通過左心室心外膜導(dǎo)線行心臟再同步治療六例分析

戴研，陳柯萍，華偉，陳若菡，張競濤，張澍

通過左心室心外膜導(dǎo)線行心臟再同步治療六例分析

戴研，陳柯萍，華偉，陳若菡，張競濤，張澍

目的：回顧性分析對于經(jīng)冠狀靜脈竇放置左心室導(dǎo)線失敗的心力衰竭（心衰）患者，通過左心室心外膜導(dǎo)線行心臟再同步治療（CRT）的安全性和療效。

心力衰竭；再同步化治療；心外膜；外科手術(shù)

臨床研究提示，心力衰竭（心衰）患者中約30%合并心臟傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為QRS波增寬，或是左束支傳導(dǎo)阻滯[1]，而引起心室收縮不同步，導(dǎo)致心衰的惡化及死亡率增加[2]。近年來，越來越多的證據(jù)顯示，對于左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%且QRS寬度≥120 ms，特別是左束支傳導(dǎo)阻滯患者，心臟再同步治療（CRT）能夠改善預(yù)后，降低死亡率[3]。

通過冠狀靜脈竇放置左心室導(dǎo)線是CRT植入中最困難的部分，隨著器械的進(jìn)步，其成功率能夠達(dá)到90%以上，但仍有不到10%的患者因心臟擴(kuò)大、冠狀靜脈竇變形，而導(dǎo)致經(jīng)靜脈放置導(dǎo)線失敗[4]；另外，因膈神經(jīng)刺激造成左心室導(dǎo)線無法到達(dá)最佳部位，或者左心室導(dǎo)線術(shù)中及術(shù)后脫位，也是臨床上行CRT時(shí)經(jīng)常遇到的問題[4]。在這些情況下，考慮經(jīng)胸部小切口或者胸腔鏡放置左心室心外膜導(dǎo)線，是成功行CRT的另一種選擇[5，6]。本研究回顧分析了我院近年心內(nèi)科與心外科聯(lián)合，雜交放置左心室心外膜導(dǎo)線與右心心內(nèi)膜導(dǎo)線，行CRT患者6例，為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

病例選擇：選取2010-11至2013-01因慢性心衰住院行CRT，經(jīng)心內(nèi)科手術(shù)不成功而通過內(nèi)、外科雜交行CRT的患者6例，男性4例，女性2例，年齡26～68（45±15）歲；其中5例為竇性心律，1例為持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）。入選患者均符合：①經(jīng)藥物最優(yōu)化治療至少3個(gè)月，紐約心功能分級(jí)（NYHA）為II～I(xiàn)V級(jí)；②左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%；③QRS波增寬：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴QRS時(shí)限＞120 ms；或非左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限＞150 ms。

手術(shù)經(jīng)過: 6例患者經(jīng)靜脈行CRT未成功后，經(jīng)與心外科會(huì)診后，擇期再次行內(nèi)、外科雜交行CRT。手術(shù)過程如下：全麻下，取右側(cè)30°～40°臥位；經(jīng)第5肋間左前外側(cè)切口切開皮膚4～5 cm，逐層分離至胸腔內(nèi)，切開心包，在左心室選擇適當(dāng)部位縫合左心室導(dǎo)線，測試閾值滿意后關(guān)閉心包，放置引流管；經(jīng)皮下隧道將左心室導(dǎo)線引致左鎖骨下。左鎖骨下切開皮膚，逐層分離至筋膜層，穿刺左鎖骨下靜脈，經(jīng)左鎖骨下靜脈置入右心房、右心室導(dǎo)線，測試閾值滿意后，制作皮下囊袋，將右心房、右心室及左心室導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相接，將脈沖發(fā)生器埋于囊袋中。逐層縫合皮下組織及皮膚，返回病房。

研究方法：對所有病例進(jìn)行臨床情況分析，包括病因、術(shù)前心功能狀況、心電圖和超聲心動(dòng)圖結(jié)果、手術(shù)記錄及術(shù)后情況；出院后定期隨訪，第1次隨訪為3個(gè)月，以后每半年隨訪1次，觀察患者心功能、心電圖以及超聲心動(dòng)圖變化，以觀察雜交行CRT的安全性及有效性。

