急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療分析

雷忠

大同市第五人民醫(yī)院普外科，山西大同037000

急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療分析

雷忠

大同市第五人民醫(yī)院普外科，山西大同037000

目的探討微創(chuàng)療法治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2012年3月—2014年3月該院消化科收治82例急性膽源性胰腺炎患者臨床資料，依據(jù)病情特點(diǎn)、有無(wú)梗阻等因素分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采取非手術(shù)性保守治療，實(shí)驗(yàn)組單用腹腔鏡或十二指腸鏡或兩鏡聯(lián)用進(jìn)行治療，比較2組臨床治療效果，隨訪復(fù)發(fā)情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組48例患者33例術(shù)后痊愈，治愈率68.8%；1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡。治療總有效率93.7%，死亡率2%；對(duì)照組34例患者，10例經(jīng)治療后痊愈，3例死亡。治療總有效率73.5%，死亡率8.8%。2組在治療總有效率和死亡率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6個(gè)月～2年，實(shí)驗(yàn)組47例患者3例出現(xiàn)急性胰腺炎復(fù)發(fā)；對(duì)照組31例患者5例胰腺炎復(fù)發(fā)，2組在復(fù)發(fā)率上對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)急性膽源性胰腺炎治療需先行確定有無(wú)結(jié)石梗阻，對(duì)無(wú)梗阻的急性膽源性胰腺炎患者以保守治療為主，一般可達(dá)到控制的目的，若無(wú)效改為微創(chuàng)切除膽囊手術(shù)；對(duì)伴有膽道梗阻的患者采取腹腔鏡、十二指腸鏡或二者聯(lián)用等微創(chuàng)手術(shù)治療，創(chuàng)傷小，治愈率高，復(fù)發(fā)少，安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

急性膽源性胰腺炎；腹腔鏡；十二指腸鏡；微創(chuàng)

急性膽源性胰腺炎（Acute Biliary Pancreatitis,ABP）是指膽道系統(tǒng)感染誘發(fā)的急性胰腺炎，占到急性胰腺炎類型的60%，病死率高達(dá)20%～35%[1]。目前，關(guān)于急性膽源性胰腺炎的診斷和治療已較為成熟，一般情況下，早期介入搶救能達(dá)到治愈的目的，不過(guò)由于手術(shù)指證和手術(shù)時(shí)機(jī)在合理性選擇上尚還有盲點(diǎn)。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)為治療急性膽源性胰腺炎開(kāi)辟了新的思路，通過(guò)先行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）確定有無(wú)結(jié)石梗阻及結(jié)石位置，再行腹腔鏡或十二指腸鏡或二者聯(lián)用行取石或膽囊切除術(shù)，創(chuàng)口小，術(shù)野開(kāi)闊，能減少對(duì)機(jī)體及臟器功能的影響，還能有效解除膽道梗阻，是治療急性膽源性胰腺炎的有效手段。為進(jìn)一步探討微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及臨床療效及預(yù)后，該文選取該院2012年3月—2014年3月收治的部分經(jīng)確診的急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行了研究，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院消化科收治的82例急性膽源性胰腺炎作為研究對(duì)象，均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呈現(xiàn)典型的急性胰腺炎癥狀、體征，尤其腰背部伴放射痛；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶升高，低鈣，血糖及脂肪酶均升高，總膽紅素≥17.1 mmol/L，以直接的膽紅素升高為主要特點(diǎn)；③腹部增強(qiáng)掃描：B超和(或)CT檢查示胰腺明顯的炎癥變化，胰腺腫大，壞死區(qū)呈低密度不規(guī)則透亮，膽囊結(jié)石和(或)腫大，膽管、肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，部分可明確性質(zhì)，如結(jié)石、先天性膽總管囊腫、乳頭炎等。該組82例患者，男37例，女45例；年齡21～70歲，平均（48.4+2.1）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.8～48 h，平均（6.5+2.4）h。臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹痛、畏寒發(fā)熱、嘔吐、體溫持續(xù)＞38℃，伴不同程度的黃疸等。82例患者入院12 h內(nèi)均行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，顯示膽囊泥沙樣結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石38例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石25例，單純性結(jié)石10例，膽囊炎并膽總管結(jié)石9例。依據(jù)病情特點(diǎn)和患者自愿，將82例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采取非手術(shù)式的保守療法，病情無(wú)緩解改為手術(shù)；實(shí)驗(yàn)組行微創(chuàng)手術(shù)治療。其中對(duì)照組男19例，女22例，年齡22～70歲，平均（48.1±2.5）歲；實(shí)驗(yàn)組男18例，女23例，年齡21～69歲，平均（48.3±2.3）歲。2組在年齡、性別等方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組34例患者，24例經(jīng)MRCP（磁共振胰膽管造影，德國(guó)Siemens Sonata 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀）檢查顯示無(wú)膽道梗阻，10例系單純性膽囊結(jié)石，均行保守治療，給予禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染、抗膽堿類藥物、使用H2受體阻滯劑，聯(lián)合使用抗生素、左氧氟沙星，腸外營(yíng)養(yǎng)，使用抑制胰酶分泌藥物抑肽酶（又稱蛋白酶抑制劑，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20045233，規(guī)格3～8TIU/mg）綜合治療措施，治療I～3周觀察體征，若無(wú)緩解對(duì)10例單純性膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡切除膽囊或腹腔鏡（日本OLYMPUS單孔腹腔鏡）膽總管切開(kāi)取石后引流。實(shí)驗(yàn)組48例均伴有膽道梗阻，先急診行內(nèi)鏡（德國(guó)沃勒WOHLER內(nèi)窺鏡，型號(hào)WOHLER VIS220/250視像檢查系統(tǒng)）ERCP取石；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石25例行十二指腸鏡手術(shù)，其中18例行十二指腸鏡乳頭切開(kāi)后網(wǎng)籃取石，4例直接網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石，3例因結(jié)石無(wú)法取出改性行鼻膽管引流。術(shù)后給予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等支持治療。

