正念行為訓(xùn)練對老年髖部骨折固定術(shù)后患者功能恢復(fù)的影響研究

曹海濤，張 婉

髖部骨折是老年人最常見的下肢骨折，目前對此類骨折臨床上大多應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)，并進(jìn)行早期康復(fù)治療，其目的是促進(jìn)患者早期站立，以減少長期臥床帶來的多種不良影響。研究顯示，骨折患者易出現(xiàn)情緒異常，以焦慮、抑郁最為常見，甚至可能產(chǎn)生自殺傾向，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程［1-2］。目前有學(xué)者相繼指出對老年骨折患者進(jìn)行心理干預(yù)，可增進(jìn)患者的康復(fù)效果，有利于軀體功能障礙的恢復(fù)。正念 (mindfulness)是個體有意識地把注意力維持在當(dāng)前內(nèi)在或外部體驗之上并對其不做任何判斷的一種自我調(diào)節(jié)方法。1980年，美國Kabat-Zinn將正念行為訓(xùn)練引進(jìn)心理治療領(lǐng)域，之后對正念的研究和應(yīng)用迅速興起。目前正念療法在慢性疼痛患者，焦慮、抑郁障礙患者以及失眠癥患者中的應(yīng)用取得了良好效果［3-6］。本研究采用正念行為訓(xùn)練對老年髖部骨折固定術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，探討其對老年患者康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年6月—2012年12月唐山市第二醫(yī)院已行髖部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且康復(fù)運動安全性評分在71～100分的老年患者60例 (均為閉合性骨折)，其中男24例，女36例;年齡66～78歲，平均 (67.9±8.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞65歲者;(2)身體性能測試總分為12～28分的一側(cè)骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折、雙側(cè)股骨骨折者;(2)既往有對側(cè)股骨骨折、粉碎性骨折、癡呆、認(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組 (30例)和試驗組 (30例)。治療前兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、受教育時間、骨折部位、傷后手術(shù)時間、骨密度值、康復(fù)運動安全性評分、身體性能測試評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表 1)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 (1)對照組:內(nèi)固定術(shù)后6 h根據(jù)患者病情平穩(wěn)性進(jìn)行股四頭肌、踝泵及踝螺旋動作練習(xí)，腘繩肌等長收縮訓(xùn)練，20 min/次，500次/d，可視患者疼痛情況，減少訓(xùn)練次數(shù)，進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練;術(shù)后1～7 d視患者疼痛情況進(jìn)行直腿抬高練習(xí)、側(cè)抬腿練習(xí)、后抬腿練習(xí)、術(shù)后1～3 d終止角度不超過40°，術(shù)后4 d視患者情況增加，30 min/次，2次/d，至膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°時停止;術(shù)后4～6周根據(jù)患者情況開始膝關(guān)節(jié)的伸展練習(xí);術(shù)后7～12周根據(jù)X線檢查回報骨折愈合情況下逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，40～60 min/次，2次/周，歷時12周，共24次 (根據(jù)患者術(shù)后的耐受程度，調(diào)整膝關(guān)節(jié)的活動范圍)。(2)試驗組:參照文獻(xiàn) ［6］在上述康復(fù)基礎(chǔ)上施以正念行為訓(xùn)練。