2 結(jié)果

患者基線資料：本組6例患者均為擴(kuò)張性心肌病，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后，心功能II～I(xiàn)II級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)18%～29%,平均（22±4）%；術(shù)前QRS波≥120 ms；除病例5為持續(xù)性房顫，其余均為竇性心律。所有患者均符合CRT標(biāo)準(zhǔn)，入院后擬行CRT。表1

手術(shù)結(jié)果：6例患者經(jīng)靜脈行CRT失敗，一周內(nèi)擇期行經(jīng)胸左心室心外膜導(dǎo)線+經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心導(dǎo)線，雜交行CRT和（或）CRT聯(lián)合植入式心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）。6例患者手術(shù)成功，左心室導(dǎo)線閾值（1.0±0.3）V/0.4 ms，植入位置見表2。手術(shù)后平均住院10.5天，無死亡。

經(jīng)靜脈行CRT不成功原因：放置左心室導(dǎo)管時(shí)，4例因?qū)Ч芪凑业焦跔罡]開口，致冠狀竇插管失??；1例因冠狀竇開口異常，1例因靜脈入路異常（永存左上腔靜脈），而導(dǎo)致經(jīng)靜脈行CRT失敗（失敗原因詳見表1）。

術(shù)后并發(fā)癥：2例患者7天拆線后出院，其余4例患者分別因術(shù)后發(fā)熱、血象高，或肝腎功能受損，而延長住院時(shí)間至10～14天，其中病例5在出院前，通過CRT-D體內(nèi)除顫，房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。6例患者均好轉(zhuǎn)后出院。表2

表1 6例患者基線臨床特征及靜脈植入心臟再同步治療失敗原因

表2 6例患者手術(shù)情況、并發(fā)癥與住院時(shí)間

隨訪：①6例患者中，除例6術(shù)后QRS波較術(shù)前略增寬外，其他5例患者術(shù)后QRS波均有不同程度縮短（表3）。經(jīng)隨訪3～18個(gè)月（平均10.5個(gè)月），6例患者均存活，例6因心衰惡化在CRT植入后6個(gè)月行心臟移植手術(shù)。②在出院后第1次隨訪時(shí)，6例患者雙心室起搏百分比均超過95%。從NYHA來看，4例患者（例1、2、4、5）心功能改善了1級(jí)（即由III級(jí)為II級(jí)），2例患者（例3及例6）心功能無改善；復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示，3例（例1、2和5）患者左心室射血分?jǐn)?shù)提高（10%以上），其中1例患者（例4）左心室射血分?jǐn)?shù)增加（超過5%），2例患者（例3、6）左心室射血分?jǐn)?shù)值無變化；2例患者（例2、5）左心室舒張末內(nèi)徑有所減小，3例患者（例1、4、6）左心室大小無明顯變化，1例（例3）左心室舒張末內(nèi)徑有所增加（表3）。③6例患者中，有3例患者隨訪超過1年（例1、2和5），其中例1、例2患者心功能恢復(fù)為I級(jí)，例5心功能為II級(jí)；左心室射血分?jǐn)?shù)值分別較術(shù)前提高24%（例1），18%（例2）和11%（例5）。

