VSD封閉引流術(shù)在四肢創(chuàng)傷中的應(yīng)用

侯效正 史寶明 韓彥昆 田繼暄

陽煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科二病區(qū)，山西陽泉045000

VSD封閉引流術(shù)在四肢創(chuàng)傷中的應(yīng)用

侯效正 史寶明 韓彥昆 田繼暄

陽煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科二病區(qū)，山西陽泉045000

目的探討負(fù)壓封閉式引流術(shù)（VSD）在四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織大面積缺損中的臨床應(yīng)用效果。方法選取該院2012年6月—2014年6月期間收治的64例四肢創(chuàng)傷并骨外露或皮膚軟組織大面積損傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)分組法將其分為對照組和觀察組，對其進(jìn)行骨折內(nèi)或外固定，徹底清創(chuàng)、植皮縫合等處理后分別給予傳統(tǒng)常規(guī)治療和VSD治療，并觀察兩組不同治療方法的臨床治療效果。結(jié)果經(jīng)有效治療后，觀察組患者住院時(shí)間（18.7±6.5）d、植皮所需平均時(shí)間（12.3±2.5）d、植皮成活率（96.9%）、創(chuàng)面愈合率（96.9%）和感染率（0.0%）均明顯優(yōu)于對照組（48.5±5.7）d、（7.4±1.2）d、75.0%、71.8%、18.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對四肢創(chuàng)傷并皮膚軟組織大面積損傷患者實(shí)施負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，其臨床效果較好，且具有即時(shí)清除創(chuàng)面、改善創(chuàng)面局部微循環(huán)、加快促進(jìn)創(chuàng)面愈合等優(yōu)點(diǎn)，是治療四肢創(chuàng)傷的一種有效治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

四肢創(chuàng)傷；負(fù)壓封閉式引流術(shù)；軟組織損傷

對于四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織大面積損傷患者，往常治療都是采取換藥和包扎，然而每天對創(chuàng)面和壞死組織的清理和清洗，不僅增加了醫(yī)護(hù)人員工作量，還給患者帶來了極大的痛苦。Fleischmann博士于1992年首次提出負(fù)壓封閉引流術(shù)，隨后該技術(shù)由我國裘華德教授率先引進(jìn)同時(shí)將其應(yīng)用于外科治療。負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vaccum Sealing Drainage，VSD）指的是使用內(nèi)含引流管的聚乙酰酒精水化海藻鹽泡沫輔料填充或覆蓋皮膚和軟組織損傷的創(chuàng)面，再采用生物半透膜對創(chuàng)面進(jìn)行封閉，使創(chuàng)面成為一個(gè)相對密閉的空間，最終將負(fù)壓源接通引流管，通過對負(fù)壓進(jìn)行引流，從而促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合[1-2]。該文主要探討負(fù)壓封閉式引流術(shù)（VSD）在四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織大面積缺損患者中的臨床治療效果，選取該院2012年6月—2014年6月期間收治的64例四肢創(chuàng)傷并骨外露或皮膚軟組織大面積損傷患者作為研究對象，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的64例四肢創(chuàng)傷并骨外露或皮膚軟組織大面積損傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)分組法將其分為對照組和觀察組，每組32例。其中對照患者男性18例，女性14例，年齡14～65歲，平均年齡42.3歲；19例上肢創(chuàng)傷，13例下肢創(chuàng)傷；10例車禍傷，6例機(jī)器絞傷，9例重物砸傷，7例高空墜落傷；觀察組患者中男性17例，女性15例，年齡14歲～67歲，平均年齡41.8；20例上肢創(chuàng)傷，12例下肢創(chuàng)傷；8例車禍傷，7例機(jī)器絞傷，9例重物砸傷，8例高空墜落傷。兩組患者性別、年齡、受傷部位以及致病原因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組治療方法①全身治療:在全身治療的基礎(chǔ)用采取VSD引流術(shù)對四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織大面積損傷患者進(jìn)行治療，如具有危及生命的嚴(yán)重皮膚軟組織創(chuàng)傷患者應(yīng)給予積極搶救治療，同時(shí)對感染創(chuàng)面的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選取合適的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。慢性損傷患者應(yīng)及時(shí)糾正其低蛋白血癥、高血糖和水電解質(zhì)紊亂[3]。②創(chuàng)面清理:對于新鮮的皮膚軟組織創(chuàng)傷，可對創(chuàng)傷面異物和失活組織進(jìn)行徹底清除，并修復(fù)血管、肌腱、骨骼和神經(jīng)。對于炎性肉芽創(chuàng)面以及慢性潰瘍創(chuàng)面，應(yīng)先給予麻醉再進(jìn)行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)處理，最后對創(chuàng)面膿性分泌物和壞死組織進(jìn)行徹底清除。對于感染嚴(yán)重或深部組織感染并壞死的創(chuàng)面，其深部存在腔隙時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行徹底清創(chuàng)。對于部分位置表淺的創(chuàng)面在清創(chuàng)后，直接采取游離植皮，將皮片進(jìn)行篩狀打孔后直接植于創(chuàng)面并對其縫合固定。對于皮膚軟組織損傷合并骨折患者先進(jìn)行內(nèi)固定或外固定后，再進(jìn)行徹底清創(chuàng)后[4]。③引流負(fù)壓裝置安裝:在對患者創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，將VSD中的護(hù)創(chuàng)材料修剪成略大于創(chuàng)面的形狀覆蓋創(chuàng)面，若患者存在著深腔間隙時(shí)可將修剪的護(hù)創(chuàng)材料碎塊給予填充，最后將創(chuàng)傷邊緣與材料周緣進(jìn)行縫合固定。創(chuàng)傷面積較大時(shí)可將護(hù)創(chuàng)材料修剪并組合，也可將多塊護(hù)創(chuàng)材料拼接縫合再覆蓋創(chuàng)面。閉合沖洗管尾端，再通過三通接頭將其與引流管尾端結(jié)合并與一連接管進(jìn)行組合，最后將連接管接上負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓引流。創(chuàng)傷面周邊皮膚需用75%酒精進(jìn)行脫脂，在吸引時(shí)將專用半透生物膜對填充至創(chuàng)面的材料進(jìn)行封閉，周邊皮膚封閉范圍為大于材料邊緣正常皮膚2 cm。封閉后需檢查是否漏氣，若采取負(fù)壓吸引發(fā)現(xiàn)材料癟陷說明封閉有效無漏氣現(xiàn)象；若聽到“嘶嘶！嘶嘶！”的響聲說明封閉不成功，存在漏氣，此時(shí)應(yīng)找到漏氣點(diǎn)再次用半透膜進(jìn)行封閉。④術(shù)后處理:術(shù)后所有患者繼續(xù)采取抗感染和全身支持治療，引流管經(jīng)負(fù)壓24 h進(jìn)行間斷或持續(xù)吸引，吸引力控制在120～450 mmHg。注意保持負(fù)壓引流管的暢通，密切觀察生物半透膜是否封閉完好，若存在漏氣應(yīng)及時(shí)對其進(jìn)行再次封閉。每天用生理鹽水對封閉管進(jìn)行沖洗，2次/d，并連續(xù)沖洗7～10 d。在拆除吸引裝置后，若患者創(chuàng)面分泌物和壞死組織依然較多，或者創(chuàng)面依然有炎性或膿性組織，則應(yīng)再次對創(chuàng)面的分泌物和壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)，并繼續(xù)應(yīng)用VSD吸引，引流直至創(chuàng)面新鮮，最后選擇直接縫合、轉(zhuǎn)移皮瓣或游離植皮等方法進(jìn)行修復(fù)。

