需方視角下 “先看病后付費”政策預期實施效果評價與優(yōu)化研究

胡金偉，尹文強，郭洪偉

“先看病后付費”作為一項惠民政策、民心工程，2011年在濟寧市正式實施后，取得了一定的政策效果［1］。然而現(xiàn)政策尚在初期階段，政策公信力尚未樹立，造成部分居民政策安全感缺乏，政策回報期望信心不足，政策接受與利用的主動性與積極性不高，限制了政策大范圍的實施與推廣?？梢?，現(xiàn)階段政策應如何優(yōu)化與完善才能讓需方主動接受利用并發(fā)揮其最大效能已是當務之急。本研究以“先看病后付費”政策運行較成熟的濟寧市為例，在描述需方的政策認知與預期效果評價的基礎(chǔ)上，分析限制需方接受與利用政策的預期障礙，結(jié)合需方政策優(yōu)化期望，提出相關(guān)政策建議，以期為該模式在全國的推廣實施提供相關(guān)理論和實證支持。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以多階段分層隨機抽樣原則確定調(diào)查對象。按照經(jīng)濟發(fā)展水平，從濟寧市隨機選取3個縣 (區(qū))，每個縣(區(qū))隨機抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn) (城市社區(qū))，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取100～110名農(nóng)村居民，每個城市社區(qū)隨機抽取20～30名城鎮(zhèn)居民，發(fā)放問卷800份，回收有效問卷775份，有效回收率為96.9%。

1.2 調(diào)查方法 本研究于2013年8月采用自制調(diào)查問卷對濟寧市居民進行面對面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括樣本對象一般情況、政策認知與評價等。采用強度抽樣和信息飽和度原則對樣本地區(qū)部分衛(wèi)生行政主管人員、醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵負責人、醫(yī)護人員、患者及居民等進行非結(jié)構(gòu)式訪談，主要訪談內(nèi)容包括政策實施中的問題與不足、政策改善途徑等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 調(diào)查居民775人，其中農(nóng)村649人(83.7%)，城鎮(zhèn)126人 (16.3%);男性 337人 (43.5%)，女性438人 (56.5%);年齡15～88歲，平均年齡 (50.0±16.1)歲;文化程度:文盲為138人 (17.8%)，小學為175人 (22.6%)，初中為254人 (32.8%)，中專/高中為127人 (16.4%)，大專及以上為81人 (10.4%);職業(yè):農(nóng)業(yè)勞動者413人 (53.3%)，專業(yè)技術(shù)人員112人 (14.5%)，從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民 105人 (13.5%)，其他 145人(18.7%);收入來源:農(nóng)業(yè)312人 (40.3%)，外出打工190人 (24.5%)，工資收入 151人 (19.5%)，退休金 40人(5.2%)，其他82人 (10.5%);家庭月均收入≤2 000元434人 (56.0%)，2 001～3 000元 154人 (19.9%)，3 001～4 000元60人 (7.7%)，＞4 000元為127人 (16.4%);新型農(nóng)村合作醫(yī)療618人 (79.7%)，城鎮(zhèn)居民 (職工)基本醫(yī)療保險157人 (20.3%)。

2.2 “先看病后付費”政策需方認知與政策預期實施效果評價

2.2.1 需方政策認知與知曉途徑分析

2.2.1.1 需方政策認知情況 660名居民知曉“先看病后付費”政策，知曉率為85.2%;農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民知曉率間差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.13，P＞0.05)。660名知曉“先看病后付費”政策的居民中，有84.5%表示對政策了解;農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民政策了解率間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=9.70，P＜0.05，見表1)。

表1 需方“先看病后付費”政策認知情況Table 1 Demand－side'policy cognition of"post payment for hospitalization"

2.2.1.2 需方政策知曉途徑分析 660名知曉“先看病后付費”政策的居民總體知曉途徑與城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民主要知曉途徑一致性較高，總體知曉途徑前四位的是:醫(yī)院 (54.2%，358/660)、醫(yī)院醫(yī)生 (53.8%，355/660)、電視 (47.6%，314/660)及鄉(xiāng)村醫(yī)生 (46.8%，309/660)。其中，農(nóng)村居民為醫(yī)院醫(yī)生 (57.8%，320/554)、醫(yī)院 (56.3%，312/554)、鄉(xiāng)村醫(yī)生 (55.1%，305/554)及電視 (46.8%，259/554);城鎮(zhèn)居民為電視 (51.9%，55/106)、醫(yī)院 (43.4%，46/106)、社區(qū)宣傳 (34.0%，36/106)及醫(yī)院醫(yī)生 (33.0%，35/106)，見圖1。

