以淺探，除上述結(jié)論外，我們也發(fā)現(xiàn)了很有意思的結(jié)果：針對(duì)陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融中，環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者手術(shù)成功率有高于7字線消融者（88.9% vs. 87.5%，P=0.84），而在持續(xù)性房顫治療中，7字線消融則更顯優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間短，而成功率則較環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者出現(xiàn)較高趨勢(shì)（84.0% vs. 61.1%，P=0.156）。上述有趣的趨勢(shì)或許能以當(dāng)前不同型房顫發(fā)病機(jī)制的差異作以解釋，即在陣發(fā)性房顫發(fā)病機(jī)制中，異位起源激動(dòng)占主要地位，使環(huán)肺靜脈前庭隔離消融顯得更為特異有效，而在持續(xù)性房顫中則以維持機(jī)制和心房基質(zhì)的電、解剖重構(gòu)為主要病征[12]，這時(shí)7字線消融則體現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)來。但不可否認(rèn)的是，由于研究例數(shù)較少，特別是在持續(xù)性房顫患者中，使得上述端倪無論在統(tǒng)計(jì)學(xué)還是實(shí)證中都顯得說服力不足。

同時(shí)，本研究存在如下缺陷：①作為回顧性研究，雖對(duì)臨床基線資料進(jìn)行了一定統(tǒng)計(jì)分析，但缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)兩組患者納入研究也并非在同期進(jìn)行。②各亞組病例數(shù)較少，在統(tǒng)計(jì)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率時(shí)可能會(huì)有偏倚。

綜上，環(huán)肺靜脈前庭隔離消融與7字線消融術(shù)式作為國(guó)內(nèi)房顫治療中的兩種主要術(shù)式，具有高效、安全的特點(diǎn)，能有效改善陣發(fā)性房顫左心房重構(gòu)，應(yīng)用前景廣泛。

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Comparison of Circumferential Pulmonary Vein Antecourt Isolation Ablation and Stepwise Linear Ablation for Treating the Patients With Atrial Fibrillation

MA Ling, WANG Fei, CAI Xiao-qing, ZHANG Yu-xiu, SHI Liang, YAN Dong-dong, YAO Yan, ZHANG Wei-ze.
Department of Cardiology, Lanzhou PLA General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou (730000) Gansu, China

ZHANG Wei-ze, Email: zhangzwz1965@126.com

Objective: To compare the eff i cacy and safety of circumferential pulmonary vein antecourt isolation (CPVAI) ablation and stepwise linear (SL) ablation in treating the patients with atrial fi brillation (AF)Methods: A total of 136 AF patients with catheter ablation under EnSite 3000 guidance in our hospital were retrospectively summarized. The patients included 93 paroxysmal AF and 43 persistent AF and divided into 4 groups. Paroxysmal AF with CPVAI ablation, n=45, Paroxysmal AF with SL ablation, n=48 and persistent AF with CPVAI ablation, n=18, persistent AF with SL ablation, n=25. The differences of left atrium diameter, ablation time, X-ray exposure time, the success rate and complication were compared among different groups.Results: For 12 months follow-up study, the success rate and complication were similar between 2 ablation methods for treating both Paroxysmal AF and persistent AF patients. For Paroxysmal AF patients, both ablation methods could effectively reduce left atrium diameter, P＜0.01. The SL ablation had less procedural time than CPVAI ablation, P＜0.01, while the X-ray exposure time was similar between 2 ablation methods.Conclusion: Both CPVAI and SL ablation methods were effective and safe for treating AF patients.

Atrial fi brillation; Circumferential pulmonary vein antecourt isolation ablation; Stepwise linear ablation

2013-12-06）

（編輯：梅平）

730050 甘肅省蘭州市，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 心血管內(nèi)科（馬凌、王菲、蔡曉慶、張玉秀，史亮、剡冬冬、張衛(wèi)澤）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院（姚焰）

馬凌 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事房顫和復(fù)雜心律失常診治研究 Email：maling@medmail.com.cn 通訊作者：張衛(wèi)澤

Email：zhangzwz1965@126.com

R541

A

1000-3614（2014）10-0787-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.008

方法：對(duì)我科在EnSite三維指導(dǎo)下行房顫導(dǎo)管消融治療的136例患者（陣發(fā)性房顫組93例，持續(xù)性房顫組43例）進(jìn)行回顧性分析，按照其房顫類型和消融術(shù)式分為陣發(fā)性房顫環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者（45例），陣發(fā)性房顫7字線消融者（48例），持續(xù)性房顫環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者（18例），持續(xù)性房顫7字線消融者（25例），比較兩術(shù)式對(duì)患者左心房直徑、消融成功率、并發(fā)癥情況、消融時(shí)間和X線曝光時(shí)間等因素的影響。

結(jié)果：通過12個(gè)月的隨訪，兩術(shù)式在治療陣發(fā)性房顫組和持續(xù)性房顫組的成功率和并發(fā)癥上均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于陣發(fā)性房顫組，兩術(shù)式均能有效減小左心房直徑（P＜0.01）。在手術(shù)時(shí)間上，7字線消融者明顯短于環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者時(shí)間（P＜0.01），但兩術(shù)式X線曝光時(shí)間未見明顯差異。

結(jié)論：在房顫治療中，環(huán)肺靜脈前庭隔離消融者與7字線消融者均具有較高的有效性與較好的安全性，能有效逆轉(zhuǎn)陣發(fā)性房顫中左心房重構(gòu)。