分析重型腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素及其護(hù)理干預(yù)對降低其發(fā)生的作用

李靜 韓曉琴

延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西延安716000

分析重型腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素及其護(hù)理干預(yù)對降低其發(fā)生的作用

李靜 韓曉琴

延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西延安716000

目的對重型腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素及護(hù)理策略進(jìn)行分析。方法對62例重型腦外傷后機(jī)械通氣24 h以上的患者進(jìn)行回顧性研究，分析其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素，認(rèn)為氣道損傷、不合理用藥和細(xì)菌易位、呼吸治療相關(guān)器械污染、不良臥位、營養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾病和不良心理反應(yīng)是相關(guān)危險因素。針對危險因素，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施后，36例單純氣管插管患者僅1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，26例氣管切開患者有2例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，總感染率為4.8%，低于國內(nèi)一般感染率水平（9%～70%）。結(jié)論在預(yù)防和治療呼吸機(jī)相關(guān)肺炎時，通過保護(hù)氣道、合理用藥、嚴(yán)格消毒和無菌操作、體位護(hù)理、營養(yǎng)支持、治療基礎(chǔ)疾病治療和心理護(hù)理，可以有效降低其發(fā)生率，對改善患者的預(yù)后有重要意義。

重型腦外傷；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險因素；護(hù)理對策

重型腦外傷是一種常見的神經(jīng)外科危重癥，其病情兇險、變化多端，致殘、致死率極高。機(jī)械通氣作為一種治療顱腦外傷的重要手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。它能夠有效維持適當(dāng)?shù)耐饬?，改善氣體交換功能，糾正病理性呼吸動作，穩(wěn)定腦外傷患者的呼吸狀況。但據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道[1-2]，重型腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率可高達(dá)9%～70%，病死率高達(dá)50%～69%，是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。因此，積極預(yù)防重型腦外傷VAP，在維持機(jī)械通氣的有效性和療效的同時減少肺部感染的發(fā)生，具有重要的臨床意義。為進(jìn)一步對重型腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素及護(hù)理策略進(jìn)行分析，該研究分析了該院2010年3月—2014年4月62例重型腦外傷VAP患者的危險因素，并針對這些危險因素對其護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行探討和實(shí)施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)外科2010年3月—2014年4月收治的重型腦外傷24 h以上的患者62例，其中男39例，女23例，年齡區(qū)間11～82歲，平均年齡(43.1±10.2)歲?；颊吣X外傷的主要原因如下：車禍傷39例，高空墜落傷21例，鈍器敲擊傷2例。所有腦外傷患者中，合并腦挫裂傷22例，多發(fā)性肋骨骨折9例，血?dú)庑?1例，肝脾臟破裂15例，骨盆骨折9例。所有患者均行機(jī)械通氣，其中單純氣管插管36例（58.1%），氣管切開26例（41.9%），機(jī)械通氣時間3～89 d，平均通氣時間(49.3±15.7)d。見表1。

表1 顱腦外傷損傷類型、例數(shù)及百分比[n（%）]

1.2 臨床表現(xiàn)及檢查

該組62例患者GCS評分均≤8分，有呼吸頻率快、咳嗽咳痰、發(fā)熱等癥狀，聽診肺部有濕羅音，查血常規(guī)提示血象升高，查血?dú)馓崾狙躏柡投认陆??；颊咛蹬囵B(yǎng)均為陽性，其中以銅綠假單胞菌最危險（11例，17.7%），白色念珠菌感染率最高（15例，24.2%），大部分患者合并兩種以上病原菌感染。

1.3 方法

收集62例患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時間及抗菌藥物使用等資料，并分析VAP的危險因素，針對危險因素，制定并實(shí)施護(hù)理措施后計(jì)算總感染率，探討針對性的護(hù)理措施對降低其發(fā)生率的作用。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對與分析，得出感染率采用四方表格法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

該組62例患者均根據(jù)各危險因素采取相應(yīng)護(hù)理措施，護(hù)理后36例單純氣管插管患者僅1例發(fā)生VAP，26例氣管切開患者有2例發(fā)生VAP，總感染率為4.8%，與國內(nèi)一般感染率水平相比（9%～70%）[1-2]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 討論