圖1 需方“先看病后付費”政策知曉途徑分布情況Figure 1 Demand－side'knowing the way of"post payment for hospitalization"

2.2.2 需方對“先看病后付費”政策預期實施效果評價“先看病后付費”政策預期實施效果是否符合需方的政策預期判斷，將會直接影響到需方的政策接受與利用，也會影響到政策的全面實施與推廣。因此，本研究結(jié)合公共政策理論列出多項指標對660名知曉“先看病后付費”政策的居民進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)需方對政策預期效果評價總體上持肯定態(tài)度，其中85.2%(562/660)對政策表示滿意，94.5%(624/660)對政策表示支持，需方對“2221”政策實施預期效果評價較好?！?221”指2個緩解、2個激勵、2個提升與1個簡化。也就是說政策在緩解“患者住院難”與“醫(yī)患關(guān)系緊張”;激勵“患者大病敢治”與“患者及時住院”;提升“醫(yī)療行業(yè)形象”與“居民誠信意識”以及簡化“患者住院流程”等方面的積極效應明顯，見表2。

表2 需方對“先看病后付費”政策預期實施效果評價情況〔n(%)〕Table 2 Demand－side'policy anticipation effect evaluation of"post payment for hospitalization"

2.3 “先看病后付費”政策實施需方預期障礙探討 需方對政策實施預期障礙的判斷必然會影響到自身對政策的接受與利用，也會對政策公信力產(chǎn)生影響，可見梳理識別政策實施需方預期障礙在現(xiàn)階段顯得尤為重要。因此本研究在專家咨詢與政策研讀基礎(chǔ)上，將政策實施需方預期障礙按照重要性分為一般障礙、關(guān)鍵障礙與核心障礙三個方面，其中關(guān)鍵與核心障礙對政策的實施與推廣起決定性作用。

2.3.1 政策預期關(guān)鍵障礙需方認同分析 需方對與自身利益相關(guān)的衛(wèi)生政策的制定與實施都會形成主觀上的預期評估，如果認為政策帶來的負面作用超過自身預期，如醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員的政策不良變通行為對自身造成了利益損害，需方就會產(chǎn)生消極抵觸情緒，可能形成群體“政策需求冷漠”行為。因此，識別發(fā)現(xiàn)需方的預期關(guān)鍵障礙并調(diào)整完善是政策大范圍推廣實施的一個重要基礎(chǔ)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分居民擔心政策只是一種“換湯不換藥”式的改變，不會對醫(yī)療機構(gòu)存在的問題有本質(zhì)上的改善，甚至醫(yī)療機構(gòu)會采取應對措施而損害患者的利益，這都會影響了需方對政策的接受利用，其中660名知曉“先看病后付費”政策的居民對關(guān)鍵障礙認同率前三位的是:住院個人承擔費用 (47.6%)、住院費用報銷手續(xù) (40.6%)與入院手續(xù) (31.2%)，見表3。

表3 “先看病后付費”政策實施關(guān)鍵障礙需方認同情況Table 3 Demand－side'recognition of policy anticipation critical obstacle of"post payment for hospitalization"

2.3.2 政策預期核心障礙—— “患者惡意逃費”居民評估分析 媒體報道與相關(guān)研究結(jié)果表明，政策制定與實施等相關(guān)利益群體對“患者會不會惡意逃費”問題的擔憂最大，皆認為社會誠信問題已日益突出，我國衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏針對“患者惡意逃費”行為的有效約束機制，如果執(zhí)行該政策必將會影響到醫(yī)療機構(gòu)的正常運營和發(fā)展，會影響到各方群體尤其供方的利益，形成政策變通與抵制行為［2］。因此本研究將“患者惡意逃費”作為政策執(zhí)行的核心障礙，在調(diào)查需方態(tài)度的基礎(chǔ)上，了解樣本地區(qū)居民個人誠信文化，評估“患者惡意逃費”發(fā)生的可能性，回應相關(guān)利益群體的憂慮。對660名知曉“先看病后付費”政策的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，69.4%(458人)認為患者不會逃費，20.0%(132人)表示患者會逃費，10.6%(70人)表示不清楚，這在訪談中得到了印證，大部分居民認為個人誠信聲譽特別重要，是立身生存的根本，不會因小失大而去“惡意”逃費。

