Syntax積分對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期新發(fā)房顫的預(yù)測作用研究

李一帆，董士勇，肖鋒，王進(jìn)，宋波，李西慧，楊陽，李巖

房顫是冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass graft，CABG)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～40%[1-3]，嚴(yán)重者可引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定、急性心功能不全，還可能導(dǎo)致血栓形成及栓塞[4]，增加患者住院時間及住院費(fèi)用，且與圍術(shù)期死亡率相關(guān)[5]。Syntax積分是近年來為量化分析冠狀動脈病變復(fù)雜程度而開發(fā)的積分系統(tǒng)，其目的在于對左主干和彌漫三支血管病變擬行血運(yùn)重建的患者進(jìn)行危險分層并指導(dǎo)治療方案的選擇[6-7]。該積分系統(tǒng)綜合考慮了冠狀動脈的病變數(shù)目、對心功能的影響、病變部位及復(fù)雜性，其最初的開發(fā)目的是對冠心病擬行血運(yùn)重建的患者進(jìn)行危險分層。近年來部分學(xué)者對Syntax積分與CABG術(shù)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行了探索，結(jié)果表明，Syntax

積分對CABG術(shù)后近期及遠(yuǎn)期主要心腦血管不良事件(MACCE)的發(fā)生有一定預(yù)測價值[8-9]，但能否預(yù)測CABG術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生目前尚無定論。本研究旨在探索Syntax積分在預(yù)測非體外循環(huán)循環(huán)冠狀動脈旁路移植(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)術(shù)后早期新發(fā)房顫方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年11月－2013年4月連續(xù)在北京大學(xué)第一醫(yī)院接受擇期OPCAB的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后存活≤24h；術(shù)前4周內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；術(shù)前慢性腎功能不全(肌酐清除率＜30ml/min)；術(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；術(shù)前存在心律失常；急診手術(shù)或者既往曾接受過心臟手術(shù)；同期聯(lián)合其他臟器手術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前Syntax積分評估 術(shù)前由兩位不參與外科治療的心血管專科醫(yī)師閱讀患者造影影像資料，應(yīng)用SYNTAX Score Calculator 2.02計算每例患者的Syntax積分[7]。

1.2.2 外科治療 所有患者均擇期行OPCAB。經(jīng)胸骨正中切口入路，采用乳內(nèi)動脈、大隱靜脈或橈動脈等作為旁路移植血管，肝素化下逐一吻合移植血管。血管吻合完畢后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，關(guān)胸，術(shù)后入心外科監(jiān)護(hù)室。

1.2.3 臨床資料采集 收集入選患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后5d內(nèi)心臟相關(guān)標(biāo)志物檢測結(jié)果，包括心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，CTNⅠ)、肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CKMB)，并記錄患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后監(jiān)護(hù)室內(nèi)每日生命體征及血流動力學(xué)參數(shù)。

1.2.4 術(shù)后早期新發(fā)房顫的診斷 患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)、經(jīng)由12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查確認(rèn)、持續(xù)時間大于5min且需藥物干預(yù)治療的房顫心律定義為術(shù)后早期新發(fā)房顫。診斷時需由一位獨(dú)立的心臟?？漆t(yī)師確認(rèn)，并記錄其發(fā)生時間。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后早期新發(fā)房顫將所有患者分為房顫組和竇性心律組并進(jìn)行對比分析研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s或中位數(shù)(范圍)描述，組間比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U test)；計數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))描述，組間比較采用χ2檢驗或確切概率檢驗。采用單因素分析篩選術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)危險因素，將P＜0.10的相關(guān)變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選出術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險因素。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)以判斷Syntax積分對OPCAB術(shù)后早期新發(fā)房顫的預(yù)測意義及敏感性、特異性。P＜0.05(雙側(cè)檢驗)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選病例情況 2012年11月－2013年4月共97例患者在北京大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科接受OPCAB術(shù)。排除急診手術(shù)(1例)、慢性腎功能不全(5例)、術(shù)前持續(xù)房顫(2例)、聯(lián)合直腸手術(shù)(1例)、術(shù)前4周內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死(2例)后，86例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。有5例患者因術(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)被排除。最終81例患者進(jìn)入結(jié)果分析。入選患者無中度及以上二尖瓣反流，其中1例術(shù)后第11天死于縱隔感染，其余患者均康復(fù)出院。81例患者中21例發(fā)生術(shù)后早期新發(fā)房顫(房顫組)，其余60例未發(fā)生術(shù)后房顫(竇性心律組)。