2.1 危險因素分析

通過對發(fā)生感染的3例患者的分析，歸納出以下危險因素：（1）氣道損傷：正常人口咽部通常有G+球菌存在，正常的上呼吸道存在纖毛黏液系統(tǒng)和IgA等防御因素阻止細(xì)菌在氣道上皮附著，保證氣管及遠(yuǎn)端氣道是無菌環(huán)境。該組患者均采用氣管插管或氣管切開，并給予機(jī)械通氣，易造成患者氣道的損傷，破壞肺部自身防御功能，使氣管和遠(yuǎn)端氣道失去相應(yīng)的屏障保護(hù)功能，導(dǎo)致口咽部的細(xì)菌有機(jī)會侵犯深部呼吸道。同時，平均通氣時間達(dá)(49.3±15.7)d，長期氣管插管會破壞局部組織，使纖毛粘液系統(tǒng)受損，導(dǎo)致痰液潴留無法排出，增加肺部感染的風(fēng)險。（2）不合理用藥和細(xì)菌易位：不合理地使用抗生素、激素或免疫抑制劑常使口咽部寄殖菌大量繁殖，常因誤吸使感染擴(kuò)散至下呼吸道。盲目使用廣譜抗生素會誘導(dǎo)耐藥菌群產(chǎn)生，繼而出現(xiàn)菌群失調(diào)，使真菌感染風(fēng)險增加。同時，激素和免疫抑制劑會降低機(jī)體免疫防御功能，使得其抵抗細(xì)菌等病原體的能力下降；另一方面，重型腦外傷患者所使用的抗酸劑、支氣管擴(kuò)張劑及鎮(zhèn)靜劑等藥物也會導(dǎo)致胃內(nèi)寄殖菌易位，被吞咽或返流進(jìn)入呼吸道后，成為肺炎或支氣管炎的致病菌。該組2例老年女性患者均因尿路感染長期使用抗生素，具備有上述危險因素。（3）呼吸治療相關(guān)器械污染：各種呼吸治療搶救器械及其導(dǎo)管的反復(fù)使用，尤其是呼吸機(jī)管路、濕化器及霧化器等應(yīng)用于不同疾病和感染菌群患者器械，如若消毒不嚴(yán)極易出現(xiàn)醫(yī)源性交叉感染，進(jìn)而持續(xù)大量吸入含菌率較高的霧粒，引起肺炎。感染發(fā)生過程主要有以下兩種：①空氣及醫(yī)務(wù)人員手部的細(xì)菌進(jìn)入濕化器，帶菌的霧粒直接抵達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡或經(jīng)凝集的水倒流入下呼吸道，引起感染；②呼吸機(jī)機(jī)械通氣時，由于送氣管路與患者呼吸道相接形成閉式循環(huán)，呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán)及長期不更換等因素，送氣螺紋管常被大量細(xì)菌污染。當(dāng)患者的體位發(fā)生變化時，如不注意，管路中的水會直接進(jìn)入下呼吸道[3]。（4）不良臥位：該組患者在治療過程中大都有長時間臥床病史，使得氣管內(nèi)套壓迫上部食管括約肌群，增加內(nèi)容物返流入食管的風(fēng)險。有資料顯示[4]，返流的內(nèi)容物積聚在咽喉部，進(jìn)入支氣管、肺組織，極易導(dǎo)致VAP。（5）營養(yǎng)不良及基礎(chǔ)疾?。籂I養(yǎng)不良是重型腦外傷機(jī)械通氣患者的一個重要危險因素?；颊弑旧硖幱趹?yīng)激狀態(tài)，代謝水平、耗氧量及體內(nèi)激素水平都異常升高[5]，且氣管插管及氣管切開患者進(jìn)食受影響，機(jī)體能量消耗大于需求，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。從該組資料看，發(fā)生重型腦外傷的患者多具有其他伴隨損傷，加之老年患者本身常有肺部疾病、心血管疾病和其他基礎(chǔ)疾病的存在，機(jī)體耗能進(jìn)一步增加，使得其更易被感染而發(fā)生VAP。（6）不良心理反應(yīng)：重型腦外傷患者機(jī)械通氣患者往往會有恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，隨著機(jī)械通氣時間延長，對自己是否能恢復(fù)自主呼吸的能力產(chǎn)生懷疑[6]。心理狀態(tài)低下會加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的易感性。

