浙江省某院5年來老年社區(qū)獲得性肺炎的病原體變遷及危險(xiǎn)因素分析

鐘 雷，裘雨林

社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP嚴(yán)重危害著廣大人群尤其是老年人群的生命健康，尤其是隨著人口老齡化的加劇，免疫損害宿主的增加，加上近年來抗菌藥物大量臨床濫用，病原體構(gòu)成發(fā)生了明顯變遷，耐藥性明顯增強(qiáng)，CAP的診治也面臨越來越多的問題。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］中明確指出CAP的治療一定要全面評估病情，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性用藥，減少抗菌藥物的選擇壓力。但由于CAP的病原體構(gòu)成和耐藥性地區(qū)性差異顯著，直接借鑒別人的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，并且近年來其病原體構(gòu)成和耐藥性發(fā)生了一定程度的變遷，因而有必要對本地區(qū)的病原體構(gòu)成和耐藥性進(jìn)行了解，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。社區(qū)是罹患CAP的場所，人群相對密集，了解CAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，可以明顯預(yù)防和控制CAP的大規(guī)模爆發(fā)。為此，筆者回顧性分析了5年來老年CAP的病原體培養(yǎng)結(jié)果，并對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多因素分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院綜合病房及呼吸內(nèi)科2008—2012門診及住院治療的老年CAP患者315例，其中2008年58例、2009年56例、2010年61例、2011年66例和2012年74例。其中男171例，女144例;年齡61～86歲，平均 (69±4)歲。所有患者均經(jīng)過臨床癥狀、體征、胸部X線片或CT檢查確診為CAP。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］:(1)新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛;(2)發(fā)熱;(3)肺實(shí)變體征和/或濕性啰音; (4)白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC) ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;(5)胸部X線片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞潤浸癥、肺血管炎等，可診斷為CAP。

1.3 病原體培養(yǎng) 采用一次性無菌氣管插管或纖維支氣管鏡毛刷取得患者的深部痰標(biāo)本，立即送檢。將標(biāo)本接種于血瓊脂平板、麥康凱平板和巧克力平板，均購于英國OXOID公司，在35℃條件下恒溫培養(yǎng)24～36 h。病原體鑒定采用法國生物梅里埃公司的全自動微生物鑒定儀API系統(tǒng)。質(zhì)控菌株為:肺炎鏈球菌ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC49247，金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.4 藥敏試驗(yàn) 采用K－B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏紙片均購于英國OXOID公司，結(jié)果判定依據(jù)2001年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會 (NCCLS)制訂的法規(guī)進(jìn)行。

1.5 CAP危險(xiǎn)因素分析方法 采用回顧性調(diào)查方法，收集患者的臨床資料，制定統(tǒng)一的臨床研究表，提取可能與CAP有關(guān)的暴露因素，包括性別、年齡、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙史、被動吸煙、煙齡、呼吸道疾病〔慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、哮喘、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌〕、腦血管疾病、冠心病、糖尿病、肺外惡性腫瘤等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，陽性率的比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2008—2012年病原體培養(yǎng)陽性率 315份痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)陽性113份，陽性率為35.9%;其中2008—2012年各年陽性標(biāo)本數(shù)分別為21、19、22、24、27份，陽性率分別為36.2%、33.9%、36.1%、36.4%和36.5%。各年陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.574，P＞0.05)。

2.2 2008—2012年病原體構(gòu)成變遷 113份標(biāo)本中共分離出130株病原體，其中單一感染100份、雙重感染10份、三重感染2份 (1例為肺炎鏈球菌+肺炎克雷伯菌+肺炎支原體，1例為肺炎克雷伯菌+肺炎支原體+大腸埃希菌)、四重感染1份 (為肺炎鏈球菌+肺炎克雷伯菌+肺炎支原體+流感嗜血桿菌)。共分離出革蘭陽性菌 43株 (占 33.1%)，革蘭陰性菌 51株 (占39.2%)，非典型病原體36株 (占27.7%)。其中肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯菌分別占 23.9%、20.8%、15.4%和 14.6%。2008—2012年革蘭陽性菌比例由47.8%下降至28.1%，其中肺炎鏈球菌由34.8%下降至18.8%;革蘭陰性菌由39.0%上升至40.6%，其中流感嗜血桿菌由26.1%下降至9.4%，肺炎克雷伯菌由8.7%上升至18.8%;非典型病原體由13.0%上升至31.3%，其中肺炎支原體由8.7%上升至25.0%。見表1。

2.3 肺炎鏈球菌的耐藥性變遷 2008—2012年肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率均≥75.0%，對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均為0，對其他藥物的耐藥性變化見表2。

2.4 CAP影響因素Logsitic分析的賦值 暴露的17個因素的變量名及賦值見表3。

2.5 CAP影響因素的單因素Logsitic回歸分析 單因素Logsitic分析CAP的影響因素有年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙史、被動吸煙、煙齡、糖尿病、COPD、哮喘、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、腦血管疾病、冠心病和肺外惡性腫瘤 (P＜0.05，見表4)。

2.6 CAP影響因素的多因素Logsitic回歸分析 多因素Logsitic分析顯示CAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、吸煙史、煙齡、COPD、哮喘、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌 (P＜0.05，見表5)。

表1 2008—2012年130株病原體構(gòu)成變遷情況〔n(%)〕Table 1 The change of 130 pathogens constitute from 2008 to 2012

表2 2008—2012年肺炎鏈球菌的耐藥性變遷〔n(%)〕Table 2 The change of drug resistance of Streptococcus pneumoniae from 2008 to 2012

表3 CAP影響因素Logistic分析的賦值Table 3 Assignment of the related factors for CAP by logistic test

表4 CAP影響因素的單因素Logistic分析Table 4 Analysis of the related factors for CAP by single factor logistic test

