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    復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液在腎移植后多尿期補(bǔ)液中的臨床應(yīng)用研究

    2014-03-02 05:21:04張雷曾力韓澍周梅生趙聞?dòng)?/span>隋明星朱有華
    解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:血糖

    張雷,曾力,韓澍,周梅生,趙聞?dòng)辏迕餍?,朱有華

    液體治療是外科治療中最基本的部分之一,特別是對(duì)于腎移植圍術(shù)期患者,因大部分需經(jīng)過(guò)多尿階段,如何維持此節(jié)段患者內(nèi)環(huán)境的水、電解質(zhì)及酸堿平衡是治療的重點(diǎn)之一[1]。20世紀(jì)90年代初,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院制定了腎移植圍術(shù)期循環(huán)輸液法,按此法進(jìn)行補(bǔ)液治療基本解決了腎移植后多尿期易出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿紊亂的問(wèn)題[2]。但由于循環(huán)輸液法的電解質(zhì)、葡萄糖、碳酸氫根等的輸入并非恒定連續(xù)的過(guò)程,易造成患者內(nèi)環(huán)境的小幅波動(dòng),而且由于液體種類多,操作相對(duì)繁瑣,頻繁換液和加藥增加了液體污染的危險(xiǎn)。此外,還存在患者血糖波動(dòng)較大等缺點(diǎn)。為此,筆者在原循環(huán)輸液法的基礎(chǔ)上研制了適用于大劑量補(bǔ)液的單一輸液品種——復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液,并將其應(yīng)用于臨床腎移植患者。本研究觀察復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液在腎移植后多尿期的補(bǔ)液效果,旨在為該注射液的臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2004年1月-2013年12月在長(zhǎng)征醫(yī)院行腎移植且術(shù)后首個(gè)24h尿量>3000ml的患者的臨床資料,共1279例,其中男895例(70%),女384例(30%),年齡6~77歲,平均40.15歲。原發(fā)病種類:慢性腎小球腎炎1205例,多囊腎23例,糖尿病腎病21例,再次腎移植14例,馬兜鈴酸腎病7例,腎盂腎炎5例,遺傳性腎炎2例,孤立腎腫瘤根治術(shù)后2例。術(shù)前治療方式:血液透析956例,腹膜透析127例,未透析治療196例。術(shù)前檢查血鉀如超過(guò)5.5mmol/L,均加做血透或腹透一次。

    1.2 組方構(gòu)成 以多尿期的尿量、尿液成分及滲透壓的變化特點(diǎn)和患者內(nèi)環(huán)境變化規(guī)律為重要依據(jù),根據(jù)循環(huán)輸液組合方案內(nèi)所含成分[2],結(jié)合循環(huán)輸液方案中存在的問(wèn)題,作為組方構(gòu)成的理論依據(jù)。經(jīng)過(guò)反復(fù)篩選,確立以果糖、乳酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂等為主要成分,按一定比例配制而成,即復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液[3-4]。經(jīng)總后衛(wèi)生部藥監(jiān)局審查批準(zhǔn)為醫(yī)院制劑,生產(chǎn)文號(hào):總制字(2012)G50907。

    1.3 補(bǔ)液方案 腎移植患者術(shù)后多尿期的尿量大多在650~800ml/h,最高可達(dá)2500ml/h。輸液方法為單一復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液連續(xù)靜脈滴注,根據(jù)患者的實(shí)時(shí)尿量調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度,依據(jù)“量出為入”的原則,使24h出入量基本保持平衡。但對(duì)腹透或體內(nèi)水負(fù)荷過(guò)大的患者,在術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)出超。

    1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀測(cè)每小時(shí)尿量并記錄24h尿總量至多尿期結(jié)束。術(shù)后7d連續(xù)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)(K+、Na+、Cl–、Ca2+)、血清肌酐(Cr)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、血糖和尿糖水平,第2周監(jiān)測(cè)2~3次,第3周后常規(guī)頻次監(jiān)測(cè)。術(shù)后早期采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定量資料以表示,腎移植術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 尿量變化趨勢(shì) 腎移植術(shù)后尿量峰值出現(xiàn)在術(shù)后3~9h。本組患者在這段時(shí)間內(nèi)尿量均值在650~800ml/h,其中最高者達(dá)2500ml/h。術(shù)后15h開始患者尿量均值逐漸降低至300ml/h以下。術(shù)后第1天的尿量為3250~33940ml/24h(圖1)。

    圖1 術(shù)后尿量變化趨勢(shì)Fig. 1Change pro fi le of recipients' urine volume aft er transplantation