2.2 護(hù)理干預(yù)措施分析

（1）保護(hù)氣道：對該研究中氣管切開和插管患者，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，定時給氣囊放氣，每次15 min，2次/d，避免局部組織受壓時間過長導(dǎo)致的組織糜爛。內(nèi)套管3～5 h清洗消毒1次，每日更換牙墊；國內(nèi)相關(guān)研究表明[7]，每日至少進(jìn)行3次口腔護(hù)理，并根據(jù)口腔pH值選用合理的口腔漱洗液，可以減少口腔寄殖菌數(shù)量，有效降低VAP的發(fā)生。（2）合理用藥：應(yīng)用抗生素必須嚴(yán)格按照指征，遵循以下幾個基本原則：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡屬可用可不用的盡量不用；②針對性地應(yīng)用抗生素，病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素；③皮膚、黏膜應(yīng)用抗生素后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，應(yīng)用時要嚴(yán)格選擇時期和劑量。對該組2例長期應(yīng)用抗生素的患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后選擇正確的劑型及劑量。（3）嚴(yán)格消毒和無菌操作：①接觸患者前后，醫(yī)護(hù)人員均要嚴(yán)格按無菌操作流程洗手，避免交叉感染；②加強(qiáng)病房空氣和環(huán)境的消毒，保持適宜的溫、濕度，堅(jiān)持每天開窗通風(fēng)3～5次，每次30min，每兩周進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次；③消毒工作由專人負(fù)責(zé)，應(yīng)用紫外線空氣消毒每2次/d或過氧乙酸熏蒸消毒每月1～2次；④按無菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢后及時洗手，盡量減少家屬不必要的探視；⑤嚴(yán)格處理廢棄物，銅綠假單胞菌感染患者使用過的物品焚燒處理。（4）體位護(hù)理：在患者清醒、生命體征平穩(wěn)時，將床頭抬高30～45°，若無禁忌證，可采用改良式體位[8]，即左側(cè)30°-左側(cè)45°-半臥位-右側(cè)30°-右側(cè)45°。對本組中昏迷及活動受限患者，每3h翻身、拍背1次，并鼓勵其咳嗽、咳痰。（5）營養(yǎng)支持及基礎(chǔ)疾病治療：對該組胃腸功能完整或尚未完全喪失胃腸道功能的患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并向患者解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性、可能產(chǎn)生的不適及需要注意的事項(xiàng)，方法如下：取半臥位，抬高床頭，使用螺旋形鼻腸管或?qū)⑽腹苤苯硬迦胗拈T下進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，少量多次或持續(xù)均勻泵入，速度控制在60 mL/ h左右。每6 h檢查胃內(nèi)潴留情況，如胃內(nèi)潴留液＞30 mL，則將泵入速度降至30 mL/h，溫度為38～40℃。對胃腸道功能損傷過重者實(shí)行胃腸外營養(yǎng)以積極維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，方法為經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，輸注含糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)及維生素等的營養(yǎng)全面的混合液；積極治療基礎(chǔ)疾病，對于有高血壓、糖尿病的老年患者，每天監(jiān)測血壓、血糖?？刂撇患颜哒埾嚓P(guān)科室會診制定個體化的降糖、降血壓方案。（6）心理護(hù)理：在進(jìn)行護(hù)理操作過程中，耐心細(xì)致地做好解釋工作，及時了解患者的需要與感受，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心。多與患者溝通，建立簡單的肢體語言溝通方式如：手勢、點(diǎn)頭、書寫，為患者提供足夠的心理支持，使其機(jī)械通氣順利進(jìn)行。

采取上述護(hù)理干預(yù)措施后，共有3（4.8%）例患者出現(xiàn)VAP，且均是有基礎(chǔ)疾病的老年患者，說明針對性護(hù)理措施能減少大部分病原菌向肺部侵犯，降低肺部感染發(fā)生率，與國內(nèi)相關(guān)研究[5-7]結(jié)論一致。另一方面，低感染率表明VAP并未通過病房或者呼吸機(jī)擴(kuò)散，說明護(hù)理過程中的規(guī)范化消毒和無菌操作可以有效預(yù)防交叉感染，避免了由操作不當(dāng)增加的醫(yī)源性感染的危險性。

綜上所述，在預(yù)防和治療VAP時，通過保護(hù)氣道、合理用藥、嚴(yán)格消毒和無菌操作、體位護(hù)理、營養(yǎng)支持、治療基礎(chǔ)疾病治療和心理護(hù)理，可以有效降低其發(fā)生率，對改善患者的預(yù)后有重要意義。

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Study on risk factors for severe traumatic brain injury of ventilator-associated pneumonia and the nursing intervention to reduce it

LI Jing HAN Xiaoqin
Yan'an City People's Hospital of Neurosurgery,Shanxi Province 71600,China

ObjectiveAnalysis of risk factors and nursing strategy for severe traumatic brain injury of ventilator-associated pneumonia and nursing strategy.MethodsA total of 62 patients with severe traumatic brain injury and more than 24hours，mechanical ventilation were studied retrospectively.Analyzing the incidence of risk factors of ventilator-associated pneumonia,we think that airway injury、irrational drug use and bacterial translocation、respiratory therapy equipment pollution、bad position、malnutrition、basic disease and adverse psychological reaction were related risk factors.According to the risk factors,we made the corresponding nursing measure.ResultsAfter the corresponding nursing measures were implementated,only 1 case sawthe ventilator associated pneumonia in all 36 patients with tracheal intubation,2 cases saw the ventilator associated pneumonia in all 26 patients with tracheal intubation,the total infection rate was 4.8%,which is lower than the domestic general infection rate(9%～70%).Conclusion In the prevention and treatment of ventilator associated pneumonia,airway protection、rational drug use、strict sterilization and aseptic operation、posture nursing、nutritional support、treatment on basic disease and of psychological nursingcan effectively reduce the incidence,which have important significance to improve the prognosis of the patients.

Severe traumatic brain injury;Ventilator associated pneumonia;Risk factors;Nursing countermeasures

R473.6

A

1672-5654（2014）11（c）-0108-03

2014-08-26）

李靜（1982-）,女,陜西人,本科，主管護(hù)師，研究方向：神經(jīng)外科護(hù)理。