快速康復(fù)在腹腔鏡胃癌根治圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用

錢昌林 劉驊 張捷 沈志勇 季福

快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)最早見于Kehlet等在1999年美國外科年會上的報告，此后歐美國家開展了大量FTS在外科領(lǐng)域的研究，目前幾乎應(yīng)用到所有外科手術(shù)中[1]。FTS是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)結(jié)合的概念[2]。本文將FTS應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治圍手術(shù)期處理，觀察病人術(shù)后臨床指標(biāo)及炎性因子指標(biāo)的差異，驗證其有效性及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年12月至2013年6月我科80例擇期腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人，采用隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分組，分為快速康復(fù)組和傳統(tǒng)治療組?？焖倏祻?fù)組男性22例，女性18例；年齡45～79歲，中位年齡62歲。傳統(tǒng)治療組男性19例，女性21例；年齡35～81歲，中位年齡58歲。所有病例均經(jīng)胃鏡活檢病理檢查證實，無明顯手術(shù)禁忌證，由同一主刀醫(yī)師完成腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)，排除腹腔鏡中轉(zhuǎn)、腫瘤轉(zhuǎn)移、資料不全病人。該研究經(jīng)仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書，兩組病人的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人術(shù)前營養(yǎng)狀況、pTNM分期及手術(shù)方式見表1，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人營養(yǎng)狀況、pTNM分期及手術(shù)方式

二、圍手術(shù)期處理

1．FTS組 術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前宣教，減少病人對手術(shù)恐懼感；術(shù)前12 h口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500 ml，術(shù)前2 h經(jīng)周圍靜脈給予10%葡萄糖500 ml加生理鹽水500 ml；控制術(shù)中液體輸注量<2 000 ml；不常規(guī)留置胃管；術(shù)中注意保溫；術(shù)后控制靜脈液體輸入量，補(bǔ)液量<40 ml·kg-1·d-1；術(shù)后1 d拔出尿管；術(shù)后1 d即協(xié)助病人下床活動；術(shù)后早期進(jìn)食水，逐漸改流質(zhì)；術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥。

2．傳統(tǒng)處理組 傳統(tǒng)治療組按傳統(tǒng)圍手術(shù)期方法處理，包括術(shù)前常規(guī)行機(jī)械及抗生素腸道準(zhǔn)備，術(shù)后通氣后停止胃腸減壓，傳統(tǒng)方法進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液量計算等。

3．觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛程度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用及炎性因子[包括白細(xì)胞介素(IL)6、IL-8、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)]。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分(VAS)(0為無痛，10分為劇痛，<3分為優(yōu)，3～4分為良，≥5分為差)。術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)包括胃潴留、尿潴留、惡心嘔吐。兩組病人分別手術(shù)結(jié)束、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h抽取靜脈血監(jiān)測炎性因子指標(biāo)(IL-6、IL-8、CRP、TNF-α)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床指標(biāo)

FTS組病人術(shù)后疼痛評分下降、排氣時間明顯縮短(P<0.01)，F(xiàn)TS組術(shù)后住院時間、住院總費(fèi)用較對照組均降低(P<0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

二、實驗室指標(biāo)

FTS組術(shù)后炎性因子反應(yīng)指標(biāo)較對照組上升幅度降低，其中IL-6、IL-8、TNF-α兩組比較P<0.05，CRP兩組比較P<0.01，見表3。

表2 兩組病人術(shù)后臨床指標(biāo)比較

表3 兩組病人術(shù)后實驗室指標(biāo)比較±s)

注：同一時間點(diǎn)與對照組比較aP<0.05，bP<0.01

討 論

FTS是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種已證實的有效方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加快病人術(shù)后恢復(fù)，包括多種組合的協(xié)同結(jié)果。自2001年丹麥外科醫(yī)生Wilmore等[1-2]率先提出此概念，并積極探索其可行性及優(yōu)越性，已取得很大的成功。目前在歐美國家廣泛實施并極力推廣。首先包括手術(shù)方式的微創(chuàng)，目前主要由腹腔鏡手術(shù)體現(xiàn)其微創(chuàng)理念，其次包括圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、胃管的不常規(guī)留置、早期進(jìn)食等措施，另外術(shù)后鎮(zhèn)痛也是重要的一環(huán)。通過一系列的圍手術(shù)期優(yōu)化措施[3]，減輕或阻斷機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，目的是加速病人術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