表1 2組臨床治療效果比較[n（%）]

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組治療效果，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效（死亡）；②采用上門或電話形式的隨訪了解2組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，病死率采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察比較2組臨床治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組48例患者33例患者行腹腔鏡、十二指腸鏡微創(chuàng)手術(shù)后痊愈，治愈率68.8%；12例患者經(jīng)雙鏡手術(shù)后梗阻得到解除，急性胰腺炎2～4周后得到緩解。2例經(jīng)手術(shù)治療搶救失敗，出現(xiàn)嚴(yán)重膽漏、肺部感染，轉(zhuǎn)為ICU，1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡。治療總有效率93.7%，死亡率2%；對(duì)照組34例患者，其中24例無(wú)膽道梗阻患者經(jīng)支持治療后，其中痊愈7例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效4例，死亡2例；10例單純膽囊結(jié)石患者經(jīng)保守治療后痊愈3例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，死亡1例。治療總有效率73.5%，死亡率8.8%。2組在治療總有效率和死亡率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

采取電話或網(wǎng)絡(luò)形式隨訪6個(gè)月～2年，2組急性膽源性胰腺炎患者復(fù)發(fā)情況比較。隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組47例患者3例出現(xiàn)急性胰腺炎復(fù)發(fā)；對(duì)照組31例患者5例胰腺炎復(fù)發(fā)，2組在復(fù)發(fā)率上對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.037，P=0.001）。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，關(guān)于其病因，目前主要認(rèn)為是膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石及膽胰管聚集等連續(xù)的膽道疾病引起膽胰管阻塞進(jìn)而誘發(fā)，其發(fā)病機(jī)制已確定的系膽總管下段結(jié)石嵌頓引起的胰膽管阻塞所致，因此解除膽管梗阻是治療急性膽源性疾病的最為有效的方法[3-4]。不過(guò)，考慮到重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)普遍存在炎癥介質(zhì)的大量釋放，并傷及眾多器官功能，若此時(shí)采取損傷面大的開(kāi)放式手術(shù)，不僅效果難以保證，而且可能進(jìn)一步加劇胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)?；诖耍幬锉Ｊ刂委熞恢笔悄壳爸委熂毙阅懺葱砸认傺椎闹饕椒?。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，基于腹腔鏡、十二指腸鏡等器械發(fā)展而來(lái)的微創(chuàng)治療手術(shù)開(kāi)始大量應(yīng)用于急性膽源性胰腺炎治療，特別是重型、復(fù)雜性的胰腺炎患者，微創(chuàng)技術(shù)相較其他治療手段優(yōu)勢(shì)更為突出[5]。

