腹腔鏡輔助直腸癌根治術對盆腔自主神經(jīng)保護的操作要點

劉彥 盧曉明 陶凱雄 馬建華 蔡開琳 王琳芳 牛彥鋒 王國斌

隨著腹腔鏡直腸癌根治術的普及和提高，在總生存期、無進展生存期、局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移等方面與開腹手術相比差異無統(tǒng)計學意義[1-2]；但既要提高病人的生存率又要注重病人的生存質(zhì)量，始終是外科醫(yī)生追求的目標。目前保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)的直腸癌手術已成為直腸癌外科治療的研究熱點[3]。本文回顧性研究了腹腔鏡直腸癌手術對病人術后排尿及性功能影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析我科2011年3月至2013年3月收治的經(jīng)病理學診斷的中低位直腸癌男性病人149例，其中高分化腺癌31例，中分化腺癌60例，低分化腺癌變58例。其中腹腔鏡輔助保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(腹腔鏡組)84例，開腹保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(開腹組)65例。

病例的選擇標準：①直腸指診或CT檢查腫瘤小于6 cm；②直腸腔內(nèi)B超及MRI檢查提示腫瘤與周圍組織無廣泛浸潤；③腫瘤TNM分期為T1～3N1～3M0期。

病例排除指征：①術前接受新輔助化療或放療者；②術前并存泌尿或性功能疾病者；③圍手術期并發(fā)腸瘺、腹膜炎或死亡者；④術中因腹腔、腹膜等廣泛轉(zhuǎn)移而行姑息性手術者；⑤術后不接受排尿或性功能調(diào)查者。

二、手術方法

腹腔鏡組：全身麻醉取頭低足高截石位，右傾15°。采用五孔法，臍上緣10 mm處穿刺孔作為其觀察孔、左右平臍腹直肌外緣2個5 mm為穿刺孔，再有左右麥氏點2孔。氣腹壓力維持在2.0 kPa(15 mmHg)。手術步驟：①顯露腸系膜下神經(jīng)叢與切斷腸系膜下動脈(IMA)。在骶骨岬平面，用超聲刀沿乙狀結腸系膜內(nèi)側切開顯露左側Toldt間隙。在兩側髂總動脈夾角處，尋找灰白色上腹下神經(jīng)叢，沿其表面自下而上分離達IMA根部，顯露腸系膜下神經(jīng)叢；在其距該動脈的遠端1.0 cm處切斷IMA。避免損傷該神經(jīng)叢。分離擴大左Toldt間隙，外達結腸旁溝，上達近IMV根部，超聲刀沿邊緣動脈弧形裁剪乙狀結腸系膜。避免損傷左輸尿管。繼續(xù)向下沿骶前間隙解剖分離腹膜返折以上直腸。顯露骶前解剖平面，可見上腹下神經(jīng)叢在骶骨岬下方1～2 cm分為左右腹下神經(jīng)，防止損傷該神經(jīng)。②骶前間隙隧道式分離，以中線為中心沿直腸系膜表面向兩側用超聲刀銳性分離。在接近兩側直腸旁溝皺折時，先找到雙側腹下神經(jīng)，緊貼直腸系膜分離對該神經(jīng)予以保護。③保護精囊腺。在腹膜返折上0.5 cm處弧形切開腹膜找到直腸前間隙，沿Denonvilliers筋膜表面從中央向兩側縱向或橫向用超聲刀切開，使兩側精囊腺完全顯露予以保護。④直腸側方盆神經(jīng)叢顯露與保護。沿已分離的直腸側方光滑的系膜表面用超聲刀輕輕鈍性推動分離，即可發(fā)現(xiàn)Holy界面。當雙側精囊腺尾部及腹下神經(jīng)均已顯露，應始終以兩側腹下神經(jīng)對準精囊腺尾部為虛擬界線切開界面。由后向前，由下向上分離，沿腹下神經(jīng)即可找到由骶孔發(fā)出由下向上、與腹下神經(jīng)垂直相匯構成的盆叢。分離達精囊腺尾部時，避免從其尾部外側切開損傷盆神經(jīng)叢[4-5]。

開腹組要求按上述方法解剖分離和保護盆腔自主神經(jīng)。

三、隨訪

術后通過電話或門診對所有病人進行隨訪，觀察病人術后的排尿功能和性功能狀況。

排尿功能評估：Ⅰ級為功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級為輕度排尿障礙，尿頻、殘余尿量<50 ml；Ⅲ級為中度排尿障礙，少部分需要導尿、殘余尿量>50 ml；Ⅳ級為重度排尿障礙，因尿失禁或尿潴留需導尿[6]。

性功能評估：包括陰莖勃起功能和射精功能。勃起功能分為3級：Ⅰ級為勃起功能正常，與術前無差別；Ⅱ級是能夠部分勃起，勃起功能下降，與術前比較勃起硬度下降；Ⅲ級是勃起功能喪失。射精功能也分為3級：Ⅰ級是射精量正?；驕p少；Ⅱ級是出現(xiàn)逆行射精，有射精功能障礙；Ⅲ級是完全無射精[7]。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS(10.0版)軟件包進行統(tǒng)計學分析。均數(shù)檢驗采用t檢驗，率的檢驗采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

術后門診或電話隨訪12個月。腹腔鏡組84例，79例行Dixon術，5例行Miles術；術后失訪14例，70例完成隨訪。開腹組65例，61例行Dixon術，4例行Miles術；術后失訪10例，55例完成隨訪。兩組病人術后圍手術期肺部感染和切口感染發(fā)生率、術后1年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組病人年齡、手術時間、出血量、病理分型、淋巴結清掃枚數(shù)比較見表1。

表1 兩組病人年齡、手術時間、出血量、淋巴結數(shù)清掃枚數(shù)比較±s)