表3 6例患者術(shù)后QRS波變化以及第1次隨訪時(shí)心功能和超聲心動(dòng)圖改變

3 討論

隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，CRT治療慢性心衰的適應(yīng)證越來越為廣泛；而QRS波的寬度和形態(tài)在選擇患者時(shí)具有非常重要的意義，很大程度決定了CRT的療效。本研究中，6例患者病因均為擴(kuò)張性心肌病，且QRS波均≥120 ms，其中5例為左束支傳導(dǎo)阻滯，符合CRT植入的I類和IIa類適應(yīng)證[3]。CRT植入中，左心室導(dǎo)線的放置是保證CRT療效的關(guān)鍵，目前首選經(jīng)冠狀靜脈竇將導(dǎo)線放置在左心室靜脈分支而達(dá)到再同步的目的。早期經(jīng)靜脈放置左心室導(dǎo)線失敗率較高，有報(bào)道超過20%；近些年隨著CRT適應(yīng)證的拓寬、技術(shù)的成熟，失敗率降至8%～10%[4,7]。放置導(dǎo)線失敗的常見原因包括解剖因素異常（例如上腔靜脈閉塞、冠狀靜脈竇開口異常、右心房高度擴(kuò)大、靜脈狹窄和永存左上腔靜脈等）和左心室導(dǎo)線相關(guān)問題（例如導(dǎo)線脫位，閾值過高和膈神經(jīng)刺激）[4]，本組6例患者經(jīng)靜脈植入左心室導(dǎo)線失敗的原因全部為解剖因素異常，且4例均因冠狀靜脈竇插管失敗所導(dǎo)致。

直視下心外科放置左心室導(dǎo)線是靜脈植入失敗時(shí)行CRT的選擇之一，除此之外左心室心內(nèi)膜起搏也是可供考慮的方案[4]。心外科放置左心室導(dǎo)線通?？刹捎媒?jīng)胸小切口的方法[6,8]，此外還有通過胸腔鏡或其他機(jī)器輔助的方法[5,9]，手術(shù)成功率及圍術(shù)期的預(yù)后相似[8]。目前關(guān)于外科手術(shù)放置左心室導(dǎo)線的研究很少，總體而言與經(jīng)靜脈方法相比，因患者需要全麻以及創(chuàng)傷較大，因此圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]，主要為感染和腎功能損傷；同時(shí)住院天數(shù)延長[10]。本研究中，6例患者在經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室導(dǎo)線失敗后，擇期通過外科方法，先經(jīng)胸小切口切開心包，放置左心室導(dǎo)線，術(shù)中閾值滿意（均≤1.5 V/0.4 ms），且無膈神經(jīng)刺激；隨后再經(jīng)靜脈放置右心心內(nèi)膜導(dǎo)線，通過皮下隧道，將導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相接，手術(shù)均成功，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要為肝功能異常和腎功能受損，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，術(shù)后平均10.5天出院。由此可見，在靜脈植入失敗時(shí)，內(nèi)外科雜交行CRT為安全有效的替代方法。還有學(xué)者建議，CRT植入手術(shù)應(yīng)直接在雜交室進(jìn)行，在經(jīng)靜脈放置左心室導(dǎo)線失敗時(shí)立即可通過外科方法植入左心室導(dǎo)線，以減少住院時(shí)間，降低感染并發(fā)癥，從而減少費(fèi)用，獲得最大的經(jīng)濟(jì)--效益比[11]；但因缺乏大樣本研究，目前尚無定論。

大規(guī)模臨床研究已經(jīng)證實(shí)CRT能夠改善心衰患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，增加左心室射血分?jǐn)?shù)值，同時(shí)降低死亡率[3,12,13]，但結(jié)果均來自經(jīng)靜脈行CRT的研究；近年有研究發(fā)現(xiàn)，外科方法放置左心室導(dǎo)線與經(jīng)冠狀靜脈竇植入相比盡管圍術(shù)期并發(fā)癥略高，長期隨訪兩組患者受益相似[6,8]。本組6例慢性心衰患者雜交行CRT后，經(jīng)3～18個(gè)月隨訪，4例患者（占67%）心功能改善I級(jí)以上，這4例患者超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)升高超過5%，其中2例患者伴有左心室舒張末內(nèi)徑縮??；且隨著手術(shù)時(shí)間的延長，對心功能改善和增加左心室射血分?jǐn)?shù)的作用持續(xù)存在，至1年隨訪時(shí)，左心室射血分?jǐn)?shù)值較術(shù)前增加10%以上。由此可見，左心室心外膜起搏進(jìn)行再同步治療同樣能夠改善心衰患者的預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

