Ex-PRESS引流器治療新生血管性青光眼的初步療效觀察

劉永堅(jiān) 云健文 陳真

廣東省增城市新塘醫(yī)院湛兆霖眼科中心，廣東增城511340

Ex-PRESS引流器治療新生血管性青光眼的初步療效觀察

劉永堅(jiān) 云健文 陳真

廣東省增城市新塘醫(yī)院湛兆霖眼科中心，廣東增城511340

目的探討Ex-PRESS引流器治療新生血管性青光眼的初步療效。方法回顧2012年6月—2014年1月期間確診的新生血管性青光眼（NVG）17例（17眼），術(shù)前視力光感～0.02，術(shù)前眼壓（37±4.2）mmHg。經(jīng)過(guò)3種抗青光眼藥物治療后，行Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月。對(duì)比手術(shù)前后的眼壓控制情況、手術(shù)成功率以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓分別是（13.16±6.9）、（13.61±4.1）、（14.8±5.2）、（23.3±4.1）、（24.6±3.9）mmHg。術(shù)后與術(shù)前各時(shí)間點(diǎn)的眼壓兩兩比較采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）。9眼達(dá)到完全成功標(biāo)準(zhǔn)，7眼達(dá)到條件成功標(biāo)準(zhǔn)，2眼手術(shù)失敗。術(shù)后1 d,眼壓＜10 mmHg、前房偏淺者6眼,術(shù)后前房出血2眼，術(shù)后半年瘢痕濾過(guò)泡2眼，其它為功能性濾過(guò)泡。所有治療眼均未出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜大出血、角膜大泡、虹膜損傷、晶狀體損傷、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離及引流裝置脫出或移位等并發(fā)癥。結(jié)論Ex-PRESS引流器治療新生血管性青光眼的初步療效肯定，能降低眼壓，為下一步治療眼底疾病創(chuàng)造條件。

Ex—PRESS；青光眼引流器；新生血管性青光眼；眼壓

新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，藥物治療往往無(wú)效，常規(guī)濾過(guò)性手術(shù)治療效果差。Ex-PRESS引流器于1998年面世，2002年經(jīng)FDA批準(zhǔn)后于國(guó)外大量應(yīng)用于臨床中眼壓控制不良的青光眼患者[1]。西方國(guó)家已有Ex-PRESS引流器植入術(shù)治療新生血管性青光眼的先例。為探討Ex-PRESS引流器治療新生血管性青光眼的初步療效。選取該院2012年6月—2014年1月期間確診的新生血管性青光眼患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院確診的新生血管性青光眼（NVG）17例（17眼），女6例,男11例，年齡47～65歲,術(shù)前視力光感～0.02，術(shù)前眼壓（37± 4.2）mmHg。原發(fā)?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變12眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞4眼，眼外傷1眼。全部首先行Ex-PRESS引流器植入術(shù)，收集資料進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診的NVG患者，并自愿參與該項(xiàng)目研究；②年齡＞18歲；③既往無(wú)眼部手術(shù)史；④患眼既往無(wú)嚴(yán)重全身疾病或精神疾??；⑤視力至少光感。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，消毒鋪巾，球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉；做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，于12點(diǎn)方位沿角鞏膜緣剪開(kāi)結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，燒灼止血；做以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣，于12點(diǎn)方位，大小約3 mm×3 mm的矩形，鞏膜瓣下放置抗纖維增殖藥（絲裂霉素）（生產(chǎn)批號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H31020503）棉片，濃度為0.25～0.33 mg/mL，放置時(shí)間為3～5 min，然后用平衡鹽溶液200 mL沖洗；于顳上方做前房穿刺口，注入粘彈劑形成前房；角膜緣處行25號(hào)針穿刺,植入R-50型Ex-PRESS引流器[注冊(cè)號(hào)國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3224315號(hào)],恢復(fù)鞏膜瓣，10～0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣；于鞏膜瓣兩側(cè)放置眼壓調(diào)節(jié)縫線，8～0可吸收縫線縫合結(jié)膜瓣[2]。

