丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉分別聯(lián)合瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中的效果比較

黃志勝

福州市第二醫(yī)院麻醉科,福建福州350007

丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉分別聯(lián)合瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中的效果比較

黃志勝

福州市第二醫(yī)院麻醉科,福建福州350007

目的對(duì)丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉分別聯(lián)合瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中效果進(jìn)行分析。方法選擇70例行經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各35例；觀察組行丙泊酚全憑靜脈麻醉，對(duì)照組行七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，比較兩組麻醉效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組自主呼吸恢復(fù)（3.99±1.02）min，首次睜眼（5.95±1.23）min，達(dá)持續(xù)抬頭5s為（6.87±1.52）min，停藥至氣管導(dǎo)管拔出（9.03±1.94）分，對(duì)照組分別為（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，實(shí)驗(yàn)組早于對(duì)照組，兩組不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組蘇醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，無(wú)躁動(dòng)26例，輕度8例，中度1例，中度0例；優(yōu)于對(duì)照組（0.86±0.14）分，無(wú)躁動(dòng)14例，輕度12例，中度5例，重度2例，兩組均具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。結(jié)論丙泊酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于經(jīng)腹子宮切除術(shù)可實(shí)現(xiàn)術(shù)后較短的蘇醒周期和良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其綜合效果優(yōu)于七氟醚靜吸復(fù)合麻醉。

全憑靜脈麻醉；靜吸復(fù)合麻醉；經(jīng)腹子宮切除術(shù)

醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新，使子宮切除術(shù)開(kāi)始向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，但對(duì)于存在疑似惡變部位、盆腔粘連、同時(shí)行其他附件手術(shù)等，依然需采用操作區(qū)域大,視野開(kāi)闊直觀的經(jīng)腹子宮切除術(shù)（Transabdominal hysterectomy；TAH)[1]。氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)模式是近年TAH常用麻醉方式，給藥途徑分為全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉，藥物多為丙泊酚或七氟醚分別與瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨聯(lián)合應(yīng)用。研究顯示，兩種途徑均可達(dá)良好麻醉效果，縮短術(shù)后蘇醒期，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)[2]。為進(jìn)一步確定TAH最佳麻醉方案，本研究對(duì)丙泊酚或七氟醚分別與瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨聯(lián)合應(yīng)用于TAH的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月—2014年3月我院婦產(chǎn)科收治行TAH女性患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮良性病變，手術(shù)時(shí)間需≧180min；②ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；③年齡＜65歲；④18≦BMI≦35；排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重器質(zhì)性疾?。簧窠?jīng)肌肉疾?。痪裥约膊。回氀虎诖嬖谌榻砂Y或困難插管指證；③有藥物過(guò)敏史或止痛藥濫用史。按隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各35例，對(duì)照組年齡34～63歲，平均（41.25±8.16）歲；BMI 22.6～31.4，平均（27.14±3.22）；體溫35.9～36.8℃；平均（36.17±2.20）℃；ASAⅠ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)14例，子宮肌瘤15例，子宮內(nèi)膜異位癥6例，盆腔粘連4例；子宮腺肌病10例；合并卵巢囊腫者6例；實(shí)驗(yàn)組年齡33～62歲，平均（41.77± 7.93）歲；BMI23.1～32.5，平均（27.69±5.51）；體溫36.1～36.7℃；平均（36.42±2.01）℃；ASAⅠ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)15例，子宮肌瘤14例，子宮內(nèi)膜異位癥8例，盆腔粘連6例；子宮腺肌病7例；合并卵巢囊腫者7例；經(jīng)比較，兩組在年齡、BMI、體溫、疾病種類(lèi)、ASA分級(jí)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性強(qiáng)。

