腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值探析

徐偉 李原學(xué) 蔡廣育 梁昕

遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院泌尿外科，遼寧撫順113000

腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值探析

徐偉 李原學(xué) 蔡廣育 梁昕

遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院泌尿外科，遼寧撫順113000

目的探討腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性。方法選擇100例輸尿管上段結(jié)石的患者按照治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用后腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，顯著低于對(duì)照組患者的28.00%（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)術(shù)取石治療輸尿管上段結(jié)石效果顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

腹腔鏡；輸尿管切開(kāi)取石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石；應(yīng)用價(jià)值

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，我國(guó)泌尿結(jié)石的患者不斷增加，已經(jīng)成為了世界上結(jié)石高發(fā)病率的地區(qū)之一[1]。治療輸尿管結(jié)石多選用體外沖擊波碎石，輸尿管鏡下碎石和經(jīng)皮腎鏡取石等微創(chuàng)手術(shù)治療，不是所有的結(jié)石都能進(jìn)行有效的治療，對(duì)于在輸尿管中長(zhǎng)時(shí)間嵌頓或者較大較硬的結(jié)石，上面所介紹的手術(shù)方式就具有了一定的局限性[2]。我們的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的不斷革新，彌補(bǔ)了以上手術(shù)方式的不足，已經(jīng)逐漸成為了治療輸尿管上段結(jié)石的首選方式。該研究對(duì)該院2011年4月—2013年2月期間收治的100例輸尿管上段結(jié)石患者作為對(duì)象進(jìn)行分析，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)術(shù)取石治療輸尿管上段結(jié)石有顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的100例輸尿管上段結(jié)石患者，均符合WHO關(guān)于輸尿管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。包括35例右側(cè)結(jié)石患者，41例左側(cè)結(jié)石患者，24例雙側(cè)結(jié)石患者。對(duì)照組：男29例，女21例，年齡27～69歲，平均年齡（35±5.5）歲，病程1～17 m,平均病程（8±2）m；觀察組：男23例，女27例，年齡25～71歲，平均年齡（36±4.5）歲，病程1.5～20 m，平均病程（10±1）m。兩組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合輸尿管上段結(jié)石的臨床表現(xiàn)：一側(cè)腰痛和鏡下血尿，疼痛多呈絞痛性質(zhì)，輕微血尿，疼痛發(fā)作后血尿加重，伴有尿急、尿痛、冷汗、惡心嘔吐、面色蒼白、呼吸加快等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)無(wú)尿和腎積水；泌尿系彩超檢查確診[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟病的患者；有后腹腔手術(shù)史的患者；結(jié)石周圍形成肉芽腫的患者；血壓控制較差的患者；知情但不愿參加研究、出現(xiàn)意外退出研究患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組開(kāi)放式手術(shù)：術(shù)前患者進(jìn)行常規(guī)腹平片定位，患者健側(cè)臥位，給予全麻，在12肋下緣切一長(zhǎng)約6～8 cm的切口，并依次由外向內(nèi)分離皮膚、皮下、肌層和腰背筋膜，然后進(jìn)入腹膜后間隙，擴(kuò)張腹膜后間隙，切開(kāi)腎前筋膜，暴露輸尿管結(jié)石處，鉗夾結(jié)石近端輸尿管，切開(kāi)輸尿管壁，取出結(jié)石后，將雙J管置入，用可吸收線間斷全層縫合輸尿管壁，并留置腹膜后引流管。

1.3.2 觀察組后腹腔鏡（腹腔鏡成像系統(tǒng)，武漢天鷹醫(yī)療設(shè)備有限公司，食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第2600036號(hào)）手術(shù)：術(shù)前進(jìn)行腹平片定位，患者健側(cè)臥位，墊高腰橋，保持10～15 cm的高度。給予患者全身麻醉，并留置導(dǎo)尿管。在髂嵴上1.5 cm處進(jìn)行切口，長(zhǎng)約2 cm，用止血鉗對(duì)肌層、腰背筋膜進(jìn)行鈍性分離，分別穿刺腋中線肋緣下，腋前線肋緣下并置入穿刺器，保持3個(gè)穿刺點(diǎn)在進(jìn)行操作時(shí)互不影響。連接氣腹機(jī)，注入二氧化碳?xì)怏w，使操作器械和監(jiān)視鏡導(dǎo)入進(jìn)去。以腰大肌為標(biāo)志,切開(kāi)腎周筋膜，向深面游離，找到輸尿管結(jié)石所在位置后，對(duì)其進(jìn)行充分游離，固定結(jié)石近端輸尿管，避免結(jié)石上移,切開(kāi)輸尿管壁,取出結(jié)石。將雙J管自輸尿管切口處插入膀胱，用4-0可吸收線對(duì)輸尿管切口進(jìn)行間斷縫合，檢查無(wú)異常后，留置腹膜后引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）觀察組(50)對(duì)照組(50) tP 62.5±10.9 139.3±21.9 6.321 0.042 05 56.5±12.8 91.5±15.7 8.954 0.031 6 6.3±1.5 9.8±1.6 7.288 0.039 8 2.9±1.4 5.6±1.2 4.965 0.467