1.3 隨訪

在患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)展開(kāi)跟蹤隨訪，囑咐患者按照接受復(fù)查以完成隨訪，隨訪內(nèi)容：患者術(shù)后眼壓、濾過(guò)泡情況、術(shù)后需使用抗青光眼藥物情況，手術(shù)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPPS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析術(shù)后與術(shù)前各時(shí)間點(diǎn)的眼壓兩兩比較，以（±s）形式表示計(jì)量資料,計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓控制情況

患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓與術(shù)前相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)成功率

9眼達(dá)到完全成功標(biāo)準(zhǔn)：①6 mmHg≤眼壓≤21 mmHg；②相對(duì)于術(shù)前眼壓，眼壓降低≥30%；③未使用任何降眼壓藥物；④無(wú)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥[3]。

6眼達(dá)到條件成功標(biāo)準(zhǔn)：需聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物才能將眼壓控制在完全成功標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后需要使用降眼壓藥物2～3種。

2眼手術(shù)失?。核幬餆o(wú)法控制眼壓（用藥≥3種），需要進(jìn)一步行青光眼手術(shù)。

2.3 濾過(guò)泡情況

按kronfeld分類法，青光眼術(shù)后濾過(guò)泡分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型，術(shù)后半年觀察，Ⅰ型為微小囊狀型5眼，Ⅱ型為彌散扁平型10眼，Ⅲ型為瘢痕型2眼，Ⅳ型為包囊型0眼。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間眼壓分析[（±s），mmHg]

表1 患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間眼壓分析[（±s），mmHg]

注：*代表術(shù)后1 d眼壓與術(shù)前對(duì)比，**代表術(shù)后1周眼壓與術(shù)前對(duì)比，***代表術(shù)后1個(gè)月眼壓與術(shù)前對(duì)比，****代表術(shù)后3個(gè)月眼壓與術(shù)前對(duì)比，*****代表術(shù)后6個(gè)月眼壓與術(shù)前對(duì)比。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d 1周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月眼壓t值P值37±4.213.1±6.9 12.212 1*<0.000 1 13.6±4.1 16.578 4**<0.000 1 14.8±5.2 3.717 1***<0.000 1 23.3±4.1 9.764 2****<0.000 1 24.6±3.9 9.064 2*****<0.000 1

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后1 d,眼壓<10 mmHg者6眼,前房偏淺,給予阿托品散瞳，典必舒眼膏加壓包扎,眼壓逐漸升高,前房逐漸加深，術(shù)后前房出血2眼。所有治療眼均未出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜大出血、角膜擦傷、虹膜損傷、晶狀體損傷、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離及引流裝置脫出或移位等并發(fā)癥。

3 討論

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)病率逐年上升。這些視網(wǎng)膜血管性病變累及眼后節(jié)缺氧和局部性的眼前節(jié)缺氧，新生血管長(zhǎng)入虹膜以及前房角，引發(fā)粘連性房角關(guān)閉，新生血管性青光眼發(fā)病[4]?；佳垩蹓和哂?0 mmHg，病人劇烈頭痛、眼痛、惡心嘔吐，生活質(zhì)量明顯下降。新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，藥物治療往往無(wú)效[5]。

常規(guī)小梁切除術(shù)需要切除小梁組織及周邊虹膜,術(shù)中容易出現(xiàn)眼壓低，也容易傷及虹膜上的大量新生血管,前房出血不可避免[6]。早期前房出血阻塞濾過(guò)通道,易導(dǎo)致濾過(guò)泡瘢痕化,晚期新生血管長(zhǎng)入濾過(guò)通道,術(shù)后眼壓控制欠佳導(dǎo)致手術(shù)失敗。Ex-PRESS引流器手術(shù)操作簡(jiǎn)單更容易掌握，不需要切除虹膜及小梁組織，這樣術(shù)中出血及手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。

