Glisson蒂橫斷式原位肝切除在肝細(xì)胞癌治療中的應(yīng)用

韓福洲 蔣洪朋 宋建偉 王毓利 馬立新 喬海泉

肝細(xì)胞癌是我國常見惡性腫瘤之一，在腫瘤死亡率中排第二位[1-2]。以手術(shù)為主的外科治療是目前治療肝細(xì)胞癌的首要手段[3]。本文通過回顧性分析由我科同一醫(yī)療組行肝切除術(shù)的71例肝細(xì)胞癌病人的臨床資料，探討Glisson蒂橫斷式原位肝切除術(shù)在肝細(xì)胞癌外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

2011年1月至2014年3月因肝細(xì)胞癌于我科行肝切除術(shù)71例，其中行Glisson蒂橫斷式原位肝切除(Glisson組)37例，應(yīng)用第一肝門阻斷法肝切除術(shù)(常規(guī)組)34例。術(shù)前所有病人心肺功能等均良好，肝功能均調(diào)整為Child-Pugh分級(jí)A級(jí)，既往均無介入、射頻消融、放化療等治療史。兩組病人均由同一醫(yī)療組進(jìn)行手術(shù)，隨機(jī)采用一種術(shù)式。兩組術(shù)前詳細(xì)資料見表1、2，各組結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

二、手術(shù)方法

1.Glisson組 取右側(cè)肋緣下反L形或倒T形切口進(jìn)腹，多數(shù)情況下需切除膽囊，解剖肝門板，游離并整束阻斷相應(yīng)肝段的Glisson蒂(無需打開Glisson鞘分離門靜脈、肝動(dòng)脈及膽道系統(tǒng))，可見相應(yīng)肝段缺血變色，解剖第二肝門，阻斷回流相應(yīng)肝段的肝靜脈(根據(jù)需要決定是否結(jié)扎切斷)，沿著缺血區(qū)域的標(biāo)記線斷肝。Glisson蒂三級(jí)分支的走行在個(gè)體間存在無規(guī)律性的差異，但相應(yīng)三級(jí)分支往往容易在其二級(jí)分支周圍1～2 cm范圍內(nèi)找到，因此對(duì)于較小的腫瘤，只需要解剖部分肝實(shí)質(zhì)以分離阻斷Glisson蒂三級(jí)分支，而不必阻斷Glisson蒂二級(jí)分支。若斷肝時(shí)創(chuàng)面滲血較多，可間歇阻斷相鄰肝段的Glisson蒂以減少肝臟斷面血供，控制術(shù)中出血。當(dāng) Glisson 蒂于肝臟表面難以分離阻斷或深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)，可先用超吸刀打開部分肝臟實(shí)質(zhì)，即可分離阻斷相應(yīng)Glisson蒂。本術(shù)式要求進(jìn)腹后不搬動(dòng)肝臟，在原位解剖離斷相應(yīng)Glisson蒂并斷肝。(圖1～6)

常規(guī)組:取右側(cè)肋緣下反L形或倒T形切口進(jìn)腹，切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，充分游離肝臟，分離肝十二指腸韌帶，于第一肝門處預(yù)置阻斷帶，有時(shí)需要在肝外結(jié)扎切斷相應(yīng)肝動(dòng)脈、門靜脈分支。采用Pringle法阻斷第一肝門，第一次阻斷15 min，以后每次阻斷時(shí)間控制在20 min內(nèi)，多次阻斷者間隔3至5 min內(nèi)，距離腫瘤邊緣1～2 cm處擬定肝臟預(yù)切線，沿此線以鉗榨法或使用超吸刀斷肝。

三、觀察指標(biāo)

兩組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后第3天(D3)和第7天(D7)的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)及腫瘤切緣陽性、術(shù)后頑固性腹水、膽汁漏、腹腔出血(術(shù)后24 h內(nèi)新鮮出血大于300 ml)、肝性腦病發(fā)生的例數(shù)及術(shù)后平均住院時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 病人術(shù)前一般資料

圖1 切除膽囊，沿肝門板分離肝蒂諸支(第一肝門處預(yù)置阻斷帶) 圖2 S7段切除后所見 圖3 S6、S7段切除斷面所見 圖4 S5、S6、S7段切除后所見 圖5 右半肝切除所見 圖6 S4、S5、S8段切除后所見

表2 腫瘤所在肝段(例)