1.2 對照組治療方法

對照組采用傳統(tǒng)治療方法，首先對于新鮮的皮膚軟組織創(chuàng)傷的創(chuàng)傷面異物和失活組織進(jìn)行徹底清除，并修復(fù)血管、肌腱、骨骼和神經(jīng)；對于感染嚴(yán)重或深部組織感染并壞死的創(chuàng)面在存在深部存在腔隙時(shí)，應(yīng)對其及時(shí)進(jìn)行徹底清創(chuàng)。對于皮膚軟組織損傷合并骨折患者先進(jìn)行內(nèi)固定或外固定。最后對創(chuàng)面充分切開引流，并敞開傷口包扎。

兩組患者術(shù)后均行抗破傷風(fēng)、抗感染治療，每日換藥，待肉芽組織生長滿意后行植皮術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有患者數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)和計(jì)量數(shù)據(jù)比較分別采用χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)有效治療后，觀察組患者住院時(shí)間、植皮所需平均時(shí)間、植皮成活率、創(chuàng)面愈合率和感染率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者住院時(shí)間和植皮所需平均時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者住院時(shí)間和植皮所需平均時(shí)間比較（±s）

注：與對照組比，#P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分組（例數(shù)）住院時(shí)間（d）植皮所需平均時(shí)間（d）對照組（3 2）觀察組（3 2）t值P值4 8 . 5 ± 5 . 7（1 8 . 7 ± 6 . 5）#1 9 . 2 2 3 9 0 . 0 0 0 0 7 . 4 ± 1 . 2（1 2 . 3 ± 2 . 5）#-9 . 9 9 5 6 0 . 0 0 0 0

表2 兩組患者植皮成活率、創(chuàng)面愈合率和感染率比較[n（%）]

