結(jié)腸鏡在不典型闌尾炎中的診斷價(jià)值

譚志純

湖南省益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科，湖南益陽(yáng)413000

結(jié)腸鏡在不典型闌尾炎中的診斷價(jià)值

譚志純

湖南省益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科，湖南益陽(yáng)413000

目的分析探討結(jié)腸鏡在不典型闌尾炎中的診斷價(jià)值。方法將我院2010年6月—2013年9月期間收治的60例臨床表現(xiàn)不典型闌尾炎患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)結(jié)腸鏡在不典型闌尾炎中的臨床診斷價(jià)值。結(jié)果60例結(jié)腸鏡診斷為不典型闌尾炎患者，剖腹探查結(jié)果證實(shí)有闌尾炎患者57例，其中38例慢性闌尾炎患者，12例急性闌尾炎患者，7例闌尾包塊，其余3例患者闌尾正常，結(jié)腸鏡檢查診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率為95%(57/60)。結(jié)論采用結(jié)腸鏡對(duì)不典型闌尾炎患者進(jìn)行診斷較其他輔助檢查手段更有優(yōu)勢(shì)，能明顯減低誤診和漏診率，還能在結(jié)腸鏡下治療，避免不必要的開腹手術(shù)，縮短患者病程，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

結(jié)腸鏡；不典型闌尾炎；診斷價(jià)值

正常闌尾管腔狹小，易潴留糞便和細(xì)菌而引發(fā)闌尾炎，闌尾炎是腹部外科疾病中最常見的急腹癥。通常其臨床表現(xiàn)為：上腹部或臍周部腹痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有時(shí)伴有發(fā)熱、惡心、厭食、嘔吐及里急后重感，體征方面表現(xiàn)有：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等[1]，因此結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，70%以上有典型臨床癥狀的闌尾炎患者確診并不困難，但另外約30%的急性闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致臨床上診斷困難，需要借助其他輔助檢查以減少誤診、漏診或延誤診斷的發(fā)生。近來(lái)已有一些文獻(xiàn)報(bào)道[2]，結(jié)腸鏡檢查在闌尾炎的診斷治療，特別是在回盲部病變的檢出率方面取得了良好的效果。為探討結(jié)腸鏡檢查對(duì)不典型闌尾炎的診斷價(jià)值，本研究對(duì)我院2010年6月—2013年9月期間收治的60例臨床表現(xiàn)不典型闌尾炎患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2010年6月—2013年9月期間收治的60例臨床表現(xiàn)不典型闌尾炎患者作為研究對(duì)象，其中男42例，女18例，年齡18～67歲，平均(40.5±10.6)歲，所有患者臨床癥狀均表現(xiàn)為不同程度的腹痛，但無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛等典型癥狀，通過(guò)患者體征、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均不能明確診斷為闌尾炎。所有患者中有21例臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛，10例臨床表現(xiàn)為全腹部疼痛，4例表現(xiàn)為右下腹部疼痛，25例表現(xiàn)為上腹部疼痛；26例患者伴有發(fā)熱癥狀，平均體溫(37.7±2.1)℃，29例患者伴有惡心、嘔吐癥狀，4例患者伴有腹瀉。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示有白細(xì)胞下降7例，白細(xì)胞增高40例。所有體檢均有不同程度的腹部壓痛，見表1。

表1 60例患者臨床表現(xiàn)

1.2 方法

采用富士能EC-590WM及Olymmpus CF-V701電子結(jié)腸鏡對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，患者取左側(cè)臥位，確定全部患者腸腔清潔良好后，將結(jié)腸鏡循腔順利送達(dá)末段回腸10 cm，觀察全結(jié)腸、闌尾開口處、末段回腸及其周圍情況，通過(guò)吸引觀察有無(wú)充血、水腫、膿性分泌物等[3]。在闌尾開口處取組織進(jìn)行病理檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有闌尾周圍炎癥表現(xiàn)的進(jìn)行進(jìn)一步的超聲檢查，觀察是否有局部包塊和滲出液等炎癥表現(xiàn)，與結(jié)腸鏡下的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比；對(duì)明確診斷為闌尾炎患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，與結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比[4]。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡表現(xiàn)