注：Takasaki按照肝內(nèi)門靜脈走行以錐單元為基礎(chǔ)將肝臟分為左段、中段、右段及尾狀葉，右段約相當(dāng)于右后葉，中段約相當(dāng)于右前葉，左段相當(dāng)于肝左葉

結(jié) 果

所有病人均成功進(jìn)行肝切除術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。兩組病人術(shù)后均無肝性腦出現(xiàn)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血例數(shù)及術(shù)后1年死亡人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Glisson組術(shù)中出血量、術(shù)后第3天及第7天的ALT、ALB、TBIL以及術(shù)后平均住院日數(shù)結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。Glisson組術(shù)后出現(xiàn)頑固性腹水2例，膽汁漏1例，病理回報(bào)腫瘤切緣陽性1例，均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果見表3。

討 論

肝細(xì)胞癌是最常見的惡性腫瘤之一，死亡率高，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[4]。手術(shù)切除及肝臟移植對(duì)于是肝癌的根治性治療手段，因供肝嚴(yán)重短缺，肝切除目前仍是肝癌治療的首選[3,5-7]。有研究表明[8-9]，手術(shù)還可提高肝癌合并門靜脈癌栓的病人療效,改善病人的生活質(zhì)量,延長其生存期。肝切除術(shù)經(jīng)歷了經(jīng)驗(yàn)性肝切除術(shù)，規(guī)則性肝葉切除術(shù)，局部肝切除術(shù)，解剖性肝段切除術(shù)，目前已經(jīng)達(dá)到了解剖性段、亞段或聯(lián)合段的肝切除階段,進(jìn)入了精確肝切除術(shù)時(shí)代，要求在完整切除腫瘤的同時(shí)，最大限度地保留正常肝組織，用“最小創(chuàng)傷侵襲，最大臟器保護(hù)和最佳康復(fù)效果”來評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量[10-11]；結(jié)合術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)(如肝臟三維重建)，仔細(xì)閱片即可在術(shù)前確定手術(shù)方案。

減少術(shù)中對(duì)殘肝血供的影響，減少斷肝斷面的出血，減少荷瘤肝臟的過分游離，行腫瘤所在肝段的解剖性原位切除對(duì)病人術(shù)后近期的肝功能恢復(fù)和提高遠(yuǎn)期生存率有重要意義。常規(guī)肝切除術(shù)中非選擇性的阻斷了肝臟的入肝血流，勢必會(huì)造成殘肝的缺血缺氧，引起缺血再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后肝功能恢復(fù)緩慢，甚至肝衰竭，病人死亡，操作過程中未能阻斷經(jīng)由肝靜脈回流入肝的血流，造成術(shù)中肝臟斷面滲血較多[12-13]；肝細(xì)胞癌主要經(jīng)由門靜脈系統(tǒng)行肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，常規(guī)肝切除在操作過程中對(duì)于腫瘤的擠壓會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞在肝內(nèi)的播散，促進(jìn)其轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)；由于我國肝癌病人均合并不同程度的肝硬化，對(duì)于腫瘤較大因占位效應(yīng)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)在肝外游離結(jié)扎肝動(dòng)脈、門靜脈及膽管分支往往比較困難；術(shù)中纖細(xì)膽管的損傷常常難以發(fā)現(xiàn)，造成術(shù)后膽汁漏；經(jīng)驗(yàn)性切除容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘存等。此外，常規(guī)肝切除術(shù)易造成局部肝組織缺血、缺氧，上調(diào)缺氧誘導(dǎo)因子等的表達(dá)，該因子已被證實(shí)能促進(jìn)腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移[14]。