兩組病人術后排尿功能比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.202 9，P=0.652 4)，兩組病人術后勃起功能比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.152 7，P=0.696 0)，兩組病人術后射精功能比較差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=0.033 5，P=0.854 7)，詳見表2～4。

表2 兩組病人術后排尿功能評估比較[例(%)]

表3 兩組病人術后勃起功能評估比較[例(%)]

表4 兩組病人術后射精功能障礙發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

對于中、低位直腸癌而言，直腸全系膜切除術(total mesorectal excision,TME)被認為是標準術式并提高了病人生存率[8-9]。但文獻報道在直腸癌根治術中如果不注意對自主神經(jīng)的保護，術后有23%～69%男性病人和19% ～ 62%女性病人發(fā)生性功能障礙；排尿功能障礙發(fā)生率為14%～70%[2,10]。因此，在TME根治性切除腫瘤基礎上PANP對癌癥病人術后生活質(zhì)量顯得很重要[11]。

目前認為保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術主要包括4種類型，Ⅰ型：完全保存骨盆自主神經(jīng)；Ⅱ型：切除下腹神經(jīng)叢，保留雙側骨盆叢；Ⅲ型：切除下腹神經(jīng)叢及骨盆神經(jīng)叢；Ⅳ型：完全切除骨盆自主神經(jīng)[12-13]。

腹腔鏡直腸癌TME雖然在歐美國家并不被推崇，但在國內(nèi)該手術已經(jīng)廣泛開展，在大型“三甲”醫(yī)院已成為常規(guī)術式[14]。腹腔鏡輔助直腸癌TME術后對病人排尿功能和性功能的影響文獻報道有差異，且國外文獻相關報道較國內(nèi)多[15-16]。這可能與術者強調(diào)手術的徹底性及擴大根治術導致的盆腔自主神經(jīng)損傷有關。另外因觀念的差異，國人忌諱談性功能，對評估性功能指標的反饋客觀性差，這也會導致國內(nèi)文獻報道與國外存在差異。Jayne等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術相比腹腔鏡輔助TME手術雖未明顯增加術后排尿功能障礙率，但性功能障礙如陽痿及射精障礙發(fā)生率明顯增高。本研究表明病人術后排尿功能障礙發(fā)生率，腹腔鏡組和開腹組分別為18.57%、21.82%；術后勃起功能障礙發(fā)生率，腹腔鏡組和開腹組分別為47.14%、43.64%；射精功能障礙發(fā)生率分別為34.29%、32.73%。兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義，其結果與文獻[18]報道相似。

由于病人在追求手術效果(如生存率等遠期療效)的同時，對術后的生存質(zhì)量提出了更高的期求。因此，選擇TME+PANP是結直腸腫瘤?？漆t(yī)生必須面對的課題。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡TME術中最容易損傷盆腔自主神經(jīng)的部位是：腸系膜下動脈結扎處、直腸后骶前間隙、直腸側韌帶前外側及Denonvilliers筋膜的分離處、會陰部腫瘤切除處。術中對這四個部位的解剖分離是實施PANP的重要基礎。①結扎IMA結扎部位。由于存在多種因素-如腫瘤因素(清除IMA周圍的淋巴結)、技術因素(對其手術操作的影響)和神經(jīng)因素(保留自主神經(jīng))的影響，長期以來，對IMA最佳結扎部位的選擇缺乏統(tǒng)一的認識[19]。IMA的結扎部位大體可分為動脈起點(根部結扎)、距起點0.5 cm以內(nèi)(高位結扎)、距起點0.5 cm到左結腸動脈分叉之間(中位結扎)和左結腸動脈分權遠側(低位結扎)；其中高位結扎得到較多的支持[20]。但我們認為，高位結扎盡管有利于轉(zhuǎn)移淋巴結的整塊切除和減少張力，卻容易損傷腸系膜下動脈根部的上腹下神經(jīng)叢；如果在距根部1.0 cm處結扎IMA，更有利于保持筋膜層的完整性和避免損傷其內(nèi)部的神經(jīng)叢；對于轉(zhuǎn)移淋巴結以摘除為主。這與文獻[21]報道觀點一致。②骶前和直腸后壁筋膜的解剖分離。相比鈍性分離極易引起骶前血管破裂出血而損傷盆腔自主神經(jīng)，腹腔鏡直腸癌手術強調(diào)無出血、解剖性、功能性、銳性解剖分離。③需在Denonvilliers筋膜的前間隙入路游離直腸前壁，術中分離直腸膀胱間隙時，要以精囊腺為“路標”，保持精囊腺和前列腺包膜完整；并注意在精囊后方分離時保護好其表面的次級神經(jīng)叢。在處理直腸側韌帶時應遠離盆壁而靠近直腸，并注意盡量少損傷位于側韌帶上方、附于盆筋膜壁層的盆神經(jīng)叢[22]。④Miles手術會陰部操作中，應在肛管與直腸交接處切開骶前筋膜，進入骶前筋膜與直腸固有筋膜間的間隙，以免進入骶前筋膜后側，損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。

通過本研究我們認為，腹腔鏡直腸癌TME手術只要術者熟練掌握自主神經(jīng)的解剖部位；手術進程中嚴格按照TME的原則在筋膜間隙內(nèi)完成；在腸系膜下動脈結扎處、直腸后骶前間隙、直腸側韌帶前外側及Denonvilliers筋膜的分離處、會陰部腫瘤切除處全程顯露和保護自主神經(jīng)；腹腔鏡手術和開腹手術相比，對自主神經(jīng)的保護是同樣有效的?？赡芨骨荤R放大、直視下的精細解剖更加有利于盆腔自主神經(jīng)的保護。

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