2.2 兩組基礎(chǔ)及圍術(shù)期情況比較 房顫組和竇性心律組患者基礎(chǔ)情況及圍術(shù)期情況比較見表1。兩組患者年齡、性別、伴隨高血壓和糖尿病情況及術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、術(shù)前CTNⅠ、CK-MB等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。房顫組患者三支病變比例(100%)及既往心肌梗死的比例(61.9%)明顯高于竇性心律組(分別為80.0%、36.7%，P=0.030，P=0.044)，術(shù)前Syntax積分(35.1±9.7)也顯著高于竇性心律組(27.5±9.7，P=0.003)。

2.3 術(shù)后新發(fā)房顫的危險因素分析 81例患者術(shù)后早期新發(fā)房顫的發(fā)生率為25.9%(21/81)，對患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往心梗、術(shù)前LVEF、三支病變、術(shù)前Syntax積分、二尖瓣反流、術(shù)前CTNI、術(shù)前CK-MB、利用LIMA、遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量、機(jī)械通氣時間、ICU停留時間共15個變量進(jìn)行單因素分析，篩選出與術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)的變量，最終共6個因素進(jìn)入多因素分析，包括二尖瓣反流、Syntax積分、遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量、利用LIMA、ICU停留時間、機(jī)械通氣時間(表2)。多因素logistic

表1 竇性心律組和房顫組患者基礎(chǔ)及圍術(shù)期情況比較Tab. 1Comparison of baseline and perioperative data between sinus rhythm and atrial fibrillation patients

MI. Myocardial infarction; LVEF. Left ventricular ejection fraction; Pre-op. Pre-operation; CTNⅠ. Cardiac troponin Ⅰ; CK-MB.Creatine kinase MB isoenzyme; LIMA. Left internal mammary artery

表2 術(shù)后新發(fā)房顫的危險因素分析Tab. 2Risk factor analysis of postoperative new onset atrial fibrillation

Variables withPvalue ＜0.10in univariate analysis will enter multivariate logistic analysis (Backward: WALD)回歸分析顯示，術(shù)前Syntax積分和監(jiān)護(hù)室停留時間是術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險因素，而吻合口數(shù)量是其獨(dú)立保護(hù)因素。將Syntax積分和遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量整合為“Syntax積分/遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量”這一整體變量后，該變量仍為術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險因素(RR=1.266，95%CI 1.100～1.457，P=0.001)。

2.4 不同Syntax積分患者基礎(chǔ)及圍術(shù)期情況比較根據(jù)Serruys等[10]在Syntax研究中采用的分層方法，將81例患者分為Syntax積分≤22分、23～32分及≥33分組，其基礎(chǔ)及圍術(shù)期情況比較見表3。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，3組術(shù)前心梗及術(shù)后早期新發(fā)房顫發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018，P=0.031)。

2.5 Syntax積分對術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)測作用對術(shù)前Syntax積分和術(shù)后新發(fā)房顫進(jìn)行ROC分析，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.704，95%CI 0.579～0.828，提示術(shù)前Syntax積分對術(shù)后新發(fā)房顫具有顯著預(yù)測作用(P=0.006，圖1)。

表3 不同Syntax積分患者基礎(chǔ)及圍術(shù)期情況比較Tab. 3Comparison of baseline and perioperative data according to Syntax score stratification

圖1 術(shù)前 Syntax積分預(yù)測術(shù)后新發(fā)房顫的ROC曲線Fig. 1ROC of postoperative new onset atrial fibrillation predicted with preoperative Syntax score

