腹腔鏡膽囊切除術(shù)高位膽管損傷的預(yù)防及處理

張家耀 廖康恕

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,已成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的廣泛開展，膽管損傷的發(fā)生率較以前明顯增多，為0.1%～0.42%[2]或更高(0.4%～1.4%)[3]。高位膽管損傷是LC膽管損傷的特點(diǎn)，有報(bào)道占LC膽管損傷的67%[4]。因而，隨著LC的普及開展，有效地預(yù)防和處理高位膽管損傷至關(guān)重要。2009年1月至2014年1月，我科收治LC高位膽管損傷16例并成功處理，結(jié)合同期我科采用“肝總管顯露”方法成功完成LC 2 200例無膽管損傷的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

本組共2 216例實(shí)施LC手術(shù)者，其中16例膽管損傷病人均為外院轉(zhuǎn)入，男性9例，女性7例，年齡在24～70歲，首次手術(shù)診斷為慢性膽囊炎膽囊結(jié)石7例；急性膽囊炎膽囊結(jié)石或膽囊頸結(jié)石嵌頓9例；主要表現(xiàn)為膽囊壁水腫、壁增厚，膽囊三角區(qū)水腫解剖不清，4例膽囊化膿。7例術(shù)后3 d出現(xiàn)腹脹、黃疸，B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管顯示不清；9例術(shù)后3 d出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹腔積液及彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。再次手術(shù)時(shí)間為術(shù)后5～11 d，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷部位均為肝總管損傷(缺失或毀損)，其中7例近端肝總管殘端夾閉，無膽漏；9例近端肝總管殘端部分夾閉并膽汁漏及膽汁性腹膜炎，5例肝總管橫斷毀損達(dá)匯合部。

另2 200例LC無膽管損傷病人，男性950例，女性1 250例，年齡13～72歲。其中慢性膽囊炎膽囊結(jié)石1 400例，近1個(gè)月膽囊炎未發(fā)作。急性膽囊炎膽囊結(jié)石800例，為手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)發(fā)作膽絞痛或右上腹痛病人，符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；膽囊炎急性發(fā)病72 h內(nèi)行LC 380例，發(fā)病72 h到1個(gè)月內(nèi)行LC 420例。

二、治療方法

16例膽管損傷病例，其中11例行肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，5例行左右肝管整形+Roux-en-Y吻合術(shù)，均通過吻合口內(nèi)置左右肝管Y型支撐管引流，支撐管放置6～9個(gè)月后拔出。

2 200例無膽管損傷病例，手術(shù)要點(diǎn)是：對(duì)膽囊為慢性炎癥病人，術(shù)中適度牽拉膽囊，仔細(xì)觀察肝總管的輪廓與走向，自膽囊頸部開始電切分離膽囊管及三角區(qū)，顯露肝總管確認(rèn)膽囊動(dòng)脈非肝總管后再夾閉離斷。對(duì)急性炎癥期的膽囊，膽囊三角與肝十二指腸韌帶水腫融合成片，肝總管的輪廓和走向不清，術(shù)中從膽囊頸部為入口靠膽囊側(cè)，采用剝、推、刮、吸的方法，將水腫增厚的三角區(qū)漿膜層向兩側(cè)掀起，其深面的肝總管或其輪廓即能顯現(xiàn)，經(jīng)反復(fù)確認(rèn)肝總管后，再夾閉離斷膽囊動(dòng)脈，然后游離膽囊管夾閉離斷，順行切除膽囊，肝下溫氏孔放置帶側(cè)孔的導(dǎo)尿管引流。

結(jié) 果

16例膽管損傷病人，無死亡病例發(fā)生，隨訪2個(gè)月至4年，15例恢復(fù)良好，1例行肝管-空腸Roux-en-Y吻合的病人出現(xiàn)輕度膽道感染癥狀。

同期本院施行的2 200例LC，順利完成LC者2 193例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)7例，其中4例因膽囊周圍組織炎癥反應(yīng)重，大網(wǎng)膜及腸管將膽囊包裹，并與肝臟粘連成團(tuán)，無法解剖，中轉(zhuǎn)開腹后順利切除膽囊；2例膽囊結(jié)腸瘺、1例膽囊十二指腸瘺，均經(jīng)開腹膽囊切除并行瘺口修補(bǔ)置管引流。2 193例LC中，1例術(shù)后2周出現(xiàn)上腹部脹痛，B超檢查提示肝下包裹性積液，經(jīng)穿刺置管引流為膽汁，每天量為100～200 ml，3個(gè)月后膽瘺愈合。全組未發(fā)生膽管損傷，均自愈出院。

