白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒/淋巴比值與冠心病斑塊負(fù)荷的關(guān)系研究

鐘 雷，蘇德淳，叢 濤，王少鵬，尹 達(dá)

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連116011)

動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，急性冠脈事件通常由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷(coronary atherosclerotic plaque burden，CAPB)，即斑塊在冠脈內(nèi)分布的廣泛程度決定［1-2］。隨著分子生物學(xué)、免疫組化和影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展程度較冠狀動(dòng)脈狹窄對(duì)致死性急性心肌梗死或心源性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，斑塊負(fù)荷重提示發(fā)生惡性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷范圍的積分，即CAPB 積分的測(cè)定在定量斑塊負(fù)荷，預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件和病死率方面，相較傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)有著更重要的作用［3-8］。

本研究探討冠心病患者血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與CAPB 之間的關(guān)系，從而對(duì)冠狀動(dòng)脈病變臨床意義進(jìn)行評(píng)估，為臨床診斷治療、評(píng)估預(yù)后提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科于2011年3月—2012年2月期間擬診“冠心病”的連續(xù)入院患者作為研究對(duì)象。所有患者均接受冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)ACC/AHA 標(biāo)準(zhǔn)確定臨床診斷及分型［9-10］。且經(jīng)冠脈造影證實(shí)主要冠狀動(dòng)脈(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)中至少有1 支血管內(nèi)徑狹窄≥50%。其中冠心病組175 例患者，進(jìn)一步將冠心病組患者分為穩(wěn)定型心絞痛組(SAP組)、不穩(wěn)定型心絞痛組(UAP 組)、急性心肌梗死組(AMI 組);對(duì)照組選同期住院且均經(jīng)冠脈造影排除冠心病的患者82 例。排除標(biāo)準(zhǔn)為惡性腫瘤、心力衰竭、嚴(yán)重肝、腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率＜90 mL/min·1.73 m2，用簡(jiǎn)化MDRD 公式計(jì)算)、腦血管疾病、甲狀腺疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集:所有入選患者常規(guī)記錄性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史等指標(biāo)，并于入院后次日清晨空腹采靜脈血5 mL，急診病例于急診行冠脈造影前采血，及時(shí)送檢驗(yàn)科行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。

1.2.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類:用Sysmex SF -3000 型五分類血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)并分類。原裝配套試劑。EDTA-k2 抗凝。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影及血管病變的評(píng)估:冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins 法，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺送入導(dǎo)管，進(jìn)行多體位造影投照。手術(shù)操作過(guò)程至少由2名操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師共同完成。造影結(jié)果由2 位以上有豐富介入經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科介入醫(yī)師判斷病變部位、支數(shù)及程度，并做相應(yīng)的記錄。根據(jù)病變需要行球囊擴(kuò)張術(shù)和(或)支架植入術(shù)。

采用Gensini 積分法［11］評(píng)估病變的嚴(yán)重程度，對(duì)主要冠脈血管的狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)估:狹窄程度≤25%計(jì)1 分，26% ～50%計(jì)2 分，51% ～75%計(jì)4 分，76% ～90%計(jì)8 分，91% ～99%計(jì)16 分，100%計(jì)32 分;不同節(jié)段再乘以相應(yīng)系數(shù):左主干×5.0;前降支近段×2.5;中段×1.5;遠(yuǎn)段×1.0;第1 對(duì)角支×1.0;第2 對(duì)角支×0.5;回旋支近段×2.5，中、遠(yuǎn)段均×1.0;右冠脈近、中、遠(yuǎn)段均×1.0;小分支均×0.5;最終總積分為各節(jié)段積分之和。當(dāng)主要冠脈或其主要分支直徑≥50%的狹窄即可診斷冠心病。冠脈病變狹窄直徑≥50%，病變累及主要冠脈支數(shù)為病變支數(shù)，分為0、1、2、3 支病變，累及左主干時(shí)以同時(shí)累及前降支和回旋支計(jì)算。

