膽源性急性重癥胰腺炎微創(chuàng)治療時機及方法的選擇

張劍 李錕 廖曉鋒 李泉

近年來隨著膽石癥發(fā)病率增加，膽源性急性重癥胰腺炎的發(fā)病率也相應增加，膽源性胰腺炎病人受原發(fā)病和胰腺炎雙重打擊，臨床癥狀和體征重，發(fā)展迅速，如果處理不及時或者不恰當，并發(fā)癥多，死亡率高。本文總結2005年1月至2013年12月我院58例膽源性急性重癥胰腺炎微創(chuàng)治療的體會，結合有關文獻，就其微創(chuàng)治療時機和方法的選擇加以分析。

資料與方法

一、臨床資料

本組微創(chuàng)治療58例中，男性28例，女性30例；年齡36～87歲，平均46.8歲。臨床以上腹或右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱表現(xiàn)為主，梗阻性黃疸16例，休克8例，腹膜炎體征明顯，Murphy征陽性35例；合并膽囊結石伴膽囊炎27例，合并膽總管結石12例，同時合并膽囊結石和膽總管結石19例。膽總管直徑大于1 cm者15例；既往有腦出血或腦梗死后遺癥者5例，慢性支氣管炎4例，糖尿病8例。所有病人均行腹部B超和CT檢查，MRCP檢查22例。急性重癥胰腺炎按照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組2007年制定的急性重癥胰腺炎診斷標準判斷[1]，所有病人均符合此標準。APACHE Ⅱ評分[2]為(14.2±4.7)分。

二、治療方法

1.一般治療 所有病人均給予吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，制酸劑(奧美拉唑，40 mg，每日兩次，靜滴)和抑制胰腺分泌(生長抑素，6 mg，24 h持續(xù)微量泵入)、改善胰腺微循環(huán)(復方丹參液60 ml，低分子右旋糖苷500 ml，靜滴)，抗生素預防或治療感染(頭孢三代+甲硝唑)。呼吸和/或腎功能不全者給予呼吸機輔助呼吸或血液濾過，保護臟器功能。應用腸外營養(yǎng)，加強營養(yǎng)支持，經(jīng)胃管給予生大黃，減輕腹脹，保持肛門排氣、排便，維護腸道功能。

2.根據(jù)個體情況實施微創(chuàng)治療 58例中對于高齡、病情危重、合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術的病人，18例膽總管結石直徑在1 cm以下者在患病24 h內(nèi)急診內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(EST)；4例膽總管結石較大，病人一般情況差者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺外引流(PTCD)；經(jīng)評估一般情況能耐受手術者入院72 h內(nèi)急診腹腔鏡膽囊切除術(LC)或膽囊造瘺26例，膽囊切除+膽管探查(LCBDE)10例。既往有腦出血或腦梗死后遺癥5例病人采用EST和網(wǎng)籃取石治療3例，PTCD治療2例。行膽囊造瘺病人情況穩(wěn)定后擇期行膽囊切除，行PTCD治療病人逐漸更換大管徑引流管后行經(jīng)竇道膽道鏡取石。

結 果

本組臨床治愈55例，死亡3例，死亡率為5.2%(3/58)。死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及腎衰竭2例，腹腔嚴重感染、出血和多器官功能障礙綜合征(MODS)1例。并發(fā)胰腺假性囊腫10例，微創(chuàng)治療6個月后行假性囊腫空腸內(nèi)引流2例，行超聲內(nèi)鏡下囊腫胃內(nèi)引流2例，自然吸收2例，定期隨訪觀察4例。內(nèi)鏡治療病人中3例出現(xiàn)十二指腸乳頭括約肌切開出血，經(jīng)局部電凝止血、球囊壓迫并術后應用止血藥物，出血于術中或術后1 h～3 d停止。

我院2005年1月至2013年12月期間膽源性急性重癥胰腺炎病人行延期手術的40例，非手術治療的36例，統(tǒng)計顯示，在住院時間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和病人滿意度上，早期微創(chuàng)手術組均較另二組有明顯改善(P<0.05)，詳見表1。

表1 不同治療方式間的比較

注：與早期微創(chuàng)手術組比較aP<0.05

討 論

手術是治療膽源性胰腺炎的可靠方法，但膽源性急性重癥胰腺炎在手術時機上一直存在著不同意見[3-4]。目前大多數(shù)外科學者仍公認膽源性急性胰腺炎早期以非手術治療為主，傾向于延期手術，在病人全身狀況改善后再實施手術，然而實際臨床效果并不能完全盡人意。隨著微創(chuàng)技術的開展和不斷成熟的操作技術，早期內(nèi)鏡或介入治療及腹腔鏡等微創(chuàng)手段干預在經(jīng)過嚴格選擇的病人身上獲得了較滿意的結果[5-6]。筆者查閱本院2005年1月至2013年12月期間膽源性急性重癥胰腺炎病人行延期手術的40例，非手術治療的36例，做了一個統(tǒng)計，無論住院時間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和病人滿意度，早期微創(chuàng)手術組均較另二組有明顯改善。