討 論

一、LC高位膽管損傷的原因

隨著LC的廣泛開展及操作技術(shù)的進(jìn)步，多級(jí)醫(yī)院對(duì)慢性膽囊炎和急性膽囊炎均開展了LC，而膽管損傷也時(shí)有發(fā)生。本組16例膽管損傷病例中，慢性膽囊炎膽囊結(jié)石7例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石或膽囊頸結(jié)石嵌頓9例，損傷部位均為肝總管，可見，肝總管是LC中損傷的高發(fā)部位，預(yù)防肝總管損傷是LC的重要關(guān)注點(diǎn)。Flum等[6]報(bào)告LC膽管損傷發(fā)生率為0.5%～0.72%，其中“膽道錯(cuò)認(rèn)損傷”是導(dǎo)致膽管損傷的重要原因?；仡櫡治霰窘M16例肝總管損傷的原因，膽囊慢性炎癥且癥狀較輕者肝十二指腸韌帶無水腫且組織疏松，用力牽引膽囊后，肝總管移位進(jìn)入新的“三角區(qū)”內(nèi)產(chǎn)生“膽道錯(cuò)認(rèn)”，術(shù)者在游離膽囊管時(shí)將肝總管誤認(rèn)為膽囊動(dòng)脈或膽囊管鉗夾離斷為致傷的主要原因。而膽囊急性炎癥、尤其是同時(shí)并有膽囊頸部結(jié)石嵌頓、部分出現(xiàn)膽囊化膿壞疽者，其組織炎癥反應(yīng)重，膽囊頸管周圍組織粘連，三角區(qū)與肝十二指腸韌帶水腫融合成片狀，伴纖維化，甚至呈“冰凍樣”粘連，三角區(qū)夾角狹小且外觀無輪廓界限，肝總管深藏其內(nèi)，在此層面游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈非常盲目，客觀的病理因素導(dǎo)致“膽道錯(cuò)認(rèn)”，極易發(fā)生肝總管撕裂、電切毀損。

二、LC高位膽管損傷的預(yù)防

LC中膽管損傷的類型包括肝外膽管損傷、副肝管損傷、肝床迷走膽管損傷以及左右肝管的損傷，但最主要的還是肝總管及匯合部損傷，本組16例膽管損傷均發(fā)生于肝總管及匯合部，可見LC中肝總管損傷的預(yù)防是手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，只要有效地避免了肝總管的損傷，其他的損傷都基本可以避免。LC中膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素包括解剖因素、病理因素和技術(shù)因素[7]，用技術(shù)因素去克服解剖因素和病理因素是術(shù)者的追求。解剖因素和病理因素容易導(dǎo)致“膽道錯(cuò)認(rèn)”而損傷，近5年來我們采用“肝總管顯露”成功完成LC 2 200例，無一例膽管損傷?！案慰偣茱@露”的手術(shù)要點(diǎn)：①牽拉膽囊底、胃及十二指腸，整體初步判斷膽囊三角的位置與結(jié)構(gòu)。②在三角區(qū)靠近膽囊壺腹處切開漿膜層，應(yīng)用剝、推、刮、吸等方法顯露肝總管右側(cè)壁并確認(rèn)，不強(qiáng)求肝總管的大范圍全程顯露，以能夠觀察明確肝總管的上下走行方向與輪廓即可。③在肝總管右側(cè)游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈并處理。操作過程中對(duì)于慢性炎癥期膽囊炎相對(duì)簡(jiǎn)單容易，但對(duì)由于思想麻痹導(dǎo)致的“膽道錯(cuò)認(rèn)損傷”有非常重要的警醒作用。對(duì)于急性炎癥期的膽囊炎，膽囊與大網(wǎng)膜及周圍形成不同程度的粘連，將膽囊包裹(圖1)，探查時(shí)無法找到膽囊，這種情況下采用“由外向內(nèi)，由上向下，循肝找膽”的原則[8]，緊貼肝臟，先找到膽囊底，采用鈍性與銳性相結(jié)合的方法使膽囊游離出來(圖2)。顯露并確定膽囊三角的位置后采用剝、推、刮、吸等方法掀起水腫增厚的漿膜，其深面的三角間隙仍可顯現(xiàn)，覆蓋于肝總管前方的炎癥“盔甲”掀起后肝總管壁的顯露并不困難(圖3～4)。④在顯露肝總管壁及判明肝總管的走向和輪廓后進(jìn)一步游離切斷三角區(qū)內(nèi)的組織、膽囊動(dòng)脈與膽囊管，切除膽囊(圖5)。在剝離水腫增厚的膽囊時(shí)尚需注意避免肝床和右肝管的損傷。研究證實(shí)[9]，不論膽囊壁水腫、充血、增厚，均增加膽囊床纖維隔膜層解剖判斷的難度，但膽囊黏膜與膽囊床之間仍存在著一種水腫粘連間隙，從此間隙鈍性與電鉤相結(jié)合分離較容易(圖6)。我們的體會(huì)是在膽囊黏膜下層用吸引器頭推、吸，再電切離斷其間的纖維索狀物，膽囊三角區(qū)的組織得以保留而避免損傷，膽囊的剝離亦可順利完成。

