腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術與傳統(tǒng)Miles手術近期療效的對比研究

李昂 曹鋒 劉殿剛 李嘉 高翔 張鈺鵬 方育 李非

自Miles 1908年提出腹會陰聯(lián)合切除治療直腸癌以來，外科治療的進步使直腸癌的5年存活率不斷提高，局部復發(fā)率不斷下降[1]。目前雖然越來越多的直腸癌患者可以接受保留肛門的根治手術，但是腹會陰聯(lián)合切除仍然是治療低位直腸癌的重要手段。近年研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的Miles手術術后局部復發(fā)率仍然較高[2]，針對這一問題，Holm等[3]提出柱狀腹會陰聯(lián)合切除概念，強調(diào)將肛管、肛提肌和低位直腸系膜整塊切除，后經(jīng)歐洲外科學家改進，定型為經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(ELAPE)。葉穎江等[4]在國內(nèi)首先介紹了ELAPE手術的理念和技術，并認為該術式可以有效地降低環(huán)周切緣陽性率。同時近年來腹腔鏡直腸癌根治手術的療效得到廣泛認可[5]?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普外科2012年1月至2013年12月行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術的低位直腸癌患者進行回顧性分析，比較ELAPE手術和傳統(tǒng)Miles手術的近期療效，報告如下。

對象與方法

一、患者情況

回顧性分析我院普外科診治的活檢病理證實為腺癌且腫瘤下緣距肛緣≤5 cm的直腸癌患者，其中接受腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術的患者共37例。37例患者均經(jīng)全面檢查除外遠處轉(zhuǎn)移，ECOG評分0～2分。對于直腸腫瘤局部行盆腔磁共振檢查術前分期，對于術前分期為T3-4N0M0或TanyN+M0患者予以術前同步放化療，化療方案為CapOX方案2周期，放療采用常規(guī)分割放療，總劑量50Gy/25f，放療結束后7～8周實施手術。

按會陰部不同手術方式分為兩組，腹腔鏡經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術組(L-ELAPE組)，腹腔鏡傳統(tǒng)Miles組(L-Miles組)。

二、手術方法

1.L-ELAPE組 常規(guī)全身麻醉，平臥位，雙下肢分開，消毒鋪巾。腹部操作：腹腔鏡實施腹部游離，腹部手術遵循腹腔鏡全直腸系膜切除術(TME)原則，清掃腸系膜下血管根部淋巴結，根部切斷直腸上血管。直腸遠端游離后方至骶尾關節(jié)處，前方分離到精囊腺(男性)下方或陰道(女性)中部，兩側游離超過直腸側韌帶，于肛提肌盆壁起始處停止游離。距腫瘤15～20 cm用Endo-GIA切斷乙狀結腸，經(jīng)擴大的左下腹Trocar孔完成造口，放置腹腔引流管，關閉Trocar切口。會陰部操作：將患者由平臥位改為俯臥折刀分腿位，消毒鋪巾后縫合肛門，以肛門為中心做梭形切口，上至第5骶骨正中部，下至會陰，兩側切口距肛緣皮膚約2～3 cm，切開皮膚皮下組織后顯露肛門外括約肌皮下部，沿肛門外括約肌和脂肪間隙交界處向深面分離，直至外括約肌和肛提肌交界處后沿肛提肌淺面向直腸兩側游離至肛提肌的起點處，注意保護陰部內(nèi)神經(jīng)終末支，切斷肛尾韌帶進入直腸后間隙，在此間隙向腹盆部游離，與腹部操作平面會師，再自骶尾部起，于肛提肌起始處用超聲刀離斷兩側肛提肌肛，從會陰部拖出直腸近心端腸管，前方自會陰淺橫肌后緣向上游離，在前列腺后方或直腸陰道隔游離，直視下游離直腸前壁，取出標本，放置會陰部引流管，直接縫合關閉會陰傷口。

2.L-Miles組 全身麻醉，截石位，消毒鋪巾后縫合肛門。腹部操作：除直腸遠端游離至盆底外其余與L-ELAPE組相同。會陰部操作：以肛門為中心梭形切開會陰部，連同部分坐骨直腸窩脂肪一并向深部切開至肛提肌平面，切斷肛尾韌帶和肛提肌，與腹部會合拉出標本，游離直腸前壁，取出標本后放置會陰部引流管，關閉會陰部切口。

兩組手術會陰部切除示意圖如圖1所示[6]。

圖1 兩組手術會陰部切除示意圖[6]

三、觀察指標

1.一般資料 性別、年齡、腫瘤下緣距肛緣距離、術前同步放化療比例。

2.術中術后指標 手術時間、術中出血量、術后拔除會陰部引流管時間、會陰部傷口拆線時間、會陰部局部并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者一般資料如表1所示

表1 患者一般資料

L-ELAPE組21例，平均年齡(70.2±4.0)歲，男女比例為1∶0.5,腫瘤下緣距肛緣(3.6±0.3) cm，52.4%接受了術前放化療。L-Miles組16例，平均年齡(73.0±2.1)歲，男女比例為1∶0.6，腫瘤下緣距肛緣(4.1±0.3) cm，接受術前放化療比例為37.5%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、術中術后指標如表2所示