現(xiàn)階段治療急性重癥胰腺炎的方法多采用綜合治療，即入院后先保守治療， 觀察期后再行手術治療， 甚至有觀點認為早期的手術治療非但不能阻止急性重癥胰腺炎的病理發(fā)展，反而增加機體應激反應，使術后并發(fā)癥發(fā)生率升高。從本文表1不難看出，早期微創(chuàng)手術組病人的治療效果和預后情況比延期手術組和非手術組均要好，而且整體治療時問短，住院花費少，從而使傳統(tǒng)的非手術治療觀念以及早期保守治療延期手術的原則出現(xiàn)松動，人們逐漸認識到延期雖可避免在發(fā)病高危險期手術的風險，但同時可能使部分病人喪失最佳手術時機，而嚴格選擇適應證、恰當選擇手術時機、謹慎選擇手術方式情況下，早期手術干預是可取的[7-8]，對膽源性急性重癥胰腺炎實行個體化治療基本達成共識[9-10]。

膽源性急性重癥胰腺炎以膽道的感染或梗阻為始動點[11-13]，以全身炎癥反應綜合征為表現(xiàn)，解除膽道的問題和緩解全身炎癥反應綜合征是早期干預的關鍵。Acosta等[8]認為壺腹部梗阻的持續(xù)時間與膽源性胰腺炎的嚴重程度呈正相關，胰腺炎在24 h內(nèi)幾乎是可逆的，超過24 h可發(fā)生胰腺出血壞死，超過48 h則壞死更為廣泛，超過72 h后干預則并發(fā)癥將增加。因此在發(fā)病初期終止高壓膽汁逆流至胰腺是治療膽源性急性胰腺炎的關鍵，傳統(tǒng)外科手術損傷大，手術后由于疾病本身和手術的雙重打擊，易加重全身炎癥反應綜合征和多器官功能不全綜合征，反而加重病死率[14-17]。

微創(chuàng)治療在膽源性急性重癥胰腺炎早期進行干預，早期解除膽道的感染和梗阻，去除膽源性急性重癥胰腺炎病因，消滅了引起胰腺損傷的始發(fā)因素，減輕了由于膽道因素對胰腺的持續(xù)性刺激，起到了釜底抽薪作用。本研究中，我們在微創(chuàng)治療前根據(jù)病人實際情況結合APACHE Ⅱ評分以及病人的耐受力進行風險評估，實行個體化治療，選擇合適的治療方法及時機，取得了良好了治療效果。

對于高齡、病情危重、合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術的病人，及時實施內(nèi)鏡或X線引導下介入微創(chuàng)治療，本研究中，我們對18例病人行Oddi括約肌切開取石或解除膽總管下端狹窄，內(nèi)支架或鼻膽管引流膽汁；發(fā)現(xiàn)此治療對病人創(chuàng)傷小，并有效解除膽管梗阻，引流膽汁，是此類病人最佳的治療措施。我們的體會是入院后急診行ERCP、EST和(或)ENBD清除膽道結石，可通暢膽道引流，減少膽汁胰管反流，使病人病情立即改善，成功率可達90%；并發(fā)癥有出血、血淀粉酶增高，均給予對癥處理好轉[18-19]。本組18例經(jīng)ERCP取石的病人均獲成功，病人癥狀和體征明顯緩解，心、肺、腎等重要臟器功能未出現(xiàn)惡化，操作過程中無死亡病例。3例括約肌切開出血，均為長期口服阿司匹林片。腦梗死病人經(jīng)內(nèi)鏡下止血及藥物治療出血均控制。由于行ERCP、EST和ENBD后，膽囊內(nèi)結石易脫落至膽管內(nèi)，導致胰腺炎復發(fā)，因此在內(nèi)鏡治療的基礎上,如果病人一般情況好轉，可近期行膽囊切除術。本組有10例合并膽囊結石病人在出院前行LC，以防止膽源性胰腺炎復發(fā)[20]。

該研究中，我們對于26例一般情況較好，能耐受手術者，選擇了72 h內(nèi)行LC或膽囊造瘺或LCBDE。我們的體會是：膽源性急性重癥胰腺炎早期手術病人的選擇應在：①發(fā)病不超過72 h；②早期以膽道病變?yōu)橹?，引起繼發(fā)性胰腺炎，預計膽道病變手術不復雜，手術在短時間內(nèi)完成，預計膽道病變早期解決后，胰腺病變會大為改觀；③病人的一般狀態(tài)能達到短時間微創(chuàng)手術所需的耐受力。手術目的為去除膽道病變，阻止感染膽汁逆流入胰管，防治胰腺炎癥進一步加重，因此手術力求簡單有效，單純解決膽道病變，單純膽囊結石行LC，合并單發(fā)膽總管結石且膽總管直徑大于1 cm者行LC+膽管探查、T管引流(LCBDE)。如膽囊炎癥過重，手術分離需要較長時間，則膽囊底切開取石，膽囊造瘺。為防止手術本身對胰腺的二次打擊，手術過程盡量縮短，以減少對病人整體生理狀態(tài)的干擾，減少手術對病人的創(chuàng)傷。

采取微創(chuàng)治療膽源性急性重癥胰腺炎，既能及時去除病因，又不加重機體的炎癥反應，治療效果明顯。依據(jù)病人病情，實行個體化治療，選擇合適的微創(chuàng)治療時機及方法，是提高臨床治愈率，降低并發(fā)癥和死亡率的重要措施。

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