盡管CRT越來越多的應(yīng)用于心衰患者，并大大改善了心衰患者的預(yù)后，然而仍有超過30%符合適應(yīng)證的患者在CRT植入后沒有得到獲益（即CRT無反應(yīng)）。本組6例患者中，從臨床和超聲兩方面評(píng)價(jià)，2例患者（占33%）發(fā)生了“CRT無反應(yīng)”：1例在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)，心功能無改善，超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)及舒張末內(nèi)徑等參數(shù)均無好轉(zhuǎn)；還有1例在行CRT6個(gè)月后因心衰惡化而行心臟移植。目前缺乏對于外科放置左心室導(dǎo)線行CRT的大樣本研究，因此CRT治療的無反應(yīng)率以及預(yù)測因素尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，因通過外科放置左心室導(dǎo)線不受血管條件影響，可將導(dǎo)線放置在“最佳”部位（多數(shù)為左心室側(cè)壁/后側(cè)壁），由此可能有益于提高CRT的“反應(yīng)性”[8]，但仍需要臨床研究證實(shí)。分析本組發(fā)生無反應(yīng)的2例患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中1例患者左心室導(dǎo)線放置靠近心尖部，且術(shù)后QRS波寬度無縮短，術(shù)后6個(gè)月因心衰惡化而行心臟移植。大規(guī)模臨床研究證實(shí)，經(jīng)靜脈行CRT時(shí)，左心室導(dǎo)線位置與患者的預(yù)后有關(guān)，左心室導(dǎo)線放置在靠近心尖部較非心尖部相比，心衰惡化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[14]，因此本例患者術(shù)后發(fā)生“無反應(yīng)”可能與導(dǎo)線位置有一定關(guān)系，應(yīng)該在今后的臨床工作中予以重視。

研究結(jié)果提示，雖然經(jīng)靜脈放置左心室導(dǎo)線是目前最為常用的行CRT的途徑，但在因解剖異常而導(dǎo)致手術(shù)失敗時(shí)，經(jīng)胸小切口放置左心室心外膜導(dǎo)線是一種安全有效的替代方法；且通過雜交行CRT可以改善心衰患者的預(yù)后。本研究的不足之處在于樣本量過小，為觀察性研究，且未設(shè)立對照組與經(jīng)靜脈行CRT進(jìn)行比較，因此對于通過雜交行CRT的長期療效及其與常規(guī)經(jīng)靜脈方法對患者預(yù)后的影響，還需要大樣本的對照研究證實(shí)。

[1] Farwell D, Patel NR, Hall A, et al. How many people with heart failure are appropriate for biventricular resynchronization? Eur Heart J, 2000, 21: 1246-1250.

[2] Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol, 2004, 15: 544-549.

[3] Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2013 , 61: e6-75.

[4] Daubert JC, Saxon L, Adamson PB, et al. 2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management. Europace , 2012, 14: 1236-1286.

[5] Zhang HB, Meng X, Han J, et al. Minimally invasive video-assisted epicardial lead cardiac resynchronization therapy for the dilated cardiomyopathy heart failure cases. Innovations, 2010, 5: 345-348.

[6] Miller AM, Kramer DB, Lewis EF, et al. Event-Free Survival Following CRT with Surgically Implanted LV Leads Versus Standard Transvenous Approach. Pacing and Clin Electrophysiol, 2011, 34: 490-500.

[7] Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med, 2002, 346: 1845-1853.

[8] Ailawadi G, LaPar DJ, Swenson BR, et al. Surgically placed left ventricular leads provide similar outcomes to percutaneous leads in patients with failed coronary sinus lead placement. Heart Rhythm , 2010, 7: 619-625.

[9] DeRose JJ, Ashton RC, Belsley S, et al. Robotically assisted left ventricular epicardial lead implantation for biventricular pacing. J Am Coll Cardiol, 2003, 41: 1414-1419.

[10] Atoui R, Essebag V, Wu V, et al. Biventricular pacing for endstage heart failure : early experience in surgical vs. transvenous left ventricular lead placement. Interact Cardiovasc Thorac Surg , 2008, 7: 839-844.

[11] Quigley RL. A hybrid approach to cardiac resynchronization theray. Ann Thorac Cardiovasc Surg , 2011, 17: 273-276.