腹腔鏡手術(shù)切口小、痛苦小、恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕小、符合美學(xué)要求，是外科發(fā)展的總趨勢和追求目標(biāo)[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善和腹腔鏡醫(yī)生操作水平的提高，大部分普通外科手術(shù)腹腔鏡下均能完成。Tanimura等[5]在對胃癌實施手助腹腔鏡根治術(shù)后體會到，手助腹腔鏡手術(shù)更有利于胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，對進(jìn)展期胃癌開展腹腔鏡下胃手術(shù)，不僅淋巴結(jié)清掃數(shù)目和短期生存率與傳統(tǒng)手術(shù)有顯著差別，而且手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血均優(yōu)于開腹手術(shù)組。Li等[6]對239例進(jìn)展期胃癌病人隨機(jī)分組，結(jié)果提示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在安全性及可行性方面更有優(yōu)勢，且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。目前對腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床研究多屬小樣本、非隨機(jī)、短期的研究，我們期待著前瞻性、多中心、隨機(jī)化的腹腔鏡下胃癌手術(shù)的臨床試驗結(jié)果。既往大量研究已經(jīng)證實利用FTS理念分別應(yīng)用于腹腔鏡胃癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)組住院時間縮短、腸道功能恢復(fù)快、創(chuàng)傷輕，較傳統(tǒng)開腹組有明顯優(yōu)勢(P<0.05)[7-8]。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于消化道腫瘤手術(shù)減少了病人術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激，符合FTS減輕病人圍手術(shù)期應(yīng)激的核心理念[9]。

FTS目的是采用一系列優(yōu)化措施減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人快速康復(fù)。本研究對我院腹腔鏡胃癌術(shù)后兩組病人進(jìn)行比較，快速康復(fù)組病人術(shù)后疼痛評分下降、排氣時間較對照組明顯縮短(P<0.01)，術(shù)后住院時間、住院總費(fèi)用較對照組均降低(P<0.05)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。FTS與傳統(tǒng)理念不同，強(qiáng)調(diào)術(shù)前充分宣教，讓病人了解每個過程，以減輕緊張和恐懼感。術(shù)前12 h口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，術(shù)前2 h經(jīng)周圍靜脈給予葡萄糖及生理鹽水可減輕術(shù)前饑餓，減輕術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激及胰島素抵抗[10]。機(jī)械腸道準(zhǔn)備不但給病人帶來身體不適，而且可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，可能會增加術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率[11-12]。傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)留置胃管目的是為了觀察引流液、減輕胃腸道壓力及減少吻合口瘺的發(fā)生，但研究表明各類導(dǎo)管并不能防止吻合口瘺，反而會增加并發(fā)癥發(fā)生率并影響術(shù)后早期活動[13]。術(shù)后控制液體攝入量可減少術(shù)后并發(fā)癥且縮短術(shù)后住院時間[14-15]。術(shù)后早期活動可增加肌肉強(qiáng)度、加快肺功能恢復(fù)、減少靜脈血栓形成。術(shù)后早期恢復(fù)飲食并不增加吻合口瘺的發(fā)生率，反而可改善病人氮平衡、促進(jìn)腸蠕動、保護(hù)腸黏膜屏障、縮短住院時間。本文術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛，而不是術(shù)后疼痛無法耐受時臨時給予阿片類止痛劑。通過上述一系列優(yōu)化措施并應(yīng)用于腹腔鏡胃癌手術(shù)圍手術(shù)期處理，結(jié)果顯示確可為病人帶來益處。