1.2.2 正念行為訓(xùn)練內(nèi)容 (1)第一階段為建立干預(yù)關(guān)系:第1周時訓(xùn)練者向患者說明正念行為訓(xùn)練宗旨、內(nèi)容、要點、注意事項，使患者更好地接受干預(yù)。(2)第二階段為實施干預(yù):①第2周進(jìn)行軀體掃描，患者跟隨訓(xùn)練者的指導(dǎo)語從頭到腳的感知身體各部位當(dāng)下的感受;②第3周實施正念呼吸訓(xùn)練，患者將注意力集中在呼吸的感覺上，專注于呼吸或者呼吸所帶動的腹部起伏;③第4周實施正念運動練習(xí)，訓(xùn)練者指導(dǎo)患者在運動過程中要專注于當(dāng)下運動，以培養(yǎng)集中的、平靜的、靈活的注意力和覺知;④第5周實施正念放松訓(xùn)練，漸進(jìn)性肌肉松弛法，指導(dǎo)患者將注意力集中在肌肉松緊的感覺上，增加肌肉松緊的感覺敏感度，學(xué)會放松;⑤第6周實施正念五官訓(xùn)練，從視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺5方面指導(dǎo)患者帶著不分析、不批判、不反應(yīng)的態(tài)度覺知身邊的事物，更少受外界影響，更加接受所處的生活環(huán)境;⑥第7～10周由訓(xùn)練者帶領(lǐng)患者將前5周的正念行為訓(xùn)練做一次循環(huán)練習(xí)，重點觀察患者情緒和思維及對練習(xí)中出現(xiàn)的想法、感受、情緒、沖動、思維等，觀察并體驗其產(chǎn)生和消失的過程，對其不批判、不反應(yīng)，客觀評價。(3)第三階段為鞏固訓(xùn)練:從第12周開始復(fù)習(xí)正念行為訓(xùn)練的基本方法 (90 min/次，1次/周，歷時12周，共12次，以5～6人為一組集中練習(xí)，練習(xí)地點在河北聯(lián)合大學(xué)心理治療中心)，鞏固練習(xí)成果，鼓勵其將正念訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行下去，作為一種生活哲學(xué)，獲得持續(xù)的身心健康。

1.3 評價方法

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能評分 (Harris評分) Harris評分滿分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。從疼痛 (44分)、功能(47分)、畸形 (4分)、運動范圍 (5分)4個方面進(jìn)行療效評價。Harris評分90～100分為優(yōu)，80～89分為優(yōu)良，70～79分為可，＜70分為差。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 日常生活能力 (Barthel指數(shù))評分 Barthel指數(shù)評分內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾 (洗臉、梳頭、刷牙、剃須)、穿衣 (解系紐扣、拉鏈、穿鞋等)、控制大便、控制小便、如廁(包括拭凈、整理衣褲、沖水)、床椅轉(zhuǎn)移、平地移動、上樓梯?？偡譃?～100分，＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助;41～60分為可，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動;≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需要他人幫助。

1.3.3 心境狀態(tài)量表 (POMS)評分 POMS評分是神經(jīng)行為測試組合中用以反映受試者情感狀態(tài)特征的問卷，共包含65個題目，分為6個分量表，可依據(jù)評分計算出患者緊張-焦慮、憂郁-沮喪、憤怒-敵意、疲憊-惰性、困惑-迷惑、活力-好動心境失調(diào)狀態(tài)，其中前5個分量表為消極心境，后1個為積極心境。

1.3.4 正念水平評分 Brown KW和Ryan RM開發(fā)了正念注意覺知量表 (mindful attention awareness scale，MAAS)，對基于“當(dāng)前的注意和覺知”概念的正念水平進(jìn)行評分［7］。MAAS量表是單維度結(jié)構(gòu)，包括15個項目，涉及日常生活中個體的認(rèn)知、情緒、生理等方面。計分方式采用李克特6點量表形式［8］(范圍從幾乎從不到幾乎總是)，各項目均為1～6分。高分?jǐn)?shù)反映了個體在日常生活中較高水平的對當(dāng)下注意和覺知的特質(zhì)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后Harris評分、Barthel指數(shù)評分、POMS評分、正念水平評分的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 ()表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂、1例發(fā)生下肢靜脈血栓，試驗組1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂。上述3例患者被剔除，其余患者全部進(jìn)入統(tǒng)計分析。

2.1 兩組治療前后Harris評分和Barthel指數(shù)比較 治療前兩組患者Harris評分及Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后試驗組Harris評分及Barthel指數(shù)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者治療后Harris評分及Barthel指數(shù)評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組治療前后Harris評分和Barthel指數(shù)評分比較 (，分)Table 2 Comparison of the scores of Harris and Barthel Index before and after treatment between the two groups