L-ELAPE組手術總時間為(294±53) min，術中出血量為(162±72) ml。L-Miles組手術總時間為(239±58) min，術中出血量為(144±89) ml。L-ELAPE組有6例出現(xiàn)會陰部切口局部并發(fā)癥，其中4例為皮下積液，2例為切口感染，會陰部切口局部并發(fā)癥總發(fā)生率為28.6%。L-Miles組4例發(fā)生會陰部切口局部并發(fā)癥，2例為皮下積液，2例為切口感染，總發(fā)生率為25.0%。兩組患者會陰部局部并發(fā)癥患者均經(jīng)局部換藥、引流痊愈。兩組均無圍手術期死亡病例。術后住院天數(shù)L-ELAPE組為(18.9±6.6) d，L-Miles組為(20.5±5.2) d。兩組對比，L-ELAPE組總手術花費時間較L-Miles組長(P<0.05)，而兩組患者術中出血量、術后會陰部切口局部并發(fā)癥及術后住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 術中術后觀察指標

討 論

傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合切除術，即Miles手術，是Miles于1908年首次報道[7]，當時其認為直腸癌向上、下及側方三個方向侵犯轉(zhuǎn)移，因此會陰部切除范圍應盡可能大，要切除尾骨，肛提肌要盡可能靠近外側起點處切斷，使側方和向下侵犯的腫瘤能徹底切除(圖2A[8])。 但隨后的研究證明Miles關于直腸癌向下侵犯播散的理論有誤并由此開始出現(xiàn)各種直腸癌的保肛術式，但是對于無法保肛的低位直腸癌患者，實施腹會陰聯(lián)合切除時會陰部的切除仍然按照Miles最初的手術范圍進行。直至1986年，Heald提出直腸全系膜切除(TME)概念[9]，強調(diào)直腸的游離要在直腸固有筋膜外面的“holy plane”進行，進而切除全部直腸系膜，按照TME原則實施手術腹部切除范圍如圖2B所示[10]。TME手術逐步得到廣泛認可，大部分外科醫(yī)生進行的腹會陰聯(lián)合切除術時腹腔部分遵循TME 原則游離直腸，而直腸系膜自上而下逐漸縮窄，在恥骨直腸環(huán)水平系膜則消失，因此在實施會陰部切除與腹部會師時不再自起點處切除肛提肌(圖2C)[11]，此即近年文獻所稱的“傳統(tǒng)”Miles手術。由于直腸系膜在恥骨直腸環(huán)水平消失，而此處正是對應低位直腸癌的瘤體水平，因此當游離到此處時，容易切割進入腸壁肌層導致環(huán)周切緣陽性甚至造成穿孔，這是低位直腸癌局部復發(fā)率高的根本原因[12]。ELAPE手術的設計初衷即是針對這一問題，目前雖然沒有大樣本、多中心的隨機對照研究，但Meta分析顯示該術式可以降低低位直腸癌的術后局部復發(fā)率[13]。

ELAPE手術要求在腹部操作結束后將患者體位改為俯臥折刀位，其目的是更好的顯露手術野，特別是直腸前壁的游離，對于避免前列腺、陰道后壁的損傷，ELAPE手術較傳統(tǒng)Miles在術野的暴露方面操作具有明顯的優(yōu)勢。但是改變體位需要耗費一定的時間，并且傳統(tǒng)Miles手術術者可以分為腹部和會陰部兩組同時進行手術，或在大部分腹部操作完成時即開始會陰部切除。而ELAPE手術必須在腹部手術全部結束后才能改變體位，進行會陰部操作，這必然會帶來手術時間的延長。本研究也證實的這一點，L-ELAPE組較L-Miles組手術時間明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義。手術時間的延長對于圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生具有潛在的不良影響，因此為縮短手術時間，肖毅等[14]探索腹腔鏡下不改變體位實施ELAPE手術，結果顯示手術安全可行。

A．原始的Miles手術；B．TME手術腹部切除范圍；C．傳統(tǒng)Miles手術圖2 Miles手術切除范圍示意圖

L-ELAPE組和L-Miles組相比，腹部操作更為簡便，直腸游離無需深至盆底。變?yōu)檎鄣段缓髸幉坎僮髟谥币曄逻M行，沿肛門外括約肌和肛提肌表面游離，解剖標志清晰，操作方便，并且利于對年輕醫(yī)師的教學培養(yǎng)。吳國舉等[15]報道，腹腔鏡下ELAPE手術會陰部手術出血量、盆底滲出量明顯少于腹腔鏡傳統(tǒng)Miles手術，拔除引流管時間明顯提前，術后住院日無顯著差異。本研究結果亦顯示L-ELAPE組在術中出血量、會陰部局部并發(fā)癥、術后住院天數(shù)方面與L-Miles組無顯著差異。

本組資料顯示從近期療效看腹腔鏡ELAPE手術與腹腔鏡傳統(tǒng)Miles手術相似，可以安全的實施，但本組病例數(shù)較少，尚需擴大樣本研究進一步證明。此外，ELAPE手術還有一些相關問題，例如該術式的適應證，一側壁的低位直腸癌是否需要切除兩側肛提肌等，并且有待進一步深入的研究探討。

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