常規(guī)手術(shù)治療新生血管性青光眼,由于濾過(guò)泡區(qū)纖維增生難以建立有效濾過(guò)通道,手術(shù)成功率較低。植入Ex-PRESS青光眼引流器之前，在鞏膜瓣下放置抗纖維增殖藥，能有效防止濾過(guò)泡瘢痕化[7]，形成有效濾過(guò)泡。前房注入粘彈劑，有穩(wěn)定前房，防止前房出血作用。Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)后，該引流器有3個(gè)不同方位的引流口位于前房?jī)?nèi)，減少引流通道被虹膜、出血、炎癥滲出物堵塞的現(xiàn)象，降低眼壓效果較好。

Ex-PRESS引流器的作用原理仍然是通過(guò)植入物將房水從前房引流到鞏膜內(nèi)間隙以及結(jié)膜下組織，通過(guò)產(chǎn)生有功能的結(jié)膜下濾過(guò)泡，從而降低眼壓。所以仍然要面對(duì)濾過(guò)通道瘢痕化的問(wèn)題。術(shù)后第1天容易出現(xiàn)濾過(guò)過(guò)暢，導(dǎo)致前房淺甚至前房消失，通過(guò)前房注入粘彈劑可以減緩該并發(fā)癥，可根據(jù)術(shù)后眼壓，濾過(guò)情況，前房深度逐漸拆除鞏膜瓣兩側(cè)的調(diào)整縫線，并可以采取眼外按摩增加濾過(guò)量，確保濾過(guò)泡的形成。筆者認(rèn)為植入Ex-PRESS青光眼引流器聯(lián)合常規(guī)鞏膜瓣切除與藥物聯(lián)合應(yīng)用，可將青光眼的多種治療手段充分結(jié)合,平衡了利弊,意在最大程度上減少長(zhǎng)期治療所造成的不良反應(yīng)與并發(fā)癥，同時(shí)保證了理想的治療效果。

在該次研究中，該院通過(guò)對(duì)17例（17眼）NVG患者展開(kāi)Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)治療，在不同時(shí)間展開(kāi)隨訪，結(jié)果顯示患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓分別是（13.16± 6.9）mmHg、（13.61±4.1）mmHg、（14.8±5.2）mmHg、（23.3±4.1）mmHg、（24.6±3.9）mmHg。術(shù)后與術(shù)前各時(shí)間點(diǎn)的眼壓兩兩比較采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)通過(guò)Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)治療后，隨時(shí)間的推移患者眼壓可逐漸改善。經(jīng)進(jìn)一步分析，9眼達(dá)到完全成功標(biāo)準(zhǔn)，7眼達(dá)到條件成功標(biāo)準(zhǔn)，2眼手術(shù)失敗。術(shù)后1 d,眼壓<10 mmHg、前房偏淺者6眼,術(shù)后前房出血2眼，術(shù)后6個(gè)月瘢痕濾過(guò)泡2眼，其它為功能性濾過(guò)泡。所有治療眼均未出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜大出血、角膜大泡、虹膜損傷、晶狀體損傷、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離及引流裝置脫出或移位等并發(fā)癥。這和齊銀征等[8]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)療效顯著且術(shù)后并發(fā)癥較低，手術(shù)安全性較高。通過(guò)該次研究筆者發(fā)現(xiàn)，針對(duì)該次實(shí)驗(yàn)中眼手術(shù)失敗的患者，相關(guān)治療醫(yī)師需對(duì)患者的整體情況做必要的論證，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)上次導(dǎo)致治療失敗的種種因素做科學(xué)合理的論證，在完成論證后制定合理的治療方法再對(duì)患者做進(jìn)一步的青光眼手術(shù)治療，以防止治療的再次失敗。

綜上所述，在多種輔助手段基礎(chǔ)上，Ex-PRESS引流器治療新生血管性青光眼的初步療效肯定，能降低眼壓，為下一步治療眼底疾病創(chuàng)造條件。

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R779.6

A

1672-5654（2014）11（c）-0141-02

2014-08-28）

劉永堅(jiān)（1980-）,男，廣東增城人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：眼科青光眼。