為此日本學(xué)者Takasaki于1998年提出Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，其將肝臟按門靜脈系統(tǒng)走形分為肝左段、中段、右段及尾狀葉，分別對(duì)應(yīng)Couinaud分段的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，Ⅴ、Ⅷ段，Ⅵ、Ⅶ段及Ⅰ段[15]，既簡化了Couinaud分段又有自己的特點(diǎn)。結(jié)扎腫瘤所在肝段的相應(yīng)Glisson蒂，按缺血平面來確定肝臟切除范圍，未影響殘肝的血供，避免操作過程中缺血再灌注損傷，有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)[16-17]；肝段間只有肝靜脈及其屬支而沒有較大的肝動(dòng)脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)[18]，阻斷相應(yīng)肝靜脈后可明顯減少經(jīng)靜脈系統(tǒng)回肝血流，減少術(shù)中出血及術(shù)后膽汁漏和腹腔出血等并發(fā)癥，對(duì)于合并較重肝硬化而無法耐受較大范圍肝切除術(shù)的小肝癌病人,在術(shù)中超聲引導(dǎo)下選擇性阻斷相應(yīng)Glisson蒂三級(jí)或更小分支切除腫瘤所在的錐單元從而達(dá)到解剖性肝切除也是可行的，應(yīng)用此法完整切除包含病灶及其門靜脈屬支的肝段、肝葉，切緣距離腫瘤有足夠的距離，保證了切緣無瘤；切肝之前已經(jīng)結(jié)扎了荷瘤的門靜脈屬支，減少了對(duì)腫瘤隨門靜脈系統(tǒng)肝內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)，加之行原位肝切除，操作過程中未搬動(dòng)肝臟，較常規(guī)肝切除減輕了對(duì)腫瘤的擠壓進(jìn)而減少了癌細(xì)胞的脫落；是實(shí)現(xiàn)解剖性肝切除并防止腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的理想方法[19-20]。本實(shí)驗(yàn)Glisson組與常規(guī)組術(shù)后1年于我院復(fù)查的病人分別為19例與15例；Glisson組中2例發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，常規(guī)組中5例發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；P<0.05。Takasaki[21]應(yīng)用Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療了3 000余例肝細(xì)胞癌的病人，其5年和10年生存率高出其他肝外科中心約20%。本實(shí)驗(yàn)Glisson組術(shù)后腹腔出血1例(2.7%)，常規(guī)組4例(11.7%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮因樣本量較小所致；因隨訪時(shí)間較短，未統(tǒng)計(jì)兩組病人遠(yuǎn)期生存率的差別。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果對(duì)比

Glisson蒂橫斷式原位肝切除的成功實(shí)施需要術(shù)者熟練掌握肝門板的結(jié)構(gòu)及常見變異，熟悉Glisson系統(tǒng)的肝內(nèi)走行，解剖肝門時(shí)及分離相應(yīng)Glisson蒂時(shí)，有的Glisson蒂的二級(jí)分支在入肝時(shí)即分為多個(gè)三級(jí)分支，引起其二級(jí)分支主干相對(duì)較短，分離懸吊二級(jí)分支時(shí)可能會(huì)損傷其三級(jí)分支，造成難以控制的出血或膽管損傷，因此需從不同方向、角度小心嘗試，避免暴力操作損傷周圍組織；解剖肝門板及相應(yīng)Glisson蒂時(shí)的中少量出血一般為肝實(shí)質(zhì)的撕裂傷，干紗條壓迫或電凝止血即可收到較好成效；斷肝過程中對(duì)于斷面中發(fā)現(xiàn)的細(xì)小管道均應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真結(jié)扎。若術(shù)中遇到難以控制的大出血?jiǎng)t需應(yīng)用Pringe法阻斷全部入肝血流以控制出血，安全起見，在完成肝門部的解剖后可預(yù)防性的在Glisson蒂主干處放置一阻斷帶。并不是所有部位的肝切除都必須行膽囊切除術(shù)，但切除膽囊后可以更好的解剖肝門板，肝切除完成后可通過膽囊管注入美藍(lán)或脂肪乳等顯影液體以檢查創(chuàng)面有無膽汁漏。對(duì)于肝硬化程度較重的肝癌病人,其肝實(shí)質(zhì)的改變可能導(dǎo)致Glisson鞘的走行發(fā)生改變，行此法肝切除有一定風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)肝癌侵犯肝門部時(shí)，分離解剖Glisson鞘風(fēng)險(xiǎn)較大，不宜采用此法。

Glisson蒂橫斷式原位肝切除術(shù)不需解剖肝門部門管三聯(lián)(門靜脈、肝動(dòng)脈及膽道)結(jié)構(gòu)，操作相對(duì)簡單、安全，避免了不必要的肝門部膽管及血管損傷,結(jié)合肝右、肝中靜脈可更好的確定肝切除界面?？傊?，Glisson蒂橫斷式原位肝切除術(shù)更易確定肝切除界面，減少術(shù)中出血，有效地避免了腫瘤的術(shù)中肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，保留了足夠的健康肝臟，在肝細(xì)胞癌的外科治療中具有重要價(jià)值。

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