3 討論

四肢創(chuàng)傷并皮膚軟組織損傷患者常常會出現(xiàn)深部肌腱損傷和骨質(zhì)外露，導(dǎo)致污染挫傷嚴(yán)重，臨床治療方面相當(dāng)棘手，往常治療大多數(shù)都是采取清創(chuàng)換藥再清創(chuàng)換藥的方法，同時(shí)使用凡士林紗條覆蓋保持傷口濕潤，待患者創(chuàng)面清潔后再行修復(fù)，然而該種治療方式使得患者病程時(shí)間延長，恢復(fù)較慢，多次換藥和清創(chuàng)給患者帶來了極大的痛苦，凡士林紗條雖能在短時(shí)間內(nèi)使創(chuàng)面潤濕，但炎性和膿性分泌物引流不暢，同時(shí)深部組織長時(shí)間外露繼發(fā)壞死，這些都會給接下來的處理和恢復(fù)帶來較大的困難[5-6]。該次研究中，對照組患者采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行清創(chuàng)換藥，結(jié)果表明患者的創(chuàng)面感染率高達(dá)718.8%，愈合率僅71.8%，普遍不理想，同相關(guān)資料中的結(jié)論基本一致。20世紀(jì)90年代Fleischmann博士在德國首創(chuàng)VSD技術(shù)，我國裘華德教授于1994年引進(jìn)該技術(shù)應(yīng)用于外科治療，到目前該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用。

VSD技術(shù)作為目前外科最為有效的引流方法，與傳統(tǒng)常規(guī)治療方法相比，VSD引流術(shù)具有較好的優(yōu)勢:①高負(fù)壓、全方位對創(chuàng)面進(jìn)行引流，可使創(chuàng)面膿性滲出物和壞死組織“零聚積”，有效的減少創(chuàng)傷積液，加快感染傷口和腔隙的愈合，本次研究中，試驗(yàn)組患者的創(chuàng)面愈合率高達(dá)96.9%，明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用VSD封閉引流術(shù)能夠有效促進(jìn)該類患者的創(chuàng)面愈合，對于減輕患者痛苦具有十分重要的意義；②引流過程中創(chuàng)面被海藻鹽泡沫輔料覆蓋和半透膜封閉，使空氣和創(chuàng)面隔絕，形成一個(gè)封閉式的引流環(huán)境，有利于創(chuàng)面及其深處的滲液、膿液以及壞死組織被及時(shí)地被引流至體外，使得細(xì)菌的繁殖減少，本次研究中，由表2可知，試驗(yàn)組患者創(chuàng)面未發(fā)生感染情況，而對照組患者創(chuàng)面感染率為18.8%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明VSD封閉引流術(shù)在降低創(chuàng)面感染方面具有十分優(yōu)異的作用；③高負(fù)壓有利于消除創(chuàng)面的組織水腫，擴(kuò)張創(chuàng)面微血管，加快局部血流，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管和肉芽組織的再生以及加快創(chuàng)面的修復(fù)，該次研究中，試驗(yàn)組患者植皮成活率高達(dá)96.9%，明顯高于對照組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與蕭志雄等人的研究資料結(jié)論基本一致[7]。此外，由于VSD治療方法無需為患者天天換藥，即免除患者頻繁換藥帶來的痛苦，又減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量和患者住院時(shí)間，該文中試驗(yàn)組患者植皮所需時(shí)間為（12.3±2.5）d，住院時(shí)間為（18.7±6.5）d，均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明VSD封閉引流術(shù)有利于減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，對于提高患者的治療依從性具有十分積極的作用。

持續(xù)負(fù)壓引流可以吸出創(chuàng)傷表面的膿性滲出物和壞死組織，有助于改善微循環(huán)，促進(jìn)皮膚創(chuàng)面新生肉芽組織的生長，并對創(chuàng)面具有保護(hù)作用，這就為下一步外科治療提供有利條件。但是對于四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織大面積損傷患者施行VSD方法治療是否成功，這就關(guān)鍵取決于以下幾點(diǎn)：①創(chuàng)面炎性滲出物、膿性分泌物和失活組織需徹底清除干凈，不留死腔，清創(chuàng)后可使用生理鹽水和過氧化氫溶液反復(fù)沖洗，拭干后使用濃度0.5%的碘伏溶液進(jìn)行消毒，盡量徹底消除皮膚創(chuàng)面的微生物。②對于皮膚軟組織損傷面積較大的患者，可安置2個(gè)以上的VSD引流裝置進(jìn)行引流，而單個(gè)較大的VSD裝置因易造成引流管堵塞以及負(fù)壓引流不均勻，不宜使用。③引流壓力一般應(yīng)保持在0.04 kPa左右為宜，壓力太大易導(dǎo)致創(chuàng)面局部毛細(xì)血管破裂，壓力過小引流達(dá)不到作用。④醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對引流情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，確保引流管的通暢。⑤醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對引流出的滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇應(yīng)用合理的抗菌藥物[8]。

總而言之，對四肢創(chuàng)傷合并皮膚軟組織大面積損傷患者實(shí)施負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，其臨床效果較好，且該治療方法具有即時(shí)清除創(chuàng)面、改善創(chuàng)面局部微循環(huán)、加快促進(jìn)創(chuàng)面愈合等優(yōu)點(diǎn)，是治療四肢創(chuàng)傷的一種有效治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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R658

A

1672-5654（2014）11（c）-0167-03

2014-08-31）

侯效正（1975-），男，本科，山西平遙人，職稱：副主任醫(yī)師，方向：骨科，科室：骨科二病區(qū)。