胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷和治療(附28例報告)

王大斌 張可仞 白玉作 王維林 賈慧敏

本病臨床上發(fā)病率低,從2000年以來報道約占胰腺外分泌腫瘤的6%[3]。SPTP年齡分布跨度極大,其中20%的病人為兒童[4]。據國外某研究統(tǒng)計,SPTP占小兒胰腺腫瘤的50%[5],北京兒童醫(yī)院統(tǒng)計,SPTP占兒童胰腺實體瘤的33.3%[6]。

因本病目前國際上無確切診療指南，相關文獻多以病例報道形式出現(xiàn)，迄今為止,國外文獻發(fā)表有關SPTP的報道約686篇。本研究回顧2000～2013年于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院經病理確診病例的臨床資料，予以總結并完成隨訪調查，探討SPTP的臨床特點，提高該病的診斷和治療水平。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性總結分析中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院2000年10月至2013年3月間經手術病理證實為SPTP 28例病人的臨床資料(表1)，男性4例，女性24例，男女比例為1∶6，年齡9～67歲，平均年齡29歲，中位年齡27歲。其中體檢中無意發(fā)現(xiàn)腫物者12例，外傷后腹痛檢出腫物者6例(均為未成年病人)，腹痛為首發(fā)癥狀者7例，復查意外發(fā)現(xiàn)者2例，腸梗阻為首發(fā)癥狀者1例。

二、診療方法

包括臨床表現(xiàn)，術前彩超、CT影像學特點，術前檢查：血糖、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)，癌抗原(CA)19-9均在正常值范圍，無明確診斷價值。術中所見，病理改變， CK(角蛋白)，Vimentin(波形蛋白)，AACT(α-抗胰蛋白酶)免疫組織化學檢測結果等。同時對所有病例進行隨訪。

表1 臨床資料總結

三、統(tǒng)計學分析

所得資料統(tǒng)計學處理采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計軟件分析系統(tǒng)，使用雙向無序R×C表資料的Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

因此不論是從打擊商業(yè)賄賂犯罪的角度，還是從符合商業(yè)賄賂犯罪立法的國際性潮流的角度來看，都應當將商業(yè)賄賂的內容擴大到非財產性利益。

結 果

術后定期至門診隨訪，除2例失訪外均隨診3個月以上，最長者已隨訪10年。所有病人術前術后均未行放化療治療。CT(25例)明確診斷為SPTP 6例；診斷胰腺癌3例，診斷血腫1例，診斷間質瘤1例，診斷黏液囊腺瘤2例，診斷胰腺區(qū)腫物11例，診斷復發(fā)轉移1例。影像學資料顯示：顯示腫瘤的部位和大小均與病理吻合，腫瘤均呈圓形或橢圓形，邊緣規(guī)則，有淺分葉者2例。22例囊實性腫瘤中，平掃呈不均勻稍低密度者12例，不均勻厚壁囊腫內見分隔者7例(圖1)，見附壁結節(jié)者3例(圖2)，CT值28～44 Hu；2例實質性腫瘤呈混雜軟組織密度，CT值40～64 Hu，其內均可見囊變壞死區(qū)及出血。共11例可見鈣化，分別表現(xiàn)為腫瘤邊緣的弧形鈣化2例(圖3)，點狀鈣化7例(圖1)，內部條形鈣化2例(圖4)。所有病例在CT掃描時均未見膽總管擴張，3例體尾部胰管略擴張。

圖1 53歲女性增強CT顯示分隔(白色箭頭) 圖2 53歲女性增強CT，箭頭指附壁結節(jié)及點狀鈣化 圖3 9歲女性增強CT，箭頭指弧形鈣化 圖4 48歲女性增強CT，箭頭指內部條形鈣化

彩超檢查明確診斷為SPTP 4例；腹膜后腫物1例，胰腺癌1例，陰性檢查1例，胰腺區(qū)腫物16例.結合病理，15例囊實混合型腫瘤中，表現(xiàn)為不均質低回聲者9例 ，典型的液性低回聲合并后方回聲增強者6例，腫瘤內部的血流均不豐富；8例實質性腫瘤表現(xiàn)為不均質的中等稍強回聲，其中1例內可見豐富的血流信號 。