根據(jù)Sullivan 等［12］提出的方法，評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷范圍，用可檢出的粥樣斑塊在冠狀動(dòng)脈樹(shù)所占的比例來(lái)表示:從血管管腔不規(guī)則改變至血管完全閉塞，均認(rèn)為血管受斑塊累及，給予相應(yīng)得分;將冠脈血管樹(shù)分成9 支，各支血管評(píng)分如下:左主干5，前降支20，主要對(duì)角支10，第一間隔支5，回旋支20，鈍緣支和后外側(cè)支10，右冠狀動(dòng)脈20，后降支10，當(dāng)側(cè)壁主要由大的鈍緣支或中間支供血時(shí)這一支血管評(píng)20，而回旋支評(píng)10，當(dāng)一支血管閉塞其遠(yuǎn)段血管不能因側(cè)枝循環(huán)血流顯影時(shí)，不顯影血管的積分是顯影血管的剩余平均積分，血管內(nèi)膜的總面積為100，得出的積分為冠脈內(nèi)膜表面積受斑塊累及的百分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用± s 表示，兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，兩組率之間的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞(N/L)比值等指標(biāo)與CAPB 積分、Gensini 積分的關(guān)系采用Pearson 或Spearman 相關(guān)性分析，應(yīng)用多元逐步回歸的方法進(jìn)行多因素分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料的比較

175 例冠心病患者中，1 支病變101 例，2 支病變49 例，3 支病變25 例。其中129 例接受了支架置入術(shù)，占73.71%。冠心病組與對(duì)照組比較，在性別、高血壓史、吸煙史、家族史、體重指數(shù)、總膽紅素、血肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、左室舒張末期內(nèi)徑和左室EF 值上均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。冠心病組與對(duì)照組相比，年齡、糖尿病史、高脂血癥、總膽固醇、低密度脂蛋白、WBC 計(jì)數(shù)和N/L 比值的差異具有顯著性意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 冠心病組與對(duì)照組一般臨床特征的比較Tab 1 Comparison of clinical characteristics between CAD group and control group

方差分析結(jié)果顯示，AMI 組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N/L 比值、Gensini 和CAPB 積分均高于SAP 組、UAP 組，差異有顯著性意義(P ＜0.05);UAP 組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N/L 值均高于SAP 組，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。隨著病情的加重，Gensini 積分、CAPB 積分也逐漸增加。見(jiàn)表2。

表2 冠心病各亞組患者之間主要觀察指標(biāo)的比較Tab 2 Comparison of the main observed variables among CAD subgroups ( ± s)

表2 冠心病各亞組患者之間主要觀察指標(biāo)的比較Tab 2 Comparison of the main observed variables among CAD subgroups ( ± s)

1)與SAP 組比較，P ＜0.05;2)與UAP 組比較，P ＜0.05

WBC N/L Gensini 積分CAPB AMI 組 11.35 ±2.691)2) 8.27 ±1.351)2) 56.35 ±15.211)2) 70.69 ±11.581)2)UAP 組 7.56 ±1.681) 6.29 ±1.421) 40.52 ±10.251) 51.23 ±12.401)SAP 組5.50 ±1.35 5.84 ±1.03 26.28 ±9.54 30.22 ±9.57

2.2 相關(guān)性分析

為了明確冠心病組中相關(guān)因素與冠心病狹窄程度和CAPB 的關(guān)系，采用Pearson 或Spearman 相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與Gensini 積分呈正相關(guān)(r=0.226，P ＜0.05);白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值與CAPB 積分呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為r=0.354，P ＜0.05;r =0.435，P ＜0.01)。在考慮了年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、家族史、高血壓史、糖尿病史、總膽紅素、血脂水平等相關(guān)因素后，進(jìn)一步行多元逐步回歸分析，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L比值是斑塊負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR =0.12，95%CI 0.03 ～0.23，P ＜0.01)，但對(duì)血管狹窄程度無(wú)此作用(P=0.067)。