2.4 需方視角下“先看病后付費”政策優(yōu)化研究

2.4.1 政策關(guān)鍵優(yōu)化環(huán)節(jié)需方期待分析 為了實現(xiàn)健康公平，衛(wèi)生政策制定者必然會將需方的利益訴求作為關(guān)鍵依據(jù)而對政策不斷調(diào)整優(yōu)化，以滿足需方的醫(yī)藥服務需求。對660名知曉“先看病后付費”政策的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需方希望“先看病后付費”政策能在醫(yī)藥價格 (34.8%)、報銷標準 (25.4%)、政策覆蓋的醫(yī)療機構(gòu) (22.1%)以及住院流程 (20.5%)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)優(yōu)先調(diào)增改善，以緩解居民疾病費用負擔、提高居民就診選擇權(quán)與政策受益度，見表4。

表4 需方視角下“先看病后付費”政策關(guān)鍵優(yōu)化環(huán)節(jié)分析Table 4 Policy optimization of"post payment for hospitalization"from the perspective of demand－side

2.4.2 政策核心障礙優(yōu)化需方認同分析 隨著公眾參與意識的不斷覺醒，老百姓對公共政策的參與需求越來越高。同樣在衛(wèi)生政策上，需方開始對與自身利益關(guān)系密切的衛(wèi)生政策日益關(guān)注，他們對各項衛(wèi)生政策的制定與實施有著自我主觀評估判斷與建議。訪談發(fā)現(xiàn)，大部分居民對“患者惡意逃費”問題持有不同的觀念與態(tài)度，他們的建議與呼聲對政策的完善優(yōu)化有著一定的指導意義。

2.4.2.1 “患者惡意逃費”問題防范機制優(yōu)化 對660名知曉“先看病后付費”政策的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需方認為現(xiàn)階段防范“患者惡意逃費”問題的有效途徑主要包括“加強醫(yī)患溝通，醫(yī)療收費公開透明”(51.2%)、“加強政策宣傳，提高居民誠信意識” (49.1%)與“建立個人征信系統(tǒng)” (43.8%)等，見表5。

表5 “患者惡意逃費”防范優(yōu)化需方認同分析Table 5 Demand－side'identification of policy implementation key obstacle of"post payment for hospitalization"

2.4.2.2 “患者惡意逃費”問題責任承擔機制優(yōu)化 通過問題“患者惡意逃費所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用應主要由誰承擔?”。對660名 (缺失值33)知曉“先看病后付費”政策的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主要承擔主體包括:政府專項資金 (54.7%)、慈善機構(gòu)或民間組織 (11.6%)及民政部門 (10.0%)等，見圖2。

圖2 “患者惡意逃費”問題責任承擔分析Figure 2 Responsibility of"malicious evasion in patients"

3 討論

現(xiàn)階段，熟人社會關(guān)系及傳統(tǒng)倫理式誠信文化對樣本地區(qū)居民的誠信意識具有較強的約束力，“患者惡意逃費”問題不突出，但是政策關(guān)鍵預期障礙消極作用仍比較明顯。

3.1 需方政策認知不全面，政策宣傳仍需加強 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管需方政策知曉率較高，但仍缺乏對政策具體內(nèi)容及細節(jié)的系統(tǒng)把握與全面了解。一方面，部分居民對政策內(nèi)容不知道或了解不全面，如不了解政策覆蓋對象 (75.9%);不了解享受政策需提供的材料 (64.2%);不了解住院要簽訂合同(61.1%)，甚至不清楚自己是否簽訂了住院合同;不了解或不知道享受“延期或分期付款”政策優(yōu)惠應出具的材料(77.9%)，這都會增加需方的時間成本與政策疑慮，使需方處于政策信息相對不稱的弱勢一方，供方一旦出現(xiàn)不良變通行為，需方就不可能做出正確的反應，有可能將自身受損歸結(jié)為政策自身問題而產(chǎn)生抵制行為，影響了政策利用效率與公平;另一方面，部分居民對政策規(guī)定產(chǎn)生許多誤解，如認為是看病免費，甚至認為政策服務范圍包括“門診看病”，這可能會增大醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的概率，增加患者“糾紛式”醫(yī)療欠費，增大了政策實施障礙。