所有28位病人均接受手術治療，其中除2例病人因腫物術前合并出血，腹腔粘連嚴重，僅行病理活檢，無法將腫物完整切除外，余26例病人均一次性完整切除腫物，手術方式分別為：腫物核除術5例；胰十二指腸切除術4例；胰尾切除術5例；胰體尾切除術5例；胰尾切除加脾臟切除術3例；病理活檢2例；轉移瘤切除1例；胰體切除、胰腸吻合術3例。

病理改變：腫瘤最大直徑4～12 cm，平均7.2 cm。均有完整包膜，位于胰頭：8例，胰體：4例，胰尾：15例；其他腹壁轉移：1例。表現(xiàn)為囊實混合性者22例，囊內液為陳舊血液，呈咖啡色。鏡下腫瘤細胞大小一致，胞質呈嗜酸性顆粒狀，瘤細胞圍繞纖維血管排列呈乳頭狀，瘤細胞核分裂少見，瘤組織有片狀出血、壞死及囊性變。

免疫組織化學：CK(角蛋白)：檢驗24例，陽性10例，陽性率41.67%；Vimentin(波形蛋白)：檢驗23例，陽性22例，陽性率95.65%；AACT(α-抗胰蛋白酶)：檢驗23例，陽性23例，陽性率100%。免疫組化各指標陽性率與病理結果相比較差異無統(tǒng)計學意義，P=0.325。

28例病人術后均未給予放療或化學治療，2例術后出現(xiàn)外傷性胰漏，給予T管引流后治愈；5例出現(xiàn)胰腺假性囊腫改變，其中1例經介入穿刺抽液治療，1例經超聲內鏡行內引流治療，3例保守治療后均痊愈。

28例病人中2例失訪，4例復發(fā)，均為原位復發(fā)(復發(fā)時間為術后3個月、術后7個月、術后1年和術后13個月)，其中1例復發(fā)后3個月因合并心肺功能衰竭死亡，另3例均經再次手術后治愈，隨訪時間為3個月至10年，平均15個月。5年生存率為96.4%。

討 論

SPTP居兒童胰腺實體瘤第二位,以亞洲人偏多[7]，屬低度惡性,80%腫瘤限于胰腺,20%轉移SPTP年齡分布跨度極大,平均26歲,其中20%為兒童[8]，男女發(fā)病比例約為1.0∶6.8,約95%發(fā)生于育齡女性,認為該腫瘤的發(fā)生與性別有關。本研究驗證了本病確實存在性別差異，男女比例為1∶6，女性發(fā)病率明顯高于男性。發(fā)病年齡從9～67歲，中位年齡27歲，其中10～20歲發(fā)病人群明顯高于其他組人群，提示本病高發(fā)年齡組為10～20歲，青春期女性好發(fā)。

本病臨床癥狀無明顯特異性，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[9]，多數無癥狀，成年人多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，偶有中上腹部不適，極少出現(xiàn)嘔吐、惡心等癥狀。對于青春期兒童多由于腹痛或外傷檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，本研究中兒童由于外傷后腹痛檢出SPTP有6例，占全部未成年病人比例超過50%，值得臨床醫(yī)生借鑒，如遇到外傷后腹痛患兒，需完善相關檢查，避免漏診。

SPTP的術前診斷主要是影像學檢查[10]，彩超及增強CT是目前最為常用的手段，表現(xiàn)為胰腺單發(fā)的、邊界清晰囊實性腫塊。動脈期實質部分不均勻強化，肝實質期漸進性強化，對周圍血管多表現(xiàn)為推移、壓迫。SPTP在影像學表現(xiàn)上雖很難與其他囊實性腫瘤鑒別，但即使腫瘤體積很大也很少出現(xiàn)胰管和膽管梗阻擴張或血管受侵表現(xiàn)，腫瘤周圍組織多為推擠移位，其CT表現(xiàn)可分為兩類：①囊實混合型：典型者表現(xiàn)為較大的圓形或橢圓形囊性腫物，壁厚薄不均，可見乳頭狀附壁結節(jié)。本組這種類型的共計22例(22/28)。病理上囊性區(qū)和實質區(qū)相互交錯，可見數層瘤細胞圍繞纖維血管形成乳頭狀結構。此外，囊實混合型的SPTP還可表現(xiàn)為厚壁的囊腫，其內多發(fā)實質性分隔。增強掃描時實質成分和分隔可見強化，飄浮在低密度的囊性部分中，稱為“浮云征”[11]。這一類型腫瘤的血供不豐富，增強掃描僅輕度強化，CT值的變化在20Hu左右。實質區(qū)的強化表現(xiàn)為從動脈期向門脈期逐漸遞增的方式。②實質型：腫瘤囊變區(qū)較小或不明顯，實性成分顯著，易合并出血。增強掃描腫瘤呈輕至中度強化，CT值升高30 Hu左右，腫瘤內部可見迂曲擴張的異常供血血管。腫瘤強化的方式為從動脈期到門脈期逐漸遞增，這一點與其他動脈供血為主的腫瘤，如胰腺癌和胰島細胞瘤不同。后二者腫瘤的細胞增生活躍，異型性相對明顯，屬于惡性度相對較高的腫瘤。