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較

觀察組患者有1例術(shù)中出現(xiàn)腹膜破裂，1例患者出現(xiàn)漏尿，1例患者有皮下氣腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%；對(duì)照組中有3例患者出現(xiàn)漏尿，術(shù)中有2例腹膜破裂，5例手術(shù)切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

輸尿管結(jié)石作為常見(jiàn)病、多發(fā)病，有多種治療方法，根據(jù)不同形態(tài)的結(jié)石造成的不同程度的梗塞，以及結(jié)石在輸尿管中的位置，要相應(yīng)的選則合適的治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)已經(jīng)逐漸淘汰，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷面積大，后期恢復(fù)較慢，對(duì)于較大、質(zhì)較硬、嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)的結(jié)石難以取得有效的治療結(jié)果，如果處理不當(dāng)，就會(huì)引起局部組織的脆弱，輸尿管壁的水腫，重則導(dǎo)致腎積膿，嚴(yán)重影響腎臟的解剖結(jié)構(gòu)和正常的生理功能[4-5]。隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)已經(jīng)成為了治療輸尿管結(jié)石的主流，有效的避免了輸尿管壁在手術(shù)中受到的刺激和創(chuàng)傷，切口疼痛較輕，并且縮短了手術(shù)的縫合時(shí)間，減少了術(shù)中的出血量，術(shù)后不良反應(yīng)小，患者痛苦小，后期恢復(fù)快[6-7]。

該院在為輸尿管上段結(jié)石患者展開(kāi)治療時(shí)，對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療觀察組給予腹腔鏡手術(shù)治療，研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組患者術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，顯著低于對(duì)照組患者的28.00%（P＜0.05）。從這一研究結(jié)果可以看出，腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)出血量少且便于患者術(shù)后快速康復(fù)，這和莊其輝[8]、王德剛[9]等人的研究結(jié)果一致。通過(guò)該次研究筆者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石有經(jīng)后腹腔膜和經(jīng)腹腔兩種手術(shù)入路，臨床上多采用經(jīng)后腹腔膜入路，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)不會(huì)損傷腹膜，暴露簡(jiǎn)單易行，入路視野清晰，最大限度的避免了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的影響，因此，減少了術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。腹膜后間隙的建立最常用的是氣囊法和水囊法，本研究采用的是氣囊法，這種擴(kuò)張腹膜后間隙的方法快速而有效，避免了對(duì)腹膜的損傷。術(shù)中尋找輸尿管結(jié)石的位置至關(guān)重要，所以要進(jìn)行確切的術(shù)前定位，迅速找到結(jié)石位置就會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間，減少周圍臟器的損傷，術(shù)中采用鈍性分離，減少術(shù)中的出血量和對(duì)臟器的損害[3-10]。取出結(jié)石后，迅速?zèng)_洗腎盂，清除殘留結(jié)石[11]。輸尿管切口縫合線不可過(guò)長(zhǎng)，以8～10 cm為宜，避免因打結(jié)而增加手術(shù)時(shí)間[12]。術(shù)后留置雙“J”管避免了輸尿管狹窄和漏尿的出現(xiàn)，使手術(shù)具有一定的安全性[13]。做好輸尿管結(jié)石的手術(shù)，就要求醫(yī)生有扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)和熟練的操作技能，在分離過(guò)程中要沉穩(wěn)、細(xì)心、輕柔，避免將結(jié)石推入腎臟[3]。

綜上所述，腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)術(shù)取石治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，有顯著的治療效果，安全可靠，值得臨床推廣。

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R699

A

1672-5654（2014）11（c）-0145-02

2014-08-28）

徐偉（1979-），男，遼寧大連人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床。