臨床藥師持續(xù)性干預(yù)對(duì)我院丙氨酰谷氨酰胺使用的效果分析

陳集志，徐 蘭，汪啟爐（解放軍94醫(yī)院藥學(xué)科，江西 南昌 330002）

臨床藥師持續(xù)性干預(yù)對(duì)我院丙氨酰谷氨酰胺使用的效果分析

陳集志，徐 蘭，汪啟爐（解放軍94醫(yī)院藥學(xué)科，江西 南昌 330002）

目的：探討臨床藥師持續(xù)性干預(yù)對(duì)我院丙氨酰谷氨酰胺注射液合理使用的作用與效果。方法：對(duì)2013年第一、二、三季度所有應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺注射液的出院病歷進(jìn)行收集與分析，比較干預(yù)前后臨床使用該藥的變化情況。結(jié)果：持續(xù)性干預(yù)后丙氨酰谷氨酰胺注射液消耗金額占總藥品消耗金額的比例為0.53%，使用率為5.80%，與干預(yù)前及第一次干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；合理使用率為91.48%，在用藥適應(yīng)證、溶媒選擇、用藥療程等方面與干預(yù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。結(jié)論：臨床藥師對(duì)我院丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)，使其臨床使用規(guī)范合理，表明持續(xù)性干預(yù)是可行、有效的。

丙氨酰谷氨酰胺；持續(xù)性干預(yù)；臨床藥師；效果分析

谷氨酰胺在人體營(yíng)養(yǎng)和代謝中具有多重作用[1]，被認(rèn)為是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的“必需氨基酸”[2]。谷氨酰胺在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)利用明顯增加，體內(nèi)消耗加快，而其缺乏將導(dǎo)致持續(xù)分解代謝狀態(tài)、腸道毒素和細(xì)菌移位、免疫功能受損等嚴(yán)重后果。因此，丙氨酰谷氨酰胺在臨床提高免疫、腸道營(yíng)養(yǎng)、腫瘤治療等方面應(yīng)用廣泛[3-4]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)丙氨酰谷氨酰胺的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確的規(guī)定，缺乏統(tǒng)一的臨床應(yīng)用指南。該藥在我院使用量大，多次進(jìn)入藥品消耗金額前十位。為更好地促進(jìn)臨床合理使用該藥，2013年4月1日臨床藥師對(duì)該藥進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)，取得了良好的效果。本文旨在通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)例探討臨床藥師參與合理用藥管理模式和工作流程。

1 資料與方法

利用我院信息系統(tǒng)提取2013年第一、二、三季度所有藥品的消耗數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計(jì)丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用量和消耗金額，并提取所有使用該藥的病歷。利用Excel表填寫(xiě)記錄病歷號(hào)、年齡、性別、臨床科室、給藥途徑、日劑量、療程、溶媒及聯(lián)合用藥等情況，并對(duì)上述各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.1 干預(yù)措施

在醫(yī)院主管部門(mén)和合理用藥小組的支持下，臨床藥師采取的主要干預(yù)措施有：1）根據(jù)丙氨酰谷氨酰胺注射液說(shuō)明書(shū)、臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南及國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果[5-6]，結(jié)合我院實(shí)際用藥情況，制定該藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（具體見(jiàn)表1），評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用的合理性[7]；2）臨床藥師有針對(duì)性地對(duì)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，如無(wú)適應(yīng)證用藥、溶媒選擇不適宜及用藥療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，主動(dòng)與相關(guān)科室醫(yī)生或主任進(jìn)行溝通；3）利用醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)反饋各科室不合理用藥信息，提出改進(jìn)建議，并追蹤檢查改進(jìn)情況，定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，將匯報(bào)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處；4）定期通過(guò)局域網(wǎng)和藥學(xué)信息通報(bào)不合理用藥現(xiàn)象及合理用藥建議；5）若藥學(xué)干預(yù)效果不明顯，可通過(guò)雙向干預(yù)的模式[8]，即臨床藥師進(jìn)行技術(shù)干預(yù)，醫(yī)務(wù)處采取行政干預(yù)，停止采購(gòu)該藥或加大對(duì)不合理用藥醫(yī)生的處罰力度；6）借鑒抗菌藥物的管理模式，將丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥情況納入科室及科主任的績(jī)效考評(píng)中。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

對(duì)2013年第一季度（干預(yù)前）、第二季度（第一次干預(yù)后）和第三季度（第二次干預(yù)后）所有使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的1460份出院病歷進(jìn)行分析。其中干預(yù)前574份，男性378例，女性196例；年齡14 ～ 88歲，平均（46.8 ± 16.7）歲。第一次干預(yù)后499份，男性329例，女性170例；年齡18 ～ 83歲，平均（47.6 ±15.5）歲。第二次干預(yù)后387份，男性253例，女性134例；年齡20 ～ 89歲，平均（48.3±14.6）歲。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，干預(yù)前后患者在年齡、性別上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

表1 我院丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 The reasonable evaluation criteria of the use of alanyl glutamine injection in clinic