1.2 麻醉方法

手術(shù)室溫22～25°，兩組均在麻醉前30 min給予抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚0.3mg肌內(nèi)注射，并接通心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者BP、HR、ECG、SPO2、T、VT、RR等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，先靜注順阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg，3 min后依次注入瑞芬太尼0.002mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，患者入睡后行輔助或控制呼吸，安置肌松監(jiān)測(cè)儀,TOFr為零時(shí)，實(shí)施氣管內(nèi)插管，PETCO2保持30～40 mmHg間；機(jī)械通氣潮氣量8～10mL/kg，呼吸12次/min。維持：實(shí)驗(yàn)組以微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼0.016mg/（kg·h），丙泊酚6mg/（kg·h），順阿曲庫(kù)胺0.12mg/（kg·h）；對(duì)照組持續(xù)輸注瑞芬太尼0.008mg/（kg·h），丙泊酚6mg/（kg·h），順阿曲庫(kù)0.07mg/（kg·h）；將丙泊酚改為調(diào)節(jié)揮發(fā)罐吸入3%七氟醚，使呼氣末濃度達(dá)并維持1.0MAC。根據(jù)患者M(jìn)AP、HR狀態(tài)對(duì)瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫(kù)胺輸注速率及用量進(jìn)行調(diào)節(jié)。術(shù)畢前30 min停用順阿曲庫(kù)胺，追加舒芬0.0002mg/kg,術(shù)畢前5 min停用丙泊酚和七氟醚，對(duì)照組給予6L/min流量氧氣吸入，洗出殘余七氟醚；2 min停用瑞芬太尼，不使用肌松藥拮抗劑，病人清醒后，根據(jù)拔管指征拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察比較兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、停藥至氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間、首次睜眼時(shí)間、達(dá)到持續(xù)抬頭5 s時(shí)間。

②評(píng)估兩組術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)靜程度。采用RIKER鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分法[3]（Riker sedation-agita-tion scale,RSS），該量表Cronbach‘ɑ為0.94，具良好信度和效度，臨床適用性廣泛，評(píng)分：1～4級(jí)為無(wú)躁動(dòng)（0分）；5級(jí)為輕度躁動(dòng)（1分）；6級(jí)為中度（2分）；7級(jí)為重度（3分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)后蘇醒情況

表1中，實(shí)驗(yàn)組自主呼吸恢復(fù)（3.99±1.02）min，首次睜眼（5.95± 1.23）min，達(dá)到持續(xù)抬頭5s（6.87±1.52）min，停藥至氣管導(dǎo)管拔出（9.03±1.94）分，對(duì)照組分別為（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）Min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，實(shí)驗(yàn)組均早于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組呈正態(tài)分布，應(yīng)用t檢驗(yàn)，顯示兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明兩組麻醉方法均可保證患者正常蘇醒，且時(shí)間可控制在10 min內(nèi)。

表1 兩組病例術(shù)后蘇醒情況比較[（±s），min]

表1 兩組病例術(shù)后蘇醒情況比較[（±s），min]

組別自主呼吸恢復(fù)首次睜眼持續(xù)抬頭5s氣管導(dǎo)管拔出對(duì)照組（n=35）實(shí)驗(yàn)組（n=35）tP 4.08±1.74 3.99±1.02 0.578 0.092 6.14±1.11 5.95±1.23 1.045 0.071 7.04±1.39 6.87±1.52 1.208 0.059 9.56±2.08 9.03±1.94 0.669 0.084

2.2 比較兩組病例術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)靜情況

表2中，實(shí)驗(yàn)組蘇醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，優(yōu)于對(duì)照組的（0.86±0.14）分，兩組呈正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)，兩組具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。表3中，對(duì)照組蘇醒期無(wú)躁動(dòng)14例，輕度12例，重度5例，中度2例，實(shí)驗(yàn)組分別為26例、8例、1例、0例。經(jīng)秩和法檢驗(yàn)，兩組具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組蘇醒期鎮(zhèn)靜效果更佳。

表2 兩組病例術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)靜評(píng)估得分比較

表3 兩組病例術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)靜程度比較[n（%）]

3 討論

3.1 研究不同麻醉方案對(duì)TAH術(shù)的臨床意義

丙泊酚或七氟醚分別與鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼、非去極化肌松藥順阿曲庫(kù)胺聯(lián)合應(yīng)用均是目前臨床成熟的麻醉給藥方案，但二種方案在用藥量、用藥反應(yīng)等方面依然存在差異性，而TAH涉及小腸、回音部、大網(wǎng)膜及盆腔內(nèi)等組織，如術(shù)中麻醉給藥效果差，則會(huì)對(duì)手術(shù)視野形成負(fù)性影響；還可引起劇烈內(nèi)臟牽拉反射，致患者疼痛，循環(huán)不穩(wěn)等[4]。因此，研究不同麻醉方案的優(yōu)劣，對(duì)保障TAH手術(shù)順利實(shí)施和預(yù)后有著極為重要的臨床意義。