目前根據本研究，腫瘤位置于胰體尾部共19例病人，高于發(fā)生于胰頭8例的比例，但腫物發(fā)生位置與年齡組經統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義，說明腫物發(fā)生位置與年齡無明顯相關性。

SPTP一般均能手術切除，少數腫瘤侵犯周圍器官及血管，也應爭取連同受累器官或血管一并切除，其手術方式取決于腫瘤位置、大小、性質和手術次數。對于手術方式的選擇，龍江等[12]認為：①胰頭部腫瘤可行胰十二指腸切除術，如未累及十二指腸可以考慮行PPPD；②胰體或尾部的腫瘤可行遠端胰腺切除和脾切除，部分腫瘤未累及脾門者，可以考慮保留脾臟；③若腫瘤較小，包膜完整，呈外生性生長，可考慮行腫瘤局部切除，但要注意基底部的完整切除和胰腺創(chuàng)面的修復、引流；④腫瘤切緣陰性對預防術后復發(fā)非常重要，術中應常規(guī)行胰腺切緣冰凍檢查，以減少切緣的腫瘤復發(fā)；⑤SPTP淋巴結轉移發(fā)生較少，無必要進行擴大的淋巴結清掃。我院共進行腫物核除術5例；胰十二指腸切除術4例；胰尾切除術5例；胰體尾切除5例，轉移瘤切除術1例；病理活檢2例；胰尾切除加脾臟切除術3例；胰體切除、胰腸吻合術3例。其中3例脾臟切除術因術中發(fā)現(xiàn)腫物包繞脾臟動靜脈，無法剝離，脾臟無法保留而切脾，對于未成年病人來說，我們建議盡量保留脾臟和正常胰腺組織，因脾臟免疫功能對小兒尤為重要,且小兒胰腺較小,過多切除會影響其功能。

SPTP可發(fā)生在胰腺的任何部位,多數腫瘤體積較大,呈圓形或橢圓形,邊界清楚,外有纖維包膜,剖面呈囊實性病變相間的結構,其內充滿血性或膠凍樣物。光鏡下:腫瘤細胞形態(tài)一致,胞質透明或嗜酸性,核圓形或橢圓形,異型性不明顯,核分裂象罕見,其特征性改變的是腫瘤細胞圍繞血管復層排列。呈乳頭狀,乳頭狀結構和實性區(qū)相互交替,并可見不同程度出血、囊性變等改變[13]。電鏡檢查有些瘤細胞可見酶原顆粒，提示腫瘤為上皮源性，兼具內分泌功能。

免疫組織化學：SPTP 的組織起源尚有爭議,可以源于胰腺,亦可以源于胰腺外[14]。目前文獻報道稱多數腫瘤的神經烯醇化酶(84%)，α抗胰蛋白酶(83.0%)，波形蛋白(72.0%)呈陽性反應,說明組織來源多樣性,既可以向神經組織分化,也可來源于胰腺組織[8]。本研究結果顯示CK(角蛋白)陽性率41.67%；Vimentin(波形蛋白)陽性率95.65%；AACT(α-抗胰蛋白酶)陽性率100%?？紤]SPCT來源于胰腺上皮細胞的可能性較大。