2.2 干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺消耗金額及構(gòu)成比

第二次干預(yù)后丙氨酰谷氨酰胺注射液消耗金額為21.95萬(wàn)元，占總藥品消耗金額的比例為0.53%，與干預(yù)前及第一次干預(yù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺注射液的消耗金額及構(gòu)成比Tab 2 The consumption sum and constituent ratio of alanyl glutamine injection before and after the intervention

2.3 干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺注射液使用率及合理性比較

第二次干預(yù)中6673例病例中有387例使用丙氨酰谷氨酰胺注射液，使用率為5.80%，合理使用率為91.48%，與干預(yù)前及第一次干預(yù)后相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用率及合理用藥率Tab 3 The rates of utilization and the reasonable use of alanyl glutamine injection before and after the intervention

2.4 干預(yù)前后各科室使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的分布情況

第二次干預(yù)后使用丙氨酰谷氨酰胺注射液前六位科室是神經(jīng)外科、普外科、腫瘤血液科、重癥ICU、心胸外科、呼吸內(nèi)科，共計(jì)329例，總構(gòu)成比為85.01%，與干預(yù)前相比病例數(shù)有所下降，但總構(gòu)成比未有明顯降低，可能與上述科室主要收治顱腦疾病、腫瘤、肺炎等疾病有關(guān)。耳鼻喉科、骨科、內(nèi)分泌科及心血管科干預(yù)后未再使用本品，結(jié)果表明臨床藥師的干預(yù)在一定程度上是有效的。詳見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后各科室使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的情況Tab 4 The utilization of alanyl glutamine injection in all departments before and after the intervention

2.5 干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺注射液使用的合理性情況

第一次干預(yù)后90.18%的患者用藥適應(yīng)證符合要求，與干預(yù)前（63.07%）相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；第二次干預(yù)后86.82%的患者采用與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液作為溶媒，與干預(yù)前（34.49%）相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）；第二次干預(yù)后使用療程未見(jiàn)連續(xù)超過(guò)21 d，與干預(yù)前（6.27%患者使用療程超過(guò)21 d）相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）；第二次干預(yù)后未有配伍作用，與干預(yù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。具體見(jiàn)表5。干預(yù)后該藥在適應(yīng)證、日用量、療程及配伍等方面使用合理性有明顯的改進(jìn)，尤其是在療程和配伍方面，差異有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

表5 干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺注射液使用的合理性情況Tab 5 The situation of rational use of alanyl glutamine injection before and after the intervention

3 討論

3.1 干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用情況及用藥指征

早期補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺能減低顱腦損傷患者肺部感染率，縮短住院時(shí)間，提高格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及臨床療效[9]。而高齡重癥肺炎患者及時(shí)補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺，在一定程度上可減少有害或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持正常腸黏膜屏障功能及正常免疫反應(yīng)，提高救治率[10-12]。因此，神經(jīng)外科、普外科、腫瘤科、重癥ICU和呼吸內(nèi)科等科室使用該藥的患者較多。由表5可知，臨床上仍存在無(wú)適應(yīng)證用藥的情況，如身體狀況良好、活動(dòng)與飲食未受限制、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的上呼吸道感染青年患者就缺少應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺指征；而兒童使用丙氨酰谷氨酰胺的臨床資料不足，一般不推薦使用。因此，臨床藥師下一步應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該藥的使用是否符合適應(yīng)證，同時(shí)也為參與醫(yī)院制訂腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)制劑的合理使用評(píng)價(jià)提供參考。

3.2 干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺注射液用藥合理性的評(píng)價(jià)

丙氨酰谷氨酰胺注射液說(shuō)明書(shū)提示本品可與氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，然后與載體溶液一起輸注，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大濃度不應(yīng)超過(guò)3.5%。由表5可知，第二次干預(yù)后86.82%的患者溶媒選擇合理，較干預(yù)前提高了52.33%。其余選擇葡萄糖或氯化鈉注射液，其安全性與配伍有相關(guān)的報(bào)道[13-14]。周燕萍等[15]認(rèn)為丙氨酰谷氨酰胺加入葡萄糖注射液中pH值不穩(wěn)定，建議最好不選用葡萄糖注射液作為溶媒，以免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，提示臨床在關(guān)注用藥安全性的同時(shí)，也應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的合理性。對(duì)于單用丙氨酰谷氨酰胺的患者很難準(zhǔn)確判斷是否缺失氨基酸而必須補(bǔ)充。第二次干預(yù)后丙氨酰谷氨酰胺連續(xù)使用未超過(guò)21 d，符合說(shuō)明書(shū)用藥療程，且較干預(yù)前有明顯的改進(jìn)。目前我院臨床還未執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)方案，對(duì)于日劑量選用20 g的用藥合理性還需準(zhǔn)確判斷，尤其是在強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥方面，這將是臨床藥師未來(lái)工作的重點(diǎn)之一。