表5 CAP影響因素的多因素Logsitic分析Table 5 Analysis of the related factors for CAP by multi－factor logistic test

3 討論

本研究結(jié)果顯示病原體培養(yǎng)陽性率為35.9%，文獻(xiàn)對陽性率的報(bào)道不一，史靜靜等［2］對2010年1月—2011年12月寧波地區(qū)233例成人CAP患者痰培養(yǎng)134例陽性，陽性率為57.51%;而劉又寧等［3］對7個城市12家醫(yī)院的CAP患者分析，其痰培養(yǎng)陽性率為32.0%。本研究結(jié)果顯示仍有2/3的患者不能單純依靠病原體檢測來進(jìn)行診斷，這也反映出相當(dāng)一部分患者不能有效獲得病原體培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果，提示這部分患者的臨床用藥必須借鑒該地區(qū)同類患者的藥敏結(jié)果。5年病原體培養(yǎng)顯示病原體的構(gòu)成發(fā)生了明顯變遷，以往以單純肺炎鏈球菌為主的感染，逐漸變成為以革蘭陰性菌和肺炎支原體感染為主，2008年肺炎鏈球菌占34.8%，到2011年和2012年已經(jīng)降至17.9%和18.8%，肺炎支原體則由2008年的8.7%升至2011年和2012年的28.6%和25.0%，革蘭陰性菌總體比重呈上升趨勢，但流感嗜血桿菌的比重卻下降，肺炎克雷伯菌比重則上升。這種病原體構(gòu)成的變遷導(dǎo)致了并非一種病原體一直占據(jù)主導(dǎo)地位，故而結(jié)果分離出雙重、三重和多重感染的病例，說明病原體的構(gòu)成更為復(fù)雜，治療更為困難。

肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率在5年間都很高，在后2年達(dá)到了100%，青霉素的大量臨床應(yīng)用導(dǎo)致了大量耐藥菌株的出現(xiàn)［4］;本研究結(jié)果顯示對苯唑西林、紅霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐藥性也有增強(qiáng)趨勢，這與國內(nèi)報(bào)道［5－8］基本一致。對氨基糖苷類、磺胺類、喹諾酮類和四環(huán)素類的耐藥性低且基本穩(wěn)定，這可能與該類藥物在臨床上使用較少有關(guān)。尚無發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的肺炎鏈球菌，但國外近年來報(bào)告已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對萬古霉素中介耐藥的情況出現(xiàn)，仍需要引起臨床注意。與肺炎鏈球菌耐藥性增強(qiáng)相反的是，肺炎鏈球菌的比重卻逐年下降，筆者認(rèn)為細(xì)菌的耐藥性增強(qiáng)是一個逐漸累積的過程，最近幾年可能廣譜抗菌藥物仍在發(fā)揮作用，但預(yù)測在今后幾年可能會出現(xiàn)具有多重耐藥特點(diǎn)的肺炎鏈球菌的感染爆發(fā)。

選擇敏感抗菌藥物是治療CAP的關(guān)鍵，但由于CAP的發(fā)生具有社區(qū)聚集性的特點(diǎn)，尤其是老年人，由于基本退休在家，很少工作、鍛煉，缺乏人際交流，社區(qū)基本成為老年人24 h的生活場所，老年人由于機(jī)體功能減退，自身對外界抵抗力低，是罹患CAP的高危人群，如何在社區(qū)內(nèi)有效預(yù)防CAP則更為重要。CAP的預(yù)防要做到有的放矢，故而分析CAP的危險(xiǎn)因素就非常重要。本研究結(jié)果顯示年齡、吸煙史、煙齡、COPD、哮喘、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌是老年CAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該結(jié)果表明除年齡外，生活習(xí)慣和呼吸系統(tǒng)疾病是CAP的危險(xiǎn)因素。吸煙基本在國內(nèi)外［9－11］都是公認(rèn)的CAP的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)槲鼰熼L期刺激呼吸道引起支氣管黏膜上皮損傷導(dǎo)致水腫、滲出和纖毛運(yùn)動功能障礙，從而導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌物潴留而引起支氣管黏膜的慢性炎癥，并且吸煙可以降低細(xì)胞免疫功能及破壞體液免疫來破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)，還能降低黏液纖毛傳輸功能［12］，顯然這種作用與煙齡呈正相關(guān)。肺癌居所有危險(xiǎn)因素的第一位，OR值為7.698，這主要是由于肺癌呼吸道系統(tǒng)的正常防御功能受到破壞，并且長期接受放化療、免疫抑制劑等治療，進(jìn)一步降低了患者的免疫功能［13］。

綜上所述，本地區(qū)老年CAP的病原體構(gòu)成發(fā)生了明顯變遷，由以往以肺炎鏈球菌為主，逐漸變?yōu)橐苑窝字гw為主，并且革蘭陰性菌的比重呈上升趨勢，病原體構(gòu)成更為復(fù)雜;肺炎鏈球菌的耐藥性也發(fā)生了明顯變遷，但總體上細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，并表現(xiàn)出多重耐藥特點(diǎn)，這提示我們在臨床治療過程中必須盡量避免經(jīng)驗(yàn)性用藥，必須根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理敏感的抗菌藥物。老年患者由于基礎(chǔ)疾病增多，尤其呼吸道疾病是CAP發(fā)生的高危因素，并且吸煙等不良生活習(xí)慣也導(dǎo)致了CAP的高發(fā)，臨床過程中必須嚴(yán)格治療所伴隨的基礎(chǔ)疾病，同時(shí)對具有呼吸系統(tǒng)疾病的老年人加強(qiáng)CAP的檢查篩選，盡量囑咐患者戒煙，糾正不良的生活方式，以降低CAP發(fā)生的可能。

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