表3 冠心病組Geninis 積分、CAPB 積分與相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元逐步回歸分析Tab 3 Multiple stepwise regression analysis of correlation of Geninis score and CAPB score with related risk factors in CAD patients

3 討 論

冠心病本身是多種危險(xiǎn)因素共同作用冠脈血管所致的慢性炎癥性疾病，局部或全身慢性炎性反應(yīng)參與冠狀動(dòng)脈的斑塊形成、發(fā)展以及斑塊破裂的全過(guò)程。

既往研究表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)與冠心病有中等強(qiáng)度相關(guān)［13］。在冠心病患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，其并發(fā)癥和病死率越高，二者有較好的相關(guān)性。其發(fā)生機(jī)制是白細(xì)胞釋放大量的氧自由基、蛋白酶和炎癥因子等引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷而引發(fā)的冠心病。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化這一慢性炎癥過(guò)程中，中性粒細(xì)胞同樣也發(fā)揮著重要的作用。有研究表明中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［12］。其作用機(jī)制是中性粒細(xì)胞在炎癥刺激與觸發(fā)后分泌中性蛋白水解酶及過(guò)氧化物、組織凝血活酶等多種物質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凝血活性升高，形成高凝狀態(tài)，致使血管阻塞，異常粒細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)血管，并在梗死區(qū)浸潤(rùn)致使梗死面積加大［14］。

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中，淋巴細(xì)胞對(duì)纖維帽的變薄和破裂介導(dǎo)急性冠脈綜合征起著促進(jìn)作用［15］。血管內(nèi)皮受損后，局部通過(guò)表達(dá)多種粘附因子，致使淋巴細(xì)胞在血管內(nèi)皮損傷處滾動(dòng)、粘附、聚集，并進(jìn)一步活化成單核源性巨噬細(xì)胞，加速泡沫細(xì)胞及斑塊的形成，通過(guò)分泌致炎因子趨化更多的炎性細(xì)胞，增強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)，引起穩(wěn)定型斑塊向不穩(wěn)定斑塊狀態(tài)轉(zhuǎn)化。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值明顯高于對(duì)照組，對(duì)冠心病亞組分析，UAP 組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N/L 比值均高于SAP 組，AMI 組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值升高幅度較UAP 組更為顯著，提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值的升高可能有助于評(píng)估冠心病病變的穩(wěn)定性和嚴(yán)重程度。通過(guò)相關(guān)性分析，觀察到白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值與Gensini 積分呈正相關(guān);N/L 比值與CAPB 積分呈正相關(guān)。在考慮了年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、家族史、高血壓史、糖尿病史、血脂水平等相關(guān)因素后，進(jìn)一步行多元逐步回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值的變化與CAPB 具有相關(guān)性，能夠反映冠脈內(nèi)斑塊的負(fù)荷程度，可能預(yù)測(cè)急性冠脈事件的發(fā)生。而白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值與Gensini 積分沒(méi)有明確的相關(guān)性，表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值不能作為判斷冠脈內(nèi)斑塊狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)，這同其他研究一致［16-18］。

相對(duì)動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄程度，斑塊在冠脈內(nèi)分布的廣泛程度(CAPB)對(duì)于急性冠脈事件有更強(qiáng)的預(yù)后價(jià)值。N/L 比值對(duì)冠心病患者發(fā)生心源性死亡、心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用更為顯著，研究也證實(shí)急性心肌梗死患者異常升高的N/L 比值與遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的關(guān)系更密切［19-20］?？傊?，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和N/L 比值聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于評(píng)估冠心病斑塊負(fù)荷的嚴(yán)重程度有重要意義?？梢哉J(rèn)為是冠心病的高危因素。未來(lái)應(yīng)用白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N/L 比值和CAPB聯(lián)合判斷冠心病患者預(yù)后，可能具有更重要的意義。

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