綜上，臨床藥師持續(xù)性干預(yù)對(duì)我院丙氨酰谷氨酰胺的使用是有效的，但在某些方面有待加強(qiáng)，必要時(shí)通過(guò)雙向干預(yù)以促進(jìn)其在臨床上的合理應(yīng)用。通過(guò)該持續(xù)改進(jìn)實(shí)例，建議臨床藥師應(yīng)主動(dòng)深入臨床，與部分臨床科室醫(yī)生溝通，依據(jù)患者的病情，協(xié)助醫(yī)生共同制定合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案，確保營(yíng)養(yǎng)治療有的放矢，避免臨床營(yíng)養(yǎng)藥物的濫用。還應(yīng)不斷提高自身知識(shí)水平，充分利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)協(xié)助醫(yī)院相關(guān)部門(mén)制定藥物的使用指南。醫(yī)院也應(yīng)重視腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)臨床藥師的培養(yǎng)，建立靜脈藥物配制中心，更好地促進(jìn)臨床合理使用營(yíng)養(yǎng)藥物。

[1]Deldicque L, Sanchez Canedo C, Horman S, et al. Antagonistic effects of leucine and glutamine on the mTOR pathway in myogenic C2C12 cells[J]. Amino Acids, 2008, 35(1): 147-155.

[2]Van den Berg A, Van Elburg RM, Westerbeek EA, et al. Glutamine-enriched enteral nutrition in very-low-birth-weight infants and effects on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial[J]. Am J Clin Nutr, 2005, 81(6): 1397-1404.

[3]王晶，左小霞，張曄.谷氨酰胺臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2013，56（4）：469-470.

[4]李曉云.谷氨酰胺的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)科，2011，6（2）：165-167.

[5]唐雙意，鐘小斌，劉滔滔，等.某三級(jí)甲等醫(yī)院谷氨酰胺類(lèi)藥應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2009，20（29）：2263-2265.

[6]胡秀英，許春芳，王超，等.含谷氨酰胺的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎患者預(yù)后影響的Meta分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（22）：4302-4304，4317.

[7]段磊，曾嶸，田洪亮，等.谷氨酰胺對(duì)顱腦損傷患者預(yù)后影響的Meta分析[J].甘肅醫(yī)藥，2013，32（7）：481-486.

[8]陳集志，李剛，徐小燕，等.雙向干預(yù)對(duì)骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的影響[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2012，9（2）：108-111.

[9]李曙平，杜偉華，李娟.丙氨酰谷氨酰胺治療高齡患者重癥肺炎[J].藥物流行病學(xué)雜志，2010，19（5）：245-247.

[10]李鳴，詹懷義，葉建平.丙氨酰-谷氨酰胺對(duì)重型顱腦損傷后腸黏膜通透性的影響作用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（6）：132-134.

[11]韓海燕.丙氨酰-谷氨酰胺對(duì)危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（5B）：1607-1609.

[12]孫鵬，李雙成，陳凌志.谷氨酰胺在危重患者營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（9）：3997-3999.

[13]諸敏，王根寶，沈汶華.氨基酸分析儀法測(cè)定丙氨酰-谷氨酰胺的含量及輸液配伍的穩(wěn)定性[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2011，30（5）：376-379.

[14]陳邦銀，孫新國(guó)，唐志江，等.丙氨酰谷氨酰胺與葡萄糖或氯化鈉注射液的配伍穩(wěn)定性考察[J].中國(guó)藥師，2009，12（2）：245-246.

[15]周燕萍，龔茜芬，王自強(qiáng).丙氨酰谷氨酰胺雙肽在胃腸道術(shù)后應(yīng)用的安全性和有效性觀察[J].中國(guó)藥房，2005，16（17）：1321-1323.

Effect analysis of continuous interventions by clinical pharmacists on the rational use of alanyl glutamine

CHEN Ji-zhi, XU Lan, WANG Qi-lu(Department of Pharmacy, the 94th Hospital of PLA, Nanchang 330002, China)

Objective:To explore the role of clinical pharmacists in the rational use of alanyl glutamine injections and evaluate the intervention effect.Methods:All the discharge medical orders using alanyl glutamine injections during the first quarter, the second quarter and the third quarter in 2013 were analyzed, and the changes of clinical application of alanyl glutamine injections before and after the intervention were compared.Results:The consumption sum of alanyl glutamine injections accounted for 0.53% of the total. The usage rate was 5.80% after the continuous intervention, the difference before and after the intervention was signi fi cant (P ＜ 0.05). The rational usage rate was 91.48%, the differences of indications, the choice of solvents, and the course of treatment before and after the intervention were significant (P ＜ 0.05).Conclusion:The clinical usage of alanyl glutamine injections was basically reasonable after the continuous interventions by clinical pharmacists, thus the continuous interventions were very necessary and feasible.

Alanyl glutamine; Continuous intervention; Clinical pharmacist; Effect analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2014)04 – 0231 – 04

2014-01-08

2014-03-21）

陳集志，男，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：chenjizhi0823@126.com