97例臨終機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象及病理機(jī)制初步探討

毛伯根等

[摘要] 目的 了解晚期惡性腫瘤和其他臨終階段患者的機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象。方法 采用仔細(xì)觀察、相互應(yīng)證、分析記錄的方法對我院安寧病房2001年1月～2012年12月期間收住的532例臨終患者進(jìn)行觀察研究，并從理論上探索和總結(jié)。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)97例占18.23%的晚期惡性腫瘤和老年衰竭患者在臨終階段發(fā)生機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象，其前3位前列腺癌占26.92%，卵巢癌占25.0%，食管癌占25.00%，大致表現(xiàn)為食欲增加、神志轉(zhuǎn)清、能開口說話、夢見親友、翻身坐起、精神亢奮等，約1～5 d后出現(xiàn)死亡。 結(jié)論 人體在瀕臨死亡前機(jī)體功能從極端衰竭狀態(tài)、反常性短暫性呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)的特殊病理現(xiàn)象，是一種機(jī)體的應(yīng)激現(xiàn)象，可在將近1/5個體中發(fā)生，此種現(xiàn)象可持續(xù)2～123 h，多與內(nèi)分泌激素的突然釋放和抑制的反饋性生理調(diào)節(jié)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 臨終階段；機(jī)體應(yīng)激；分析

[中圖分類號] R363.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）03-0139-03

臨終患者的機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象?？梢姷?，我院安寧病房10余年間從收治的532例晚期癌腫與其他老年衰竭在醫(yī)院臨終的患者，觀察到有97例在臨終彌留時，出現(xiàn)短期的“食欲增加、精神亢奮、神智轉(zhuǎn)清、開口講話、思維恢復(fù)、面色紅潤、肢體徐動”等現(xiàn)象，繼而病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)生死亡。為了對這種機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象有一種比較清晰的認(rèn)識，以便更好地指導(dǎo)醫(yī)療和安寧護(hù)理，經(jīng)過反復(fù)觀察、總結(jié)，從理論上加以歸納，現(xiàn)分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

532例死亡患者均為我院安寧病房2001年1月～2012年12月收住的患者，屬晚期惡性腫瘤和其他無法救治的老年衰竭臨終患者。其中男289例，占54.32%，女243例占45.68%，平均年齡71.4歲，人均住院天數(shù)53.6 d。

1.2 方法

通過安寧病房醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工對病情的嚴(yán)密觀察和對生命體征的測定，獲得第一手資料，相互討論，應(yīng)證，然后記錄統(tǒng)計在案，主觀判斷性癥狀和體征需3個人以上認(rèn)可，機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象病例的確定需在每周一次的死亡病例討論會上討論通過。

1.3 機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象判斷標(biāo)準(zhǔn)

極度衰竭的患者無特殊原因，出現(xiàn)“明顯好轉(zhuǎn)”現(xiàn)象，1～5 d后突然死亡，判斷標(biāo)準(zhǔn)分為：A類：飲食量增加一倍以上；B類：昏迷者清醒、睜眼、示意或言語；C類：不能言語者突發(fā)聲、言語；D類：精神錯亂、狂妄者未治療而思維正常；E類：突然能辨認(rèn)親人要求回家或夢見去世親友；F類：肢體活動頻率和幅度均提高2倍以上，只能平臥已1周以上者突然能翻身坐起；G類：血壓收縮壓80 mmHg以下者升至100 mmHg以上，或升幅>25%；體溫36.5℃以下者升至37℃以上；面色轉(zhuǎn)紅潤；H類：精神萎靡者轉(zhuǎn)為亢奮；I類：其他如軀體水腫消退、疼痛感緩解、大小便增多等現(xiàn)象。上述各類現(xiàn)象均經(jīng)醫(yī)護(hù)人員3個人以上證實方可確定，且確認(rèn)均無特殊醫(yī)療、心理護(hù)理和其他干涉的前提。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示 ，計數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 病因狀況

出現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象者 97例中男55例（占56.70%），女42例（占43.30%），年齡33～96歲，平均64.5歲，人均住院天數(shù)42.3 d，機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象所占比例和疾病譜情況見表1。