應(yīng)激影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多功能，如呼吸、新陳代謝、心血管狀況等，同時會改變正常的胃腸道活動性并且降低免疫/炎癥反應(yīng)。而影響手術(shù)病人快速康復(fù)的應(yīng)激反應(yīng)因素是多方面的。FTS的核心是減少或切斷應(yīng)激反應(yīng)，我們采用炎性因子指標(biāo)作為應(yīng)激反應(yīng)的衡量標(biāo)準(zhǔn)。本文通過靜脈血檢測IL-6、IL-8、CRP、TNF-α的改變，兩組病人分別抽取手術(shù)結(jié)束、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h靜脈血，結(jié)果提示FTS組較傳統(tǒng)對照組炎性因子指標(biāo)上升速度明顯減慢，IL-6、IL-8、TNF-α(P<0.05)，CRP上升速度顯著減慢(P<0.01)，表明采用FTS理念對圍手術(shù)期的綜合處理是切實有效的。

疼痛是手術(shù)后最大的應(yīng)激因素，術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)化在快速康復(fù)外科中是重要的一環(huán)，充分鎮(zhèn)痛十分必要[16]。傳統(tǒng)術(shù)后病人疼痛多臨時給予阿片類鎮(zhèn)痛劑，而阿片類鎮(zhèn)痛劑易引起胃腸功能紊亂，致惡心、嘔吐等并發(fā)癥的增加。本文FTS組術(shù)后常規(guī)連續(xù)3 d靜注非甾體類鎮(zhèn)痛藥，具有作用持久、效果顯著，對胃腸道及血小板影響較小等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，F(xiàn)TS應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)切實可行。病人術(shù)后疼痛減輕、炎癥應(yīng)激反應(yīng)減少、胃腸道功能恢復(fù)加快、住院時間縮短、住院總費(fèi)用降低、術(shù)后康復(fù)加速，值得臨床推廣應(yīng)用。我們在探索更合理的程序中，需要多學(xué)科的相互協(xié)作。在考慮流程可行性的同時需兼顧手術(shù)安全性，不可本末倒置，而致病人再入院率增高、遠(yuǎn)期生存率降低。

1 Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ,2001,322:473-476.

2 Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery.Langenbecks Arch Surg,2006,391:495-498.

3 郜永順，張云飛，段小偉，等.胃癌圍手術(shù)期快速康復(fù)應(yīng)用研究.腹部外科，2012，3：152-155.

4 Matsuhashi N,Osada S,Yamaguchi K,et al.Long-term outcomes of treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor by laparoscopic surgery.Hepatogastroenterology,2013,60:2011-2015.

5 Tanimura S,Higashino M,Fukunaga Y,et al.Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer.Surgl Endosc,2005,19:1177-1181.

6 Li ZX,Xu YC,Lin WL,et al.Therapeutic effect of laparoscopy-assisted D2 radical gastrectomy in 106 patients with advanced gastric cancer.J BUON,2013,18:689-694.

7 King PM,Blazeby JM,Ewings P,et al.Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer within an enhanced recovery programme.Br J Surg,2006,93:300-308.

8 Vlug MS,Wind J,van der Zaag E,et al.Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within an enhanced recovery programme.Colorectal Dis,2009,11:335-343.

9 Nishiguchi K,Okuda J,Toyoda M,et al.Comparative evaluation of surgical stress of laparoscopic and open surgeries for colorectal carcinoma.Dis Colon Rectum,2001,44:223-230.

10Nygren J,Soop M,Thorell A,et al.Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance.Clin Nutr,1999,18:117-120.

11Bucher P,Gervaz P,Soravia C,et al.Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery.Br J Surg,2005,92:409-414.

12Wille-Jorgensen P,Guenaga KF,Matos D,et al.Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis.Colorectal Dis,2005,7:304-310.

13Nisanevich V,Felsenstein I,Almogy G,et al.Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery.Anesthesiology,2005,103:25-32.

14Brandstrup B.Fluid therapy for the surgical patient.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20:265-283.

15Weinberg L,Wong D,Karalapillai D,et al.The impact of fluid intervention on complications and length of hospital stay after pancreaticoduodenectomy (Whipple's procedure).BMC Anesthesiol,2014,14:35.

16江志偉,黎介壽.快速康復(fù)外科——優(yōu)化的臨床路徑.中華胃腸外科雜志,2012,15:12-13.