表2 兩組治療前后Harris評分和Barthel指數(shù)評分比較 (，分)Table 2 Comparison of the scores of Harris and Barthel Index before and after treatment between the two groups

注:與治療前比較，*P＜0.05;Harris評分=髖關(guān)節(jié)功能評分，Barthel指數(shù)評分=日常生活能力評分

組別 例數(shù) Harris評分治療前 治療后對照組 28 30.5 ±6.1 69.4 ±10.1* 20.0 ±7.4 54.2 ±10.2治療后Barthel指數(shù)評分治療前*試驗組 29 29.5 ±6.9 78.6 ±11.1* 20.6 ±7.6 72.2 ±13.1*t 值0.28 0.00 0.84 0.00 1.16 6.31 0.36 6.44 P值

2.2 治療后兩組Harris評分和Barthel指數(shù)評分分布情況 治療后兩組Harris評分和Barthel指數(shù)評分分布情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 治療后兩組Harris評分和Barthel指數(shù)評分分布情況比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of the distribution of Harris and Barthel Index after treatment between the two groups

2.3 兩組治療前后POMS評分及正念水平評分比較 治療前兩組患者的POMS各量表評分及正念水平評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后試驗組緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分、疲憊-惰性評分低于對照組，而活力-好動評分及正念水平評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。對照組治療后患者的緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);試驗組治療后緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分、疲憊-惰性評分低于治療前，活力-好動評分及正念水平評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表4 兩組治療前后POMS評分及正念水平評分比較 (，分)Table 4 Comparison of the scores of POMS and mindfulness level before and after treatment between the two groups

表4 兩組治療前后POMS評分及正念水平評分比較 (，分)Table 4 Comparison of the scores of POMS and mindfulness level before and after treatment between the two groups

注:與治療前比較，*P＜0.05;POMS評分=心境狀態(tài)量表評分

治療后對照組 28 17.7±4.3 15.9±4.3* 22.5±5.520.1±5.4* 10.6±2.3 10.4±2.3 19.6±5.0 19.0±4.9 14.6±3.3 13.8±3.5 22.6±5.1 22.4±5.2 53.0±5.3 54.0±4組別 例數(shù) 緊張-焦慮評分治療前 治療后憂郁-沮喪評分治療前 治療后憤怒-敵意評分治療前 治療后疲憊-惰性評分治療前 治療后困惑-迷惑評分治療前 治療后活力-好動評分治療前 治療后正念水平評分治療前.9試驗組 29 17.6±4.4 13.1±3.4* 22.3±5.518.1±6.2* 10.8±2.3 9.9±2.5 19.6±4.9 16.5±3.5*14.0±3.5 13.6±3.5 22.7±5.1 26.7±5.2*52.0±5.4 58.0±4.8*t 6 0.42 3.12 0.71 3.11 P 值 0.87 0.00 0.44 0.03 0.07 0.25 0.72 0.04 0.42 0.5值0.38 2.97 1.14 2.27 1.86 1.45 0.45 2.21 0.67 0.5 1 0.68 0.00 0.34 0.00

3 討論

老年患者髖部骨折較為常見，為避免或預(yù)防長期臥床帶來的不良影響，臨床上主張在固定術(shù)后早期根據(jù)患者實際情況因病、因時進(jìn)行康復(fù)治療［8］。本研究根據(jù)老年髖部骨折固定術(shù)后患者病情進(jìn)展情況，在術(shù)后早期即開始對兩組患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。有研究認(rèn)為，在早期進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練有利于減輕水腫和粘連、防止失用性肌萎縮，有助于鈣離子沉積骨骼，促進(jìn)骨折愈合，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，利于組織攝取營養(yǎng)［9］。早期采用持續(xù)被動運動訓(xùn)練 (CPM)治療可促進(jìn)修復(fù)損傷關(guān)節(jié)軟骨、防止纖維攣縮和松解粘連，減輕韌帶萎縮等;而后期的主動訓(xùn)練以及逐漸適應(yīng)的負(fù)重訓(xùn)練有助于骨痂成熟與改建、促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［10-11］。本研究中兩組患者均進(jìn)行髖部固定術(shù)后康復(fù)鍛煉，試驗組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用正念行為訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗組患者治療后的Harris評分和Barthel指數(shù)評分均高于對照組，說明正念行為訓(xùn)練對骨折患者的康復(fù)訓(xùn)練起到了一定的強(qiáng)化作用。有研究顯示，正念行為訓(xùn)練可調(diào)節(jié)個體的基礎(chǔ)新陳代謝、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，提高感覺敏感度，增加免疫功能［12］。筆者認(rèn)為正念行為訓(xùn)練可能改善了患者應(yīng)對康復(fù)過程疼痛的方式和體驗，提高了患者應(yīng)對康復(fù)訓(xùn)練的耐受能力，從而促進(jìn)了鍛煉的效果。

