62 例聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微手術(shù)療效及并發(fā)癥分析

胡增春，魏明海，尹 劍，馬 輝

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院1.神經(jīng)外科;2.藥劑科，遼寧 大連116027)

聽(tīng)神經(jīng)瘤是常見(jiàn)顱內(nèi)良性腫瘤，除部分病例可選擇放射治療或隨診外，大部分仍需以手術(shù)治療為主。手術(shù)目的是全切除腫瘤，并盡可能地保留神經(jīng)功能。本組研究通過(guò)回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科采取枕下乙狀竇后入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，以期總結(jié)術(shù)中相關(guān)技巧提高全切率及減少各種并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2009年1月—2014年1月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院采用枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療62 例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，其中男27 例，女35 例，年齡平均(51.45 ±10.85)歲。術(shù)前首發(fā)癥狀:聽(tīng)力下降、耳聾及耳鳴44 例，眩暈15 例，面部麻木、三叉神經(jīng)痛9 例;聲嘶、飲水嗆咳及吞咽困難等后組顱神經(jīng)癥狀7 例，共濟(jì)失調(diào)或行走不穩(wěn)11 例，頭痛、惡心嘔吐19 例;3 例出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力下降。病史5 個(gè)月～3年。所有患者均行頭CT 或增強(qiáng)MRI，腫瘤左側(cè)28 例，右側(cè)33 例，雙側(cè)1 例;腫瘤最大直徑2.6 ～5.3 cm，其中＞3 cm 者21 例;47 例為實(shí)性腫瘤，15例含囊性變，合并腦積水9 例。具體見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前一般資料Tab 1 General information of patients before surgery

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)腫瘤與腦干、面神經(jīng)及重要血管粘連程度，選擇全切、次全切或部分切。囊性腫瘤先釋放囊液，再切除實(shí)性部分;實(shí)性腫瘤行瘤內(nèi)分塊切除減壓，后分離腫瘤包膜與各處粘連，予切除。腫瘤切除順序可選擇多種方式，多采用先切除腦池部分腫瘤，待瘤體縮小后切除腦干側(cè)及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤;亦有部分病例采用先切除內(nèi)聽(tīng)道部分腫瘤，后切除腦池及腦干處腫瘤(圖1)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

全切53 例(85.48%)，次全切7 例(11.29%)，部分切2 例(3.23%)。術(shù)后面神經(jīng)解剖保留56 例(90.32%)，功能保留40 例(64.51%)。其中面神經(jīng)功能HB 分級(jí):Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)9 例，Ⅳ級(jí)8 例，Ⅴ級(jí)7 例，Ⅵ級(jí)7 例。至出院時(shí)6 例患者自覺(jué)聽(tīng)力較術(shù)前恢復(fù)，8 例患者三叉神經(jīng)受累癥狀減輕，6 例后組顱神經(jīng)受累癥狀減輕。出院時(shí)復(fù)查CT 示9 例腦積水患者均較前恢復(fù)。對(duì)未能全切者，術(shù)后給予放療或隨診。具體見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后效果Tab 2 Outcomes of microsurgery

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

面神經(jīng)損害22 例(HB Ⅳ～Ⅵ級(jí))，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，部分患者行針灸治療。眼瞼閉合不全者給予涂抹金霉素眼膏及濕紗布覆蓋，3 例因結(jié)膜炎較重給予眼瞼縫合。后組顱神經(jīng)癥狀加重3 例，給予鼻飼飲食。腦脊液切口漏4 例，給予腰大池置管引流并重新縫合后痊愈。腦膜炎3 例，給予抗生素及腰穿引流釋放炎性腦脊液后痊愈出院。本組無(wú)死亡病例。

3 討 論

雖然聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)方法以經(jīng)中顱窩、經(jīng)迷路及經(jīng)枕下乙狀竇后3 種入路為代表，但以枕下乙狀竇后入路最為神經(jīng)外科所常用，該入路解剖標(biāo)志清晰，視野顯露充分，操作相對(duì)便利，本組均采用該入路。