[12] Carvert M, Freemantle N, Cleland JG. Cardiac resynchronization therapy in heart failure. Ann Intern Med, 2005, 142: 305-307.

[13] Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med, 2005, 352: 1539-1549.

[14] Singh JP, Klein HU, Huang DT, et al. Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) trial. Circulation , 2011, 123: 1156-1159.

Analysis of Cardiac Resynchronization Therapy via Left Ventricular Epicardial Lead Insertion in 6 Patients

DAI Yan, CHEN Ke-ping, HUA Wei, CHEN Ruo-han, ZHANG Jing-tao, ZHANG Shu.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: CHEN Ke-ping, Email: chenkeping@263.net

Objective: To analyze the safety and eff i cacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) via left ventricular (LV) epicardial lead implantation in chronic heart failure (CHF) patients who failed to coronary sinus lead insertion method.Method: We retrospectively studied 6 CHF patients who failed to coronary sinus lead insertion and received CRT implantation by hydride approach of epicardial LV minithoracotomy in our hospital from 2010-11 to 2013-01. We analyzed the pathogenesis, cardiac condition before, during and after the operation, examined ECG and echocardiography. The patients were fi rst followed-up at 3-6 months, and then every 6 months to observe the relevant changes.Results: All 6 patients received elective minithoracotomy for LV lead implantation within 1 week of the failed procedure, the pacing threshold was (1.0±0.3) V/0.4ms, the average in-hospital time was 10.5 days, there were no complication and death. During 3-18 (10.5) months follow-up period, 4 patients’ cardiac function improved for at least I degree, echocardiography showed that LVEF increased for at least 5% and 2 of them had decreased left ventricular end diastolic diameter. All patients survived, 1 received heart transplantation at 6 months after CRT implantation due to CHF worsening.Conclusion: CRT implantation by hydride approach of epicardial LV minithoracotomy is a safe and feasible alternation in patients who failed to coronary sinus lead insertion method, it may improve the cardiac function in CHF patients.

Heart failure; Cardiac resynchronization therapy; Epicardial lead; Surgery (Chinese Circulation Journal, 2014,29:44.)

2013-07-30）

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

戴研 副主任醫(yī)師 博士 主要從事起搏電生理專業(yè)的臨床及科研工作 Email：daiy7516@sina.com 通訊作者：陳柯萍 Email：chenkeping@263.net

R541

A

1000-3614（2014）01-0044-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.012

方法：選取2010-11至2013-01因慢性心衰住院行CRT，經(jīng)心內(nèi)科手術(shù)不成功而通過內(nèi)、外科雜交行CRT的患者6例。對所有病例進(jìn)行臨床情況分析，包括病因、術(shù)前心功能狀況、心電圖和超聲心電圖結(jié)果、手術(shù)記錄及術(shù)后情況；出院后定期隨訪，第1次隨訪為3～6個(gè)月，以后每半年隨訪1次，觀察患者心功能、心電圖以及超聲心動(dòng)圖變化。

結(jié)果：6例患者經(jīng)靜脈行CRT失敗后，1周內(nèi)擇期雜交行CRT/CRT聯(lián)合植入式心臟復(fù)律除顫器（CRT-D），手術(shù)成功，左心室導(dǎo)線閾值（ 1.0 ± 0.3）V/0.4 ms，無術(shù)中并發(fā)癥；手術(shù)后平均住院10.5天，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。隨訪3～18個(gè)月（平均10.5個(gè)月），其中4例患者心功能分級(jí)改善至少I級(jí)，且超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值增加至少5%，其中2例伴左心室舒張末內(nèi)徑縮小。6例患者均存活，1例因心衰惡化在CRT植入后6個(gè)月行心臟移植術(shù)。

結(jié)論：因解剖因素異常而導(dǎo)致經(jīng)靜脈行CRT失敗時(shí)，經(jīng)胸小切口放置左心室心外膜導(dǎo)線是一種安全有效的替代方法；且通過雜交行CRT可以改善心衰患者的預(yù)后。