3.2 丙泊酚、七氟醚分別與瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)胺聯(lián)合應(yīng)用的效果

本研究顯示，兩組術(shù)畢呼吸機(jī)能恢復(fù)均保持了較快的時(shí)間周期（10 min之內(nèi)），實(shí)驗(yàn)組自主呼吸恢復(fù)（3.99±1.02）min，首次睜眼（5.95±1.23）min，達(dá)持續(xù)抬頭5 s為（6.87±1.52）min，停藥至氣管導(dǎo)管拔出（9.03±1.94）分，對(duì)照組分別為（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)雖短于對(duì)照組，但兩組并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與馬麗萍[5]的研究結(jié)論保持一致。但馮連秋[6]研究老年性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的結(jié)果顯示，七氟醚組較丙泊酚組睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間短；胡玲[7]研究則顯示與之相反的結(jié)果。筆者認(rèn)為，同樣方案出現(xiàn)不同結(jié)果原因有二，其一，使用藥量不同，如七氟醚使用量較大，則會(huì)進(jìn)入到組織內(nèi)，釋放時(shí)需先經(jīng)血液，再經(jīng)肺排出，故蘇醒需要時(shí)間可能會(huì)延遲；而研究證實(shí)[8]，七氟醚與順阿曲庫(kù)胺具協(xié)同作用，故七氟醚方案中，順阿曲庫(kù)胺使用量要較丙泊酚方案少，其術(shù)后殘余肌松作用也相應(yīng)較低，因而適度吸入劑量下，患者呼吸機(jī)能可能恢復(fù)較快。其二樣本不同，老年人可因自身代謝問(wèn)題影響丙泊酚的排出速度，導(dǎo)致蘇醒變慢；而腹腔鏡手術(shù)存在人工氣腹，會(huì)對(duì)患者呼吸循環(huán)功能造成影響，使肺的順應(yīng)性降低，以致七氟醚排出減慢。本研究不存在氣腹問(wèn)題，而使用的藥量?jī)山M雖存在差異，但由于將七氟醚控制在1.0MAC，且沒(méi)有老年患者，這可能是兩組蘇醒期保持了相似速度的原因。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組蘇醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，無(wú)躁動(dòng)26例，輕度8例，中度1例，中度0例；優(yōu)于對(duì)照組（0.86±0.14）分，無(wú)躁動(dòng)14例，輕度12例，中度5例，重度2例。有數(shù)據(jù)顯示[9-10]，全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為13.61%，靜吸麻醉蘇則為39.31%。主要原因?yàn)楸捶幼陨砭咻^好鎮(zhèn)靜作用，可抑制中樞GABA及其受體，降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制雙或多突觸的興奮。而七氟醚血/氣分配系數(shù)較低，停用七氟醚后蘇醒期很短，這使患者大腦皮質(zhì)處于抑制狀，但皮質(zhì)下中樞卻已恢復(fù)功能，加之瑞芬太尼與七氟醚同樣具有協(xié)同作用，在吸入麻醉中，用量需降低，停用后，其藥效消失更快，可引起其超敏現(xiàn)象，表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏，疼痛加劇，致患者發(fā)生躁動(dòng)。

3.3 建議

綜述所述，丙泊酚全憑靜脈麻醉、七氟醚靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于經(jīng)腹子宮切除術(shù)，均可實(shí)現(xiàn)術(shù)后較短的蘇醒周期，具有較好臨床實(shí)用性。但是，本研究發(fā)現(xiàn)，相比之下，丙泊酚方案蘇醒周期更短。且較七氟醚方案蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低。說(shuō)明其綜合效果優(yōu)于七氟醚方案，故在行經(jīng)腹子宮切除術(shù)時(shí)，在符合適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)下，麻醉師應(yīng)盡量采用丙泊酚酚全憑靜脈麻醉，而使用七氟醚麻醉方案中，則應(yīng)在瑞芬太尼停用后加入地高辛，以降低其蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率[11]。

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R4

A

1672-5654（2014）11（a）-0115-02

2014-09-05）

黃志勝（1970-），男，漢族，福建福州人，本科，副主任醫(yī)師，麻醉科，從事臨床麻醉工作。