    2.2 血電解質(zhì)平衡維持情況 腎移植患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清K+、Na+、Cl–水平均值都保持穩(wěn)定,并在正常范圍內(nèi)。術(shù)后當(dāng)天血清Ca2+水平(2.20±0.19mmol/L)低于正常范圍,雖緩慢升高,但直到術(shù)后第7天血清Ca2+水平仍較正常值稍低(圖2)。

    圖2 術(shù)后血電解質(zhì)濃度變化Fig. 2Change profile of blood electrolyte concentration after transplantation

    2.3CO2CP、血清Cr、血糖及尿糖變化 腎移植患者術(shù)后7d的CO2CP水平均正常,在24.86±2.55mmol/L到22.47±2.43mmol/L之間波動(dòng)。患者在腎移植術(shù)前血清SCr均值為817mmol/L,術(shù)后隨著腎功能的恢復(fù),SCr明顯下降(P<0.05),通常術(shù)后1周后SCr可降到正常范圍(198.13±48.00μmol/L),腎功能恢復(fù)最快的患者SCr降到正常范圍只需3d,恢復(fù)較慢的患者SCr降到正常范圍則需2周。患者在術(shù)前的血糖值均處于正常范圍內(nèi),術(shù)后當(dāng)天血糖水平(5.93±0.74mmol/L)略有升高,但只是稍高于正常范圍的上限,術(shù)后第1天血糖水平(8.11±1.87mmol/L)稍高,但升高幅度較小,術(shù)后1周內(nèi)未出現(xiàn)血糖的劇烈波動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天尿糖水平為0.94±0.60mmol/L,術(shù)后7d內(nèi)尿糖的波動(dòng)不大,升高者少見(圖3)。

    圖3 術(shù)后CO2CP、血清Cr、血糖和尿糖濃度的變化Fig. 3Change profile of recipients' carbon dioxide combining power, blood creatinine concentration, blood glucose and urine glucose concentration after transplantation

    3 討 論

    臨床經(jīng)驗(yàn)顯示只要供腎質(zhì)量良好,當(dāng)移植腎恢復(fù)血供后,一般在1~3min內(nèi)即可排尿。腎移植圍術(shù)期多尿的原因早有論述[5],歸納起來(lái)主要有以下幾個(gè)方面:①熱缺血和冷保存導(dǎo)致供腎缺血再灌注損傷,從而影響腎小管的重吸收功能;②慢性腎衰竭尿毒癥患者體內(nèi)存在不同程度的水鈉和毒素潴留,致血漿呈高滲狀態(tài),出現(xiàn)高滲性利尿;③移植術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用白蛋白和利尿劑等有利于移植腎功能恢復(fù)的措施,導(dǎo)致治療性利尿。

    鑒于上述臨床特點(diǎn),如何有效維持腎移植術(shù)后多尿期的液體補(bǔ)充和水電解質(zhì)及酸堿平衡,多年來(lái)一直是腎移植臨床工作的重點(diǎn),也是提高早期移植成功率的關(guān)鍵所在。

    3.1 優(yōu)化組方的目的及臨床意義 首先,筆者在原有循環(huán)補(bǔ)液方案的基礎(chǔ)上對(duì)液體中的電解質(zhì)含量進(jìn)行了計(jì)算和調(diào)整:①原循環(huán)補(bǔ)液方案中的電解質(zhì)成分基本不變;②提高了Ca2+和Na+的濃度,力圖更有效地預(yù)防低鈣血癥和低鈉血癥的發(fā)生;③根據(jù)制劑的原則對(duì)K+、Mg2+、Cl–濃度進(jìn)行了微調(diào);④提高了液體中乳酸根的濃度,借以糾正腎移植患者的代謝性酸中毒。本組臨床應(yīng)用結(jié)果表明,復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液中各種電解質(zhì)比例恰當(dāng),有效維持了水電解質(zhì)和酸堿平衡的穩(wěn)定,避免了多尿期易并發(fā)的電解質(zhì)紊亂[6]。其次,采用果糖代替葡萄糖提供能量。對(duì)于術(shù)后不宜進(jìn)食的患者,葡萄糖是臨床上常用的能量補(bǔ)充劑,但考慮到腎移植手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng),加之術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大量激素,容易導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝異常[7-8],此時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖容易引起體內(nèi)血糖的大幅波動(dòng),也不能被機(jī)體充分利用。有鑒于此,本組方采用果糖替代葡萄糖。果糖是葡萄糖的同分異構(gòu)體,是一種左旋六碳糖,與葡萄糖一樣可以直接供給熱能,對(duì)胃腸外提供能量而言,兩者效果是等同的。但與葡萄糖不同的是,果糖進(jìn)入體內(nèi)可直接由果糖激酶磷酸化成為1-磷酸果糖,再進(jìn)入糖酵解途徑氧化或逆行合成糖原,從而繞過(guò)了糖酵解的限速酶——磷酸果糖激酶,加快了代謝速度,可直接提供能量。更為重要的是,果糖激酶的活性不依賴胰島素調(diào)控[9-10],這意味著在胰島素缺乏的情況下,果糖同樣可起到提供能量的作用,并可轉(zhuǎn)化為糖原在肝臟儲(chǔ)存。這就解決了腎移植受者術(shù)后因激素沖擊和機(jī)體應(yīng)激造成胰島素分泌減少、血糖增高、輸入葡萄糖不能被有效利用的問(wèn)題[11-12]。本組復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示,果糖代替葡萄糖能有效減輕血糖和尿糖的波動(dòng),表明采用果糖供能更為合理。