SPTP為低度惡性腫瘤，預后良好。與成人胰腺癌不同[15],多數學者不主張術后化療及放療,即使局部復發(fā)再次手術遠期效果亦較好。本研究中28例病人術后亦未接受放化療治療，除1例60歲男性復發(fā)合并心肺功能衰竭死亡外，余27例均存活至今，生存率達到96.4%。Ansari等[16]對29 例 SPTP 進行回顧分析，認為以下為腫瘤復發(fā)及死亡的高危因素：男性，高齡病人，不典型的組織學表現(xiàn)(腫瘤體積較大，侵襲性生長，細胞或細胞核的不典型增生，細胞有絲分裂活躍，壞死，周圍侵犯或轉移)，不完整的切除。此結論于本次研究得到證實。

故本研究認為對于SPTP病人，術前術后的輔助放療或化療無治療意義，但須密切定期隨訪，如有復發(fā)，再次手術效果仍較好。

SPTP是一種良性腫瘤或低度惡性腫瘤，好發(fā)于青春期女性，尤其是10歲至20歲年齡段，此病存在性別差異，男女比例可達1∶6。腫物可發(fā)生于胰腺所有部位。起病隱匿，多于體檢中無意發(fā)現(xiàn)，但對于未成年人來說，腹部外傷為發(fā)現(xiàn)SPTP的不可忽視的原因之一，應予以重視。CT及彩超對SPTP有診斷意義，CT影像學特點尤為突出：年輕女性胰腺區(qū)較大的圓形或橢圓形囊實混合性腫物，其內可見乳頭狀附壁結節(jié)及分隔，伴囊壁鈣化或點狀鈣化時，應首先考慮為SPTP。手術切除腫瘤仍為SPTP的主要治療方式，預后良好。即使復發(fā)，可行再次手術，效果仍然良好，本次研究中3例復發(fā)病人均通過再次手術得以治愈。如為高危病人，需注意其復發(fā)及預后不良可能。定期按時隨訪復診是十分必要的。

1 Frantz VK.Tumors of the pancreas.In:Atlas of tumor pathology,section VII,fascicles 27 and 28.Washington,DC:US Armed Forces Institute of Pathology,1959.

2 Oliveira Lima S,Rocha Santana V,Correia Leao S,et al.Solid-pseudopapillary tumor of pancreas in a young woman:a case report and literature review.Rev Med Chil,2012,140:1179-1184.

3 Papavramidis T,Papavramidis S.Solid pseudopapillary tumours of the pancreas:review of 718 patients reported in english literature.J Am Coll Surg,2005,200:965-972.

4 Laje P,Bhatti TR,Adzick NS,et al.Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas in children:a 15-year experience and the identification of a unique immunohistochemical marker.J Pediatr Surg,2013,48:2054-2060.

5 Park JY,Kim SG,Park J.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas in children:15-year experience at a single institution with assays using an immunohistochemical panel.Ann Surg Treat Res,2014,86:130-135.

6 李振東,李索林,周俊恒,等.小兒胰腺乳頭狀囊性實性腫瘤三例報告.中華小兒外科雜志,2002,23:428-430.

7 Morikawa T,Onogawa T,Maeda S,et al.Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas:an 18-year experience at a single Japanese Institution.Surg Today,2013,43:26-32.

8 Suzuki S,Hatori T,Furukawa T,et al.Clinical and pathological features of solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas at a single institution.Dig Surg,2014,31:143-150.

9 Cai H,Zhou M,Hu Y,et al.Solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas:clinical and pathological features of 33 cases.Surg Today,2013,43:148-154.

10Casadei R,Santini D,CalculliL,etal.Pancreatic solid-cystic papillary tumor:Clinical features,imaging findings and operative management.J Pancreas(Online),2006,7:137-144.

11姜天嬌,段峰,楊青,等.胰腺實性假乳頭狀瘤的SCT診斷價值.醫(yī)學影像學雜志,2009,9:344-347.

12龍江,傅德良,楊峰,等.胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷和外科治療.中華普通外科雜志,2008,23:20-22.

13婁欣,張全武,肖艷景,等.胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床病理特征.腫瘤基礎與臨床,2011,24:50-51.

14Basu A,Jha A.Solid and cystic tumor arising from an extrapancreatic site—a case report.Nepal Med Coll J,2003,5:107-108.

15Santini D,Poli F,Lega S.Solid-papillary tumors of the pancreas:histopathology.JOP,2006,7:131-136.

16Ansari D,Elebro J,Tingstedt B,et al.Single-institution experience with solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas.Scand J Gastroenterol,2011,46:1492-1497.