3.1 手術(shù)一般技巧

本組早期采用倒鉤切口，骨窗開(kāi)顱，后改為耳后小“S”切口，銑刀取骨瓣開(kāi)顱，術(shù)后還納骨瓣，鈦釘固定，對(duì)減少皮下積液十分有益。開(kāi)顱要點(diǎn)為充分暴露橫竇-乙狀竇轉(zhuǎn)折處，此處即為術(shù)中所能暴露最上界。下界根據(jù)腦積水有無(wú)合并小腦扁桃體下疝決定是否咬除枕骨大孔。外側(cè)顯露乙狀竇。枕大池放腦脊液常能獲得滿(mǎn)意操作空間。腦壓板牽拉應(yīng)輕柔，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的小腦挫傷可予外1/3 切除，以避免形成血腫。實(shí)性腫瘤先于無(wú)血管區(qū)切開(kāi)包膜，行瘤內(nèi)分塊切除減壓后仔細(xì)切除包膜與各處粘連;囊性腫瘤先釋放囊液減壓，再切除實(shí)性部分。巖上竇應(yīng)盡量保留，以避免小腦靜脈引流障礙、增加血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)術(shù)前存現(xiàn)腦積水的患者，Gerganov VM等［1］認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤合并梗阻性腦積水直接手術(shù)全切病變后腦積水多能能得到緩解，僅病情非常嚴(yán)重者需輔助引流。本組中術(shù)前存在腦積水的患者均未行鉆孔引流，切除腫瘤后每日行腰穿釋放血性腦脊液避免蛛網(wǎng)膜下腔粘連，術(shù)后患者腦積水均有緩解，與既往報(bào)道結(jié)論相似。

圖1 手術(shù)全切右側(cè)囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤1 例Fig 1 Total remove a right cystic acoustic neuroma

3.2 腦干的保護(hù)

術(shù)中腦干的保護(hù)極為重要，與患者術(shù)后狀態(tài)關(guān)系密切。由于腫瘤為蛛網(wǎng)膜外生長(zhǎng)，腫瘤表面覆蓋2 層蛛網(wǎng)膜，外層為橋小腦角池蛛網(wǎng)膜、內(nèi)層為聽(tīng)神經(jīng)瘤表面蛛網(wǎng)膜，而各神經(jīng)、血管位于蛛網(wǎng)膜下腔，故術(shù)中要在這2 層蛛網(wǎng)膜間分離，盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整。但若腫瘤巨大突破蛛網(wǎng)膜、甚至部分嵌入腦干組織中，粘連嚴(yán)重，分離困難或操作時(shí)出現(xiàn)明顯心血管反應(yīng)則只能行近全切或部分切，于腦干側(cè)保留部分瘤組織，應(yīng)避免強(qiáng)力牽拉或較強(qiáng)電流電凝。

3.3 面神經(jīng)的保護(hù)