情緒是個體對外界刺激主觀的有意識的體驗和感受，以及由此產(chǎn)生的行動傾向。有研究顯示，負(fù)性情緒如焦慮、抑郁可影響骨折患者的預(yù)后及康復(fù)進(jìn)程［13-14］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后試驗組緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分、疲憊-惰性評分低于對照組，而活力-好動評分及正念水平評分高于對照組;對照組治療后患者的緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分低于治療前;試驗組治療后緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分、疲憊-惰性評分低于治療前，活力-好動評分及正念水平評分高于治療前，說明正念行為訓(xùn)練可調(diào)節(jié)髖部骨折固定術(shù)后患者的情緒。正念行為訓(xùn)練可被看做一系列與自我調(diào)節(jié)相關(guān)的心理過程，在此過程中，訓(xùn)練者在患者出現(xiàn)不良情緒時停止行動模式，以思維的存在模式取而代之，并加工產(chǎn)生正性的情緒，增加個體的積極情感體驗，改善個體對消極事件的應(yīng)激反應(yīng)方式，形成良好的自我行為調(diào)節(jié)方式。目前正念行為訓(xùn)練被用到多種疾病引起的背痛、頸痛、偏頭痛以及癌癥、心臟病的輔助治療中，減少了疾病引起的壓力、焦慮及睡眠失調(diào)等問題，有效提升了患者的整體生活質(zhì)量［3，15］。近年來，學(xué)者從神經(jīng)電生理活動及神經(jīng)影像學(xué)角度闡述了正念訓(xùn)練穩(wěn)定個體情緒的機(jī)制。有研究認(rèn)為，正念行為訓(xùn)練患者的參與情緒調(diào)節(jié)和反應(yīng)控制活動腦區(qū)如額葉皮質(zhì)、海馬、杏仁核、扣帶回等的信號增強(qiáng)［16-17］。筆者認(rèn)為正念行為訓(xùn)練的老年骨折患者，對骨折及其帶來的負(fù)性事件刺激的認(rèn)識越來越清晰，并能逐漸利用這種自我覺察或自我認(rèn)識來成功應(yīng)對壓力事件，形成了較好的自我行為調(diào)節(jié)方式，從而保持了良好的情緒狀態(tài)。結(jié)合本研究中患者Harris評分及Barthel指數(shù)評分變化情況，筆者認(rèn)為正念訓(xùn)練可調(diào)節(jié)老年骨折患者心境狀態(tài)，改善負(fù)性情緒，強(qiáng)化康復(fù)鍛煉有利于老年髖部骨折固定術(shù)后患者的功能恢復(fù)。

綜上所述，本研究在一定程度上初步探索了正念行為訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)鍛煉對老年髖部骨折固定術(shù)患者的功能恢復(fù)和生活能力具有強(qiáng)化作用，并對進(jìn)一步探索綜合康復(fù)治療方法提供了參考依據(jù)。但本研究樣本量較少，訓(xùn)練者對正念行為訓(xùn)練指導(dǎo)的知識和經(jīng)驗略有欠缺，且運用正念行為訓(xùn)練有賴于老年患者的繼續(xù)堅持。因此，今后還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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