三、LC高位膽管損傷后的處理

LC手術(shù)膽管損傷若能術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹處理，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及增加手術(shù)難度[10-11]。然而，臨床中70%～90%的膽管損傷是在術(shù)后1～2周內(nèi)才被確診[12]。LC手術(shù)中高位膽管損傷往往是由于“膽道錯(cuò)認(rèn)損傷”所致，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)。多數(shù)是術(shù)后病人出現(xiàn)了黃疸、膽漏或腹膜炎體征后方引起警覺，盡管如此部分醫(yī)生仍抱著僥幸的心理畏懼面對(duì)膽管損傷的問題，而采取觀察、反復(fù)檢查及保守治療等，到術(shù)后確診的時(shí)間多在1周左右。本組16例轉(zhuǎn)入我院的時(shí)間在術(shù)后5～11 d，其主要的臨床表現(xiàn)是梗阻性黃疸或(和)膽漏及膽汁性腹膜炎。對(duì)此類病人，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇尚存在一定的分歧，有學(xué)者主張應(yīng)首先充分引流膽道和腹腔，4～6周以后炎癥消退再考慮膽道重建[13]。國外也有學(xué)者[14]認(rèn)為，等待6周以上會(huì)使損傷區(qū)域形成致密的粘連，從而為修復(fù)手術(shù)增加難度，因此主張只要腹腔感染得以解決即可行修復(fù)手術(shù)。綜合文獻(xiàn)資料，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為LC術(shù)后高位膽管損傷出現(xiàn)膽漏伴膽汁性腹膜炎，原則上應(yīng)盡早再次急診手術(shù)探查進(jìn)行膽道修復(fù)重建，同時(shí)充分地引流膽道和腹腔。LC中的高位膽管損傷一般都為橫斷合并電灼傷，存在膽管的毀損缺失不宜行端-端吻合，肝總管-空腸吻合并通過吻合口置左右肝管Y型支撐管引流是基本術(shù)式；對(duì)于肝總管毀損達(dá)匯合部者，尚需行左右肝管整合成形-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，左右肝管分別置入支撐管并行引出通過膽腸吻合口。本組9例高位膽管損傷并膽漏及膽汁性腹膜炎病人，分別于術(shù)后5～11 d行一期Roux-en-Y膽道重建及膽管支撐管引流術(shù)治愈。對(duì)于膽管損傷修復(fù)后是否置放內(nèi)支撐管及放置時(shí)間問題，目前在臨床上還尚有爭(zhēng)議[15-16]，現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為置放支撐管可使膽道充分引流減壓，避免術(shù)后狹窄，也便于術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察和通過沖洗清除殘余結(jié)石，為后續(xù)治療保留通路。對(duì)于支撐管留置時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道不一，4周至1年不等。有認(rèn)為支撐管留置過久可造成膽泥沉積和局部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致再次狹窄；目前一般主張放置6個(gè)月至1年，以保證纖維化過程在支架上成熟定型，防止術(shù)后出現(xiàn)膽道狹窄。筆者認(rèn)為高位膽管損傷重建后常規(guī)放置內(nèi)支撐管6～9個(gè)月，有引流充分、早期防漏、后期防狹窄的作用。

圖1 膽囊被大網(wǎng)膜和腸管緊密包裹 圖2 分離顯露被包裹的膽囊 圖3 三角區(qū)水腫增厚的“盔甲” 圖4 掀起三角區(qū)“盔甲”顯露肝總管 圖5 肝總管顯露狀態(tài)下處理膽囊動(dòng)脈 圖6 在膽囊黏膜與膽囊床之間間隙分離膽囊

高位膽管損傷是LC中膽管損傷的特點(diǎn)，預(yù)防高位膽管損傷是LC整個(gè)手術(shù)過程的重點(diǎn)，我們采用“肝總管顯露”的方法，有效地避免了術(shù)中“膽道錯(cuò)認(rèn)”損傷，在明確了肝總管的走向和輪廓的狀態(tài)下進(jìn)一步游離切斷三角區(qū)內(nèi)的組織與膽囊管，順利完成手術(shù)，方法可靠，操作可行。對(duì)于高位膽管損傷后的處理原則仍然是早診斷、早手術(shù)。高位膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)并通過吻合口內(nèi)置引流管引流是治療高位膽管損傷較好的術(shù)式，其術(shù)后早期膽漏、遠(yuǎn)期膽道狹窄的并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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