術(shù)中需時(shí)刻注意面神經(jīng)與腫瘤可能的解剖變異。Sampath P 等［2］報(bào)道了1006 例手術(shù)病例表明面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系充滿(mǎn)了不確定性。文獻(xiàn)報(bào)道面神經(jīng)多位于腫瘤正前方，其次為其前上方、前下方、上下極，極少數(shù)位于背側(cè)，甚至穿過(guò)腫瘤生長(zhǎng)［3-5］。胡尚偉等［6］曾詳細(xì)論述在聽(tīng)神經(jīng)瘤時(shí)面神經(jīng)的解剖變異及臨床特征。較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)中需確認(rèn)無(wú)面神經(jīng)后再切開(kāi)腫瘤包膜，充分囊內(nèi)切除減壓后分別切除腫瘤的上、下極，最后切除內(nèi)聽(tīng)道處的腫瘤組織。但筆者有時(shí)也用另一種切除順序，即因面神經(jīng)起始段及內(nèi)聽(tīng)道位置固定，與腫瘤囊壁粘連不緊，易于分辨，面神經(jīng)中段與瘤壁不易辨明，可先處理內(nèi)聽(tīng)道端腫瘤，從兩端向中間分離面神經(jīng)有利于面神經(jīng)解剖保留。腦干端面神經(jīng)與Luschka孔、脈絡(luò)叢及絨球的位置較固定，但近內(nèi)耳門(mén)處面神經(jīng)可被腫瘤壓扁、擠向不同方向，有時(shí)與腫瘤壁甚難區(qū)別，應(yīng)高度注意該部位是最易損傷的部位。Ciric I 等［7］曾詳細(xì)描述了聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)過(guò)程中麻醉、體位、切口、切除腫瘤、保護(hù)面聽(tīng)神經(jīng)等手術(shù)細(xì)節(jié)問(wèn)題，對(duì)于先瘤內(nèi)加壓還是先磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道，其觀點(diǎn)為對(duì)于直徑1.5 ～2.0 cm 的腫瘤，先在腫瘤前下方確定位置相對(duì)恒定的耳蝸神經(jīng)，后在腦干側(cè)確定面神經(jīng)，瘤內(nèi)減壓后腫瘤與神經(jīng)界面多能顯現(xiàn)，可進(jìn)一步分離腫瘤與神經(jīng)粘連;對(duì)大于此直徑的腫瘤，先瘤內(nèi)減壓后磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道確定面聽(tīng)神經(jīng)位置;對(duì)小于此直徑的腫瘤，面聽(tīng)神經(jīng)在腦干側(cè)是清晰的，可先磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道。對(duì)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤組織，筆者的經(jīng)驗(yàn)是鏡下磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁8 ～10 mm 直視下銳性切除腫瘤組織，注意保護(hù)面聽(tīng)神經(jīng)及迷路動(dòng)脈，局部予脂肪或肌肉聯(lián)合生物膠封閉以避免腦脊液漏。磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道骨質(zhì)時(shí)可在下方墊一層無(wú)菌手套皮，以減少骨粉末進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起粘連及無(wú)菌性腦炎。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)，減輕損害非常有用，但本院尚未開(kāi)展此技術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道約25%的患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為術(shù)后3 天出現(xiàn)進(jìn)行性面神經(jīng)功能障礙，機(jī)制現(xiàn)仍為各種假說(shuō)［8］。筆者認(rèn)為腫瘤的切除順序并非一成不變的，相對(duì)而言，充分的瘤內(nèi)減壓、明晰的分離界面、血管的保留及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)似乎更為重要。整個(gè)手術(shù)過(guò)程術(shù)中均應(yīng)注意避免面神經(jīng)損傷的各種誘發(fā)因素，包括:切斷面神經(jīng)、面神經(jīng)的挫傷、過(guò)度牽拉腫瘤時(shí)的面神經(jīng)損傷、供血?jiǎng)用}損傷、使用強(qiáng)電流雙極電凝導(dǎo)致熱損傷、術(shù)中超聲刀擊穿腫瘤包膜及靜脈回流受阻等。對(duì)局部粘連緊密切除困難部分，可殘留部分腫瘤術(shù)后行放射治療予以補(bǔ)救。若術(shù)中發(fā)生面神經(jīng)完全橫斷，可予重建［9］。影響面神經(jīng)術(shù)后功能的最重要因素是腫瘤的大小。Samii M 等［10］對(duì)比直徑＞4.0 cm 巨大型聽(tīng)神經(jīng)瘤與直徑 ＜3.9 cm 者發(fā)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)解剖及功能保留率均存在明顯較差。巨大腫瘤將面神經(jīng)拉長(zhǎng)、推擠移位、壓薄，面神經(jīng)受壓程度及術(shù)后功能情況均與腫瘤大小密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)宣武醫(yī)院Chen L 等［11］報(bào)道了145 例聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后面神經(jīng)解剖保留96. 6%，功能保留率79. 3%。Nonaka Y等［12］按腫瘤直徑分為0 級(jí):完全位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi);1級(jí):腫瘤直徑＜10 mm;2 級(jí):直徑11 ～20 mm;3 級(jí):直徑21 ～30 mm;4 級(jí):直徑31 ～40 mm;5 級(jí):直徑＞40 mm，其報(bào)道了357 例手術(shù)治療全切率及面神經(jīng)功能保留率分別為:0 級(jí)全切率100%、面神經(jīng)功能保留率100%;1 級(jí)全切98.2%、面神經(jīng)功能保留96.4%，2 級(jí)全切77.7%、面神經(jīng)保留92.3%，3級(jí)全切67. 6%、面神經(jīng)保留79. 1%，4 級(jí)全切45.5%、面神經(jīng)保留60.6%，5 級(jí)全切44.8%、面神經(jīng)保留74.1%，5 級(jí)腫瘤中面神經(jīng)功能保留率似乎提高了，可能與全切率低有關(guān)。巨大腫瘤將面神經(jīng)拉長(zhǎng)、推擠移位、壓薄，其變薄程度及術(shù)后功能恢復(fù)均與腫瘤大小有關(guān)。楊翔等［3］對(duì)400 聽(tīng)神經(jīng)瘤預(yù)后分析顯示直徑 ＞5 cm 者遠(yuǎn)比直徑 ＜5 cm 者面神經(jīng)功能恢復(fù)差，其認(rèn)為巨大腫瘤對(duì)面神經(jīng)長(zhǎng)期的壓迫使其變脆弱，接近損傷閾值，故術(shù)中輕微損傷即可引起功能障礙。本組中4 例面神經(jīng)明確被切斷者均為巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤，面神經(jīng)被壓成膜狀，辨認(rèn)非常困難，其中2 例直接斷端吻合，2 例無(wú)法一期吻合。另有2 例即使切除腫瘤后亦未發(fā)現(xiàn)明確的面神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)面癱，記入面神經(jīng)離斷組。1 例巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)呈膜樣菲薄改變，術(shù)中盡量解剖保留，術(shù)后無(wú)面癱。