所有患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢后，發(fā)現(xiàn)黏膜呈半球形或球形隆起12例；闌尾開口處水腫、充血32例，其中21例患者伴有黃白色滲出物流出，其余11例表現(xiàn)為膿性滲出物；闌尾開口充血、少許糜爛16例，同時(shí)伴有黃白色滲出物流出。3例患者表現(xiàn)為末段回腸黏膜輕度充血，其中1例為末段回腸結(jié)核，所有患者均未發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸異常。其中取闌尾開口處活組織檢查50例，其中39例患者表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其余患者也有不同程度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.2 臨床診斷結(jié)果

所有患者均診斷為非典型闌尾炎，經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為闌尾炎的有57例，其中急性闌尾炎患者12例，慢性闌尾炎38例，闌尾包塊7例，其余3例闌尾正常，后經(jīng)證實(shí)1例患者為克羅恩病，1例末段回腸結(jié)核及1例卵巢膿腫。結(jié)腸鏡檢查診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率為95%(57/60)，見表2。

表2 臨床診斷結(jié)果

3 討論

闌尾炎分為急性闌尾炎、慢性闌尾炎和闌尾包塊，是外科急腹癥常見病之一。急性闌尾炎一般具有較為典型的臨床癥狀和體征，如轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀，故在臨床上診斷并不困難，但仍有約30%的慢性闌尾炎和部分單純性闌尾炎患者，尤其是育齡期的婦女和中老年患者缺乏典型的臨床癥狀，極易導(dǎo)致誤診、漏診及延誤治療[5]。慢性闌尾炎和部分單純性闌尾炎一般表現(xiàn)為間歇性右下腹痛及消化不良，臨床癥狀均缺乏特異性。常用的輔助診斷方法如超聲、鋇灌腸造影、X線及CT等，都是間接反映患者闌尾情況，對(duì)此類不典型及輕型患者的特異性及敏感性不高。

婦科炎癥與闌尾炎在臨床上表現(xiàn)較相似，容易出現(xiàn)誤診，本文中將1例卵巢膿腫誤診為闌尾炎；中老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，痛覺反應(yīng)能力遲鈍、闌尾位置及內(nèi)臟定位能力均有所下降，感覺到的腹肌緊張并不明顯，壓痛、反跳痛也比較輕微，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)與機(jī)體病理變化不一致[6]。此外有些中老年人的體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查數(shù)據(jù)并不能準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際炎癥狀況。中老年人腹肌薄弱，一旦出現(xiàn)闌尾穿孔，則易引起彌漫性腹膜炎及其他并發(fā)癥。因此，對(duì)育齡期婦女和中老年人闌尾炎患者的早期確診具有非常重要的意義。

本研究中所有患者均無(wú)典型的闌尾炎臨床癥狀表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)移性右下腹痛，故不能確診。臨床上首選手術(shù)方法對(duì)闌尾炎患者進(jìn)行治療，闌尾炎手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，故闌尾炎診治的關(guān)鍵在于早期確診和治療，這樣不僅可以規(guī)避誤診帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

目前，臨床上通常的檢查手段為B超檢查，因其能夠通過(guò)圖像較清楚地顯示患者的闌尾狀況，判斷患者的闌尾炎類型，具有快速、便捷等優(yōu)點(diǎn)[7]。但是，B超檢查易受患者體內(nèi)氣體或其他不明因素的干擾，導(dǎo)致圖像不清，從而診斷準(zhǔn)確率大大降低。臨床上還使用鋇灌腸造影術(shù)等輔助診斷方法，診斷效果良好，但此類方法只針對(duì)病變嚴(yán)重的患者，特異性及敏感性均不高，尤其是對(duì)臨床癥狀不典型的患者無(wú)法診斷。近年來(lái)，隨著結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的不斷更新進(jìn)步，其檢查方法也日益安全、準(zhǔn)確度和靈敏度也更高，故在臨床上被廣泛用于診斷腸道疾病，其不僅可檢查出闌尾開口處是否存在黏膜充血、水腫及炎癥分泌物滲出等病變，還可對(duì)腸道組織進(jìn)行活檢，為臨床診斷提供客觀依據(jù)。此外，結(jié)腸鏡檢查還可對(duì)病變闌尾進(jìn)行取石、引流、電切等治療，其對(duì)慢性闌尾炎的診斷在臨床上也取得了良好的效果[8]。