該組數(shù)據(jù)來(lái)看，對(duì)24例無(wú)膽道梗阻和10例單純膽囊結(jié)石患者性保守治療，死亡3例，死亡率8.8%，明顯高于行腹腔鏡、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的2.0%，且行腹腔鏡、十二指腸鏡微創(chuàng)手術(shù)患者多是癥狀危急、病情復(fù)雜患者，因此從這個(gè)角度上說(shuō)，保守治療近為權(quán)宜之計(jì)，外科手術(shù)仍然是首選治療方法。該組行微創(chuàng)治療的患者總有效率為93.7%，死亡1例，而行傳統(tǒng)的保守治療患者死亡3例，總有效率僅為73.5%，說(shuō)明基于腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)治療對(duì)腔鏡治療急性膽源性胰腺炎患者有顯著的應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡技術(shù)是目前微創(chuàng)治療膽道結(jié)石病最為成熟的方法。對(duì)重癥急性患者，行腹腔鏡下胰腺包膜切開(kāi)減壓，腹腔沖洗并放置引流管，對(duì)有明顯壞死感染的胰腺組織，再行刮吸清除和沖洗，可有效減少對(duì)炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)的吸收，達(dá)到改善病情的目的；對(duì)伴有膽管結(jié)石梗阻患者行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石(LCDE)，一次取石成功率高。該文實(shí)驗(yàn)組48例患者，其中33例選擇腹腔鏡、內(nèi)鏡或雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)后得到治愈，治愈率達(dá)到68.8%，效果良好，且48例患者經(jīng)微創(chuàng)治療后總有效率高達(dá)93.7%，而選擇保守治療的患者總有效率僅為73.5%。崔江河等[6]通過(guò)對(duì)急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)與僅行傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療患者相比，內(nèi)鏡聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者住院時(shí)間明顯縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率也有所降低。黃中榮等[7]通過(guò)對(duì)比分析后認(rèn)為微創(chuàng)治療治療急性膽源性胰腺炎有顯著的應(yīng)用價(jià)值。而學(xué)者Griniatsos J等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ERCP加EST（括約肌切開(kāi)術(shù)）治療的急性膽源性胰腺炎患者，配合使用胰管支架的預(yù)后效果明顯強(qiáng)于未用支架患者，其術(shù)后并發(fā)癥、死亡率均明顯降低，胰管的梗阻情況也得到明顯改善。由此可以看出，腔鏡技術(shù)微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎療效確切，可有效解除膽道梗阻。不過(guò)普遍認(rèn)為常用的ERCP技術(shù)對(duì)術(shù)者操作水平也要求苛刻，技術(shù)不規(guī)范、操作不當(dāng)均會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。但李兆申等[9]則研究認(rèn)為，只要操作得當(dāng)，早期內(nèi)鏡治療是安全并且有效的，并發(fā)癥以及死亡率的增加與操作無(wú)關(guān)。筆者認(rèn)為，對(duì)于膽管畸形、重癥膽管炎患者，選用內(nèi)鏡治療存在較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，特別是并發(fā)癥發(fā)生率可能隨之上升，因此，在應(yīng)用ERCP或ERCP+EST聯(lián)合手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，規(guī)范化操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者，早期診斷和選擇恰當(dāng)?shù)奈?chuàng)治療方式對(duì)預(yù)后有著直接的影響。從人性化治療思路和微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，治療個(gè)性化將是今后急性膽源性胰腺炎的發(fā)展方向之一，在疾病進(jìn)展的不同階段制定個(gè)性化的治療方案，以減少對(duì)患者的損傷。針對(duì)微創(chuàng)治療涉及的灌洗、引流時(shí)機(jī)選擇，以及是否有必要在急性狀態(tài)下行微創(chuàng)治療仍是繼續(xù)研究的課題。展望未來(lái)，微創(chuàng)化仍將代表著外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)和人性化理念實(shí)踐，且微創(chuàng)技術(shù)適用范圍將越來(lái)越寬，邊界將擴(kuò)展至現(xiàn)代生物學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等領(lǐng)域，屆時(shí)微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎將上升到一個(gè)新的階段。

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R657.5

A

1672-5654（2014）11（c）-0165-03

2014-08-30）

雷忠（1963-），男，本科，山西平魯，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥胰腺，腸梗阻。