3.4 耳蝸神經(jīng)的保護(hù)

聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)生于近內(nèi)聽(tīng)道處前庭神經(jīng)的雪旺氏細(xì)胞，故術(shù)中耳蝸神保留完好者，術(shù)后聽(tīng)力可保留，甚至部分患者由于切除腫瘤解除壓迫刺激，術(shù)后聽(tīng)力有所提高［7］。Samii M 等［13］報(bào)道1000 例患者中耳蝸神經(jīng)解剖保留68%，其中732 例術(shù)前有聽(tīng)力，患者術(shù)后79%解剖保留、39.5%功能保留，其認(rèn)為女性、小腫瘤、術(shù)前聽(tīng)力功能較好及病史短者術(shù)后功能保留率較高。國(guó)內(nèi)吳昊等［14］曾詳細(xì)分析了腫瘤解剖位置、大小、術(shù)前聽(tīng)力狀況、術(shù)中監(jiān)測(cè)及各入路對(duì)術(shù)后聽(tīng)力的影響，強(qiáng)調(diào)對(duì)術(shù)前有聽(tīng)力者可不全切而應(yīng)盡量保留聽(tīng)力，術(shù)前無(wú)聽(tīng)力者應(yīng)盡量全切腫瘤而不做無(wú)謂保留耳蝸神經(jīng)的努力。本組6 例患者術(shù)后自覺(jué)聽(tīng)力改善，但遺憾的是所有患者術(shù)后均未復(fù)查聽(tīng)力。其中1 例術(shù)前聽(tīng)力完全喪失者術(shù)后聽(tīng)力有所恢復(fù)，令人印象深刻。故筆者認(rèn)為即使患者術(shù)前聽(tīng)力完全喪失，術(shù)中條件允許時(shí)也應(yīng)盡量保留耳蝸神經(jīng)解剖完整。

3.5 其他顱神經(jīng)和血管的保護(hù)

主要包括三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及相關(guān)血管的保護(hù)。Rhoton AL［15］曾詳細(xì)論述過(guò)此區(qū)的結(jié)構(gòu)變異，加之腫瘤的占位效應(yīng)，解剖變異更加復(fù)雜。后組顱神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難，甚至誤吸需氣管切開(kāi)者均有報(bào)道，本組3 例因吞咽困難給予鼻飼飲食。術(shù)中所遇到的所有血管均應(yīng)盡可能保留，應(yīng)注意有些腫瘤表面血管只有在充分瘤內(nèi)減壓后才會(huì)發(fā)現(xiàn)僅為路過(guò)血管。顯微手術(shù)對(duì)上述神經(jīng)血管保護(hù)有重要作用，洪健等［16］曾從預(yù)后、并發(fā)癥、住院天數(shù)及花費(fèi)等方面詳細(xì)比較了膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)與肉眼手術(shù)的差異，相信這些可能也存在于聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療中。

3.6 其他并發(fā)癥

大量研究均報(bào)道了經(jīng)乙狀竇后入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的各種并發(fā)癥，主要包括:出血者、腦脊液漏(包括耳鼻漏和切口漏)、后組顱損傷、出現(xiàn)腦積水，腦膜炎，切口愈合不佳等［17-18］。本組骨蠟嚴(yán)密填塞乳突氣房并予脂肪肌肉填塞磨開(kāi)的內(nèi)聽(tīng)道后壁，未出現(xiàn)腦脊液耳漏患者，切口漏者給予重新縫合及腰大池引流可治愈。本組無(wú)術(shù)后出血病例。腦膜炎分細(xì)菌性及無(wú)菌性腦膜炎，經(jīng)引流釋放腦脊液及抗生素均可治愈。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后積極腰穿引流釋放血性腦脊液對(duì)及早發(fā)現(xiàn)治療腦膜炎、減少粘連避免腦積水、減輕血性刺激引起的頭痛及減輕切口漏均有幫助。

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