3.2 “患者惡意逃費”判斷標準缺乏，有效防范補償機制尚待完善 個人訪談發(fā)現(xiàn)，政策利益相關(guān)群體對患者逃費中的“惡意”內(nèi)涵屬性很模糊，尤其是需方只從主觀層面進行判斷，缺乏明確的標準和依據(jù)，造成政府在處罰措施制定實施時缺乏有效依據(jù)，同時會加劇醫(yī)患矛盾，引起醫(yī)患糾紛，造成更多的“糾紛式”欠費，形成“蝴蝶效應”，進一步加劇醫(yī)療機構(gòu)資金運營壓力和政策可持續(xù)性。另外，樣本地區(qū)現(xiàn)行防范“患者惡意逃費”體系主要包括抵押患者的醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療證以及在醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)中設(shè)立患者不良信息模塊兩個維度。然而上述兩模塊均存在一定的漏洞和不足。一方面，由于沒有將新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)納入防范體系，新農(nóng)合居民惡意逃費12個月后，依據(jù)現(xiàn)有政策仍可以利用多種途徑申請新的新農(nóng)合號，仍可以繼續(xù)享受新農(nóng)合保障;另一方面，完全自付費用、醫(yī)療保險及新農(nóng)合系統(tǒng)中的不良信息平臺沒有形成有效對接，不良信息難以共享，無法形成預警信息同一平臺，無法有效防范制約“患者惡意逃費”問題。

3.3 住院費用負擔仍是居民檢驗政策效力的試金石 “先看病后付費”政策本質(zhì)是一種社會營銷手段，只是相對緩解了患者住院費用的籌集時間與壓力，促進了患者住院的及時性，但并未觸碰到“住院貴、用藥貴”等新醫(yī)改核心問題，居民疾病費用負擔得不到切實緩解，該模式難以承載利益相關(guān)群體尤其是需方的深切期待［3］。

4 建議

4.1 加大政策宣傳力度，提高居民政策認知 政策相關(guān)群體尤其是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員就政策具體內(nèi)容和細節(jié)要做針對性設(shè)計和宣傳，減少居民政策理解偏差，提升政策效力。如宣傳方式上可以結(jié)合典型案例，采用通俗易懂、針對性強的語言，加深老百姓對政策目的、內(nèi)容、程序的了解與把握，真正提高居民政策知曉使用權(quán)。另外可以根據(jù)地方社會文化特點，采取個性鮮明、針對性強的惡意欠費宣傳及催費手段，降低政策執(zhí)行障礙［4］。

4.2 建立完善個人征信系統(tǒng)平臺，提高社會監(jiān)督效果 首先建立衛(wèi)生系統(tǒng)患者征信評估平臺，將不同地區(qū)、級別醫(yī)院以及多種醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行有效對接，實現(xiàn)信息充分共享，杜絕政策漏洞，強化衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督力度及效果;其次將衛(wèi)生系統(tǒng)患者征信評估平臺與社會其他征信平臺對接，如銀行、教育及就業(yè)等，加大患者失信懲罰力度，提高惡意逃費機會成本，加大社會約束力度［5］。

4.3 健全社會救助體系，降低弱勢群體“貧窮性”醫(yī)療欠費

一方面，由于“先看病后付費”并沒有觸及新醫(yī)改的核心問題—— “醫(yī)藥價格”，這可能會降低弱勢群體的期望回報值，挫傷該群體的政策信任和支持力度，形成政策需求冷漠，傷害政策效力，因此這就需要政府在大病保障、醫(yī)療救助等方面有所作為，增加對“貧窮性”醫(yī)療欠費患者的社會救濟［6］;另一方面，利用社會慈善機構(gòu)或者民間組織的作用，發(fā)揮社會民間力量，增加弱勢群體醫(yī)療可及性，降低弱勢群體“貧窮性”醫(yī)療欠費，降低醫(yī)院政策執(zhí)行顧慮［7］。

志謝:本文相關(guān)數(shù)據(jù)來源于濟寧市衛(wèi)生局第三方評價項目，衷心感謝濟寧市衛(wèi)生局在課題運行期間的大力支持與幫助!

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4 張德書，戈文魯，王敏，等.“先看病后付費”診療模式研究－基于社會管理機制創(chuàng)新的視閾［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(10):1026－1029.

5 王敏，蘭迎春，葛洪剛，等.“先看病后付費”診療模式:公立醫(yī)院公益性本質(zhì)的回歸［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(10):1021－1023.

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7 劉振宏.“先看病后付費”模式解析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2013，6(6):77－79.