雖然闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)之一是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但其并不具有特異性，也即有右下腹痛臨床表現(xiàn)的并不一定是闌尾炎。除闌尾炎外，還有其他右側(cè)腹部器官或組織病變引起的疾病，常見的有克羅恩病、末端回腸結(jié)核、腸系膜炎、輸尿管結(jié)石、輸卵管炎、卵巢膿腫、腸傷寒及盲腸憩室炎等[9]。而結(jié)腸鏡下通過(guò)觀察闌尾開口周圍黏膜炎癥改變及是否存在黏膜的充血、水腫及糜爛等情況，判斷患者闌尾類型診斷，故診斷比結(jié)腸鏡以外的輔助檢查更準(zhǔn)確。

因組織學(xué)檢查結(jié)果以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，故使用結(jié)腸鏡檢查闌尾炎病變部位綜合組織學(xué)檢查，則可大大提高診斷的準(zhǔn)確度。本研究中，有患者給予抗生素治療后，臨床癥狀完全緩解，但結(jié)腸鏡下顯示闌尾開口周圍黏膜炎癥改變，提示有部分單純性闌尾炎，故初診為急性腸炎結(jié)論明顯錯(cuò)誤，表明，結(jié)腸鏡檢查可降低闌尾炎的誤診率。另外，結(jié)腸鏡檢查不典型闌尾炎，可避免外科不必要的手術(shù)治療及盲目的剖腹探查。腸鏡檢查右下腹痛患者，不僅可準(zhǔn)確診斷，還可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡下治療，如可在內(nèi)鏡下對(duì)闌尾周圍膿腫患者進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，切開引流并用抗生素灌洗，不僅極大緩解患者病情，還可縮減患者病程及降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組研究中，60例結(jié)腸鏡診斷為不典型闌尾炎患者，剖腹探查結(jié)果顯示有57例被證實(shí)為闌尾炎患者，與結(jié)腸鏡檢結(jié)果相符，其中急性闌尾炎患者12例，慢性闌尾炎38例，闌尾包塊7例，其余3例患者經(jīng)剖腹探查結(jié)果顯示闌尾正常，提示采用結(jié)腸鏡檢查診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率(57/60)遠(yuǎn)高于B超檢查。本組有3例患者分別為末段回腸結(jié)核、克羅恩病及卵巢膿腫，經(jīng)剖腹探查結(jié)果顯示闌尾正常，卻在結(jié)腸鏡檢查時(shí)被誤診為闌尾炎，可能是闌尾炎的結(jié)腸鏡下的表現(xiàn)與卵巢膿腫的表現(xiàn)很相似，對(duì)臨床醫(yī)師產(chǎn)生一定的誤導(dǎo)；結(jié)腸鏡檢查顯示，末段回腸結(jié)核患者的末段回腸有炎癥表現(xiàn)，但若未取活組織進(jìn)行病理檢查，將容易產(chǎn)生誤診[10]。結(jié)腸鏡檢查一般集中于檢查于闌尾周圍表現(xiàn)，但闌尾周圍可發(fā)現(xiàn)疑似闌尾炎表現(xiàn)，容易產(chǎn)生誤診，故建議向其它部位繼續(xù)探查。因此，建議臨床醫(yī)師能夠準(zhǔn)確判斷臨床癥狀與病理變化的一致性，嚴(yán)謹(jǐn)耐心地操作，熟練掌握結(jié)腸鏡的操作要點(diǎn)，再結(jié)合患者的病理檢查結(jié)果和其他輔助檢查手段，以此進(jìn)一步提高闌尾炎的術(shù)前檢出準(zhǔn)確性。如不典型腹痛中老年患者的結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)回盲部闌尾隱窩處有炎癥改變、活檢鉗觸之軟、且有波動(dòng)感的情況，均建議臨床進(jìn)一步進(jìn)行回盲部超聲檢查。

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎患者，能明顯提高闌尾炎患者的確診率，減小誤診漏診率，部分患者可以在結(jié)腸鏡下進(jìn)行治療，避免不必要的開腹手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，緩解患者病情，縮短患者病程，故結(jié)腸鏡檢查診斷不典型闌尾炎值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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R656.8

A

1672-5654（2014）11（a）-0153-02

2014-08-11）

譚志純（1972-），女，漢族，湖南南縣人，大學(xué)本科，消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主要從事血防，胃腸道疾病診治。