3 討 論

Syntax積分是近年來為量化分析冠狀動脈病變復(fù)雜程度而開發(fā)的積分系統(tǒng)，其目的在于對左主干和彌漫三支血管病變擬行血運(yùn)重建的患者進(jìn)行危險分層并指導(dǎo)治療方案的選擇[6]。有研究顯示接受CABG的患者術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率與Syntax積分無顯著相關(guān)性(P=0.38)[10]，但近年來部分學(xué)者進(jìn)一步探討了Syntax積分對CABG術(shù)后患者心腦血管不良事件的影響，其結(jié)果均顯示Syntax積分可預(yù)測CABG術(shù)后的不良事件。在Birim等[8]的研究納入了148例因左主干病變接受CABG的患者，多因素分析發(fā)現(xiàn)，Syntax積分、女性和不完全再血管化為術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生心腦血管不良事件的獨(dú)立危險因素(P＜0.0001，RR=1.2)。Carnero-Alcázar等[9]在一項納入716例因左主干病變或三支血管病變而接受OPCAB患者的研究中發(fā)現(xiàn)，Syntax積分是術(shù)后發(fā)生心腦血管不良事件的獨(dú)立危險因素(P＜0.001，RR=1.065)。

研究顯示CABG術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險因素包括高齡(年齡＞70歲)、長時間機(jī)械通氣、使用血管活性藥物、心房缺血、低鉀低鎂血癥、術(shù)后液體負(fù)荷過重等[11-13]，但目前尚未見Syntax積分與OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫之間關(guān)系的報道。本研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，Syntax積分為OPCAB術(shù)后患者發(fā)生房顫的獨(dú)立危險因素(P=0.002，RR=1.110)，而遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量為術(shù)后發(fā)生房顫的保護(hù)性因素(P=0.033，RR=0.354)。根據(jù)Syntax積分將患者進(jìn)行分層，三組患者的基本情況及圍術(shù)期情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但房顫發(fā)生率差異顯著。該結(jié)果提示，Syntax積分反映冠脈病變復(fù)雜程度，其分值越高，冠脈病變越復(fù)雜，對心肌尤其是左室心肌血供的影響越大，心肌缺血可能越嚴(yán)重，術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率越高。

有報道認(rèn)為，心肌再血管化與CABG術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)[14-15]。但目前對再血管化程度尚無精確的評估方法，多數(shù)研究僅根據(jù)冠狀動脈和移植血管的數(shù)量進(jìn)行粗略評估[16-17]。董士勇等[18]曾應(yīng)用移植血管血流量來預(yù)測OPCAB患者圍術(shù)期心梗的發(fā)生情況，并將移植血管血流量作為評價再血管化的定量指標(biāo)。但移植物血管血流量受灌注壓力、移植血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)等近遠(yuǎn)期因素影響[19-20]，因而術(shù)中測量移植血管橋流量可能無法真實反映再血管化程度。Narducci等[21]研究發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后房顫亦系心肌缺血誘發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)Syntax積分和遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量分別為術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險因素和保護(hù)因素。綜合Syntax積分、遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量這兩個定量變量，我們嘗試建立“Syntax積分/遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量”這一新變量并將其重新帶入方程，結(jié)果顯示，這一整合變量仍為新發(fā)房顫的獨(dú)立危險因素(RR=1.266，95%CI 1.100～1.457，P=0.001)。此變量的意義為“每支橋所承擔(dān)的Syntax積分”，從一個側(cè)面反映了缺血心肌從橋血管獲得補(bǔ)充供血的份額，我們認(rèn)為這一整合變量有可能成為衡量心肌再血管化程度的一個定量指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)室滯留時間亦為預(yù)測OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險因素，但其臨床意義不明確。新發(fā)房顫造成患者血流動力學(xué)波動、應(yīng)用藥物糾正房顫等均可能導(dǎo)致監(jiān)護(hù)室滯留時間延長，故其可能是新發(fā)房顫的結(jié)果而并非原因。

綜上所述，Syntax積分和OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫顯著相關(guān)，為OPCAB術(shù)后新房房顫的獨(dú)立危險因素，且對OPCAB術(shù)后早期新發(fā)房顫有很好的預(yù)測價值，而遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量為術(shù)后新發(fā)房顫的保護(hù)因素。本研究僅通過較小樣本的單中心研究建立了OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫和Syntax積分、遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量正反兩個變量的回歸模型，尚不能進(jìn)一步闡明“Syntax積分/遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量”這一綜合變量與心肌再血管化程度的深層次關(guān)系，而且未能納入橋血管血流量這一反映再血管化的變量，因此仍需設(shè)計更加合理、大樣本量的多中心、前瞻性研究以進(jìn)一步探索Syntax積分與OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的關(guān)系。

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