    3.2 單品種注射液的應(yīng)用優(yōu)勢(shì) 經(jīng)過(guò)10余年的臨床研究和1279例的應(yīng)用體會(huì),我們認(rèn)為單品種輸液有諸多優(yōu)勢(shì):①簡(jiǎn)化操作,增加安全性,減少了護(hù)理人員在準(zhǔn)備和更換液體時(shí)發(fā)生差錯(cuò)的可能性;②有1000ml的大包裝,降低液體更換頻率,節(jié)約了補(bǔ)液治療所需的護(hù)理時(shí)間,有利于護(hù)理人員觀察病情;③不需額外添加電解質(zhì)等成分,從很大程度上避免了由此帶來(lái)的液體污染風(fēng)險(xiǎn),減少了患者感染的概率[13];④較傳統(tǒng)補(bǔ)液方案適用范圍更廣,由于果糖在體內(nèi)的利用不受胰島素的影響,使得復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液適用于因糖尿病腎病而接受腎移植的患者。

    3.3 臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

    3.3.1 安全性評(píng)價(jià) ①臨床結(jié)果顯示果糖對(duì)術(shù)后患者尿量無(wú)影響,可有效維持血容量;②術(shù)后監(jiān)測(cè)結(jié)果表明患者血電解質(zhì)及CO2CP等指標(biāo)均維持在正常范圍,且波動(dòng)不大,說(shuō)明該溶液中各成分比例恰當(dāng),能有效維持多尿期患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡;③術(shù)后患者血清Cr下降速率較快,說(shuō)明采用復(fù)方果糖電解質(zhì)溶液進(jìn)行補(bǔ)液治療對(duì)移植腎功能的恢復(fù)無(wú)任何不良影響,完全可以替代原有的多種多瓶的循環(huán)補(bǔ)液法[4]。

    3.3.2 更符合人體的代謝要求 以往采用循環(huán)補(bǔ)液法輸液時(shí),由于各種液體成分不同,含量各異,因而單位時(shí)間內(nèi)電解質(zhì)、葡萄糖等物質(zhì)的輸入量也不盡相同,當(dāng)輸入含糖溶液時(shí),電解質(zhì)補(bǔ)充將暫時(shí)中斷,反之亦然,因此在補(bǔ)液過(guò)程中血液中這些物質(zhì)的含量始終處于波動(dòng)狀態(tài),勢(shì)必需機(jī)體參與調(diào)節(jié)。此外,在循環(huán)補(bǔ)液中糾正酸中毒的碳酸氫鈉溶液需間斷輸入。而單一配方溶液保證了補(bǔ)液成分連續(xù)穩(wěn)定輸入,更符合人體的生理代謝要求,對(duì)于維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有明顯的優(yōu)越性。

    3.3.3 血糖控制良好 由于果糖激酶的活性不依賴胰島素調(diào)控,可直接提供能量,因此在腎移植多尿期補(bǔ)液時(shí),以果糖代替葡萄糖可有效減輕血糖波動(dòng),患者血糖得到良好控制,尿糖排泄量也顯著減少,這無(wú)疑大大減輕了移植腎的負(fù)擔(dān),保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

    綜上所述,復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液是在原有循環(huán)補(bǔ)液法的基礎(chǔ)上,以多尿期的尿量、尿液成分及滲透壓變化特點(diǎn)和患者內(nèi)環(huán)境變化規(guī)律為重要依據(jù),經(jīng)反復(fù)優(yōu)選配方而成的單品種輸液制劑。經(jīng)過(guò)10余年來(lái)1279例腎移植患者的臨床應(yīng)用,結(jié)果顯示可更好地滿足腎移植多尿期患者大劑量補(bǔ)液的需要,有效維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡,能量補(bǔ)充更加合理,從而實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)液方案簡(jiǎn)單化、輸液操作單一化,并提高了醫(yī)療安全和臨床療效??梢灶A(yù)見,該制劑可在平戰(zhàn)時(shí)的臨床工作中廣泛應(yīng)用,有望改善液體治療的現(xiàn)狀。

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