表1 97例臨終患者機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象疾病譜分析

2.2 機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象分類統(tǒng)計

觀察到532例死亡患者中97例出現(xiàn)臨終機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象，各有不同，總體為飲食增加、精神興奮、肢體活動，病情突發(fā)好轉(zhuǎn)，大致歸類為數(shù)種（詳見機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象判斷標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)容A～I(xiàn)類），機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象持續(xù)時間約2～123 h，其中單獨飲食增加、血壓升高和精神亢奮者居多，分別占12%、13%、10%，兩種以上表現(xiàn)同時出現(xiàn)者共37例占38.14%，分類持續(xù)時間見表2。

表2 97例機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象表現(xiàn)分類持續(xù)時間

注：機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象分類表現(xiàn)列字母A～I(xiàn)代含義見上文，“+”代表合并，如A+B含義同時有A表現(xiàn)食欲增加和B表現(xiàn)神志轉(zhuǎn)清兩種

3 討論

據(jù)WHO報道近幾年來有760萬～800萬人死于腫瘤，占全球死亡人數(shù)的13%[1]，社會和專門機(jī)構(gòu)給予臨終階段患者的關(guān)懷和有關(guān)研究也越來越受到人們的普遍關(guān)注[2]。機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象多發(fā)生在創(chuàng)傷后[3，4]，臨終階段的機(jī)體發(fā)生應(yīng)激也比較常見，但發(fā)生的原因尚不十分清楚，以往文獻(xiàn)報道很少，有研究認(rèn)為[5，6]可能與腎上腺素和腺苷分泌有關(guān)。我們根據(jù)觀察到的97例臨終階段機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象種種臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合病情演變，從病理生理角度綜合分析認(rèn)為：其本質(zhì)上是一種機(jī)體功能從瀕臨死亡前的極端衰竭狀態(tài)，反常性暫時性呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)的特殊病理現(xiàn)象。此種現(xiàn)象多和內(nèi)分泌激素釋放的反饋性調(diào)節(jié)生理機(jī)制有關(guān)，絕大多數(shù)現(xiàn)象如食欲增加、肢體活動、面色紅潤、血壓體溫升高、精神亢奮、開口講話、大小便增多等均直接表現(xiàn)出了內(nèi)分泌功能的抑制轉(zhuǎn)為興奮的結(jié)果，機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象不是發(fā)生在每一個病例，本組病例發(fā)生率為18.23%，以前列腺癌和其他少見癌發(fā)生率較高，但本組樣本尚少，該現(xiàn)象大多表現(xiàn)為食欲增加、神智轉(zhuǎn)清、要求回家或夢見已故親友等，這種“病情好轉(zhuǎn)”往往是綜合性的，比如食欲增加和神智轉(zhuǎn)清等先后發(fā)生，肢體水腫消除和精神亢奮同時出現(xiàn)，分析此特有的現(xiàn)象可能是內(nèi)分泌激素的突然增加同時作用于幾個系統(tǒng)器官的結(jié)果。

人體內(nèi)分泌腺主要有垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島、性腺和松果體等[7]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，特別是下丘腦存在兼有內(nèi)分泌功能的神經(jīng)細(xì)胞。由內(nèi)分泌腺所分泌的激素是高效能的生物活性物質(zhì)，經(jīng)組織液或血液傳遞而發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用，激素可作用于對應(yīng)的靶器官而發(fā)生生理效能，如甲狀腺素可使心臟跳動加快，又可使消化道分泌消化液促進(jìn)食欲，腎上腺皮質(zhì)激素可抗休克、抗炎癥等，作用于心臟和血管結(jié)果血壓升高，這些激素突然增加就可發(fā)生機(jī)體興奮的效應(yīng)，使臨終的衰竭機(jī)體各重要靶器官得到刺激，突然發(fā)生功能轉(zhuǎn)機(jī)，出現(xiàn)食欲增加，心跳加快、血壓回升、大腦血供改善、神智轉(zhuǎn)清、肢體活動等，也就是人們所見到的機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象，可惜此種內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過程非正常生理活動，極端衰竭的機(jī)體出現(xiàn)激素分泌和靶器官效應(yīng)是短暫的一過性的，很快外周激素對上級內(nèi)分泌器官的負(fù)反饋調(diào)節(jié)[8]和分泌囊泡的衰竭，激素水平急劇下降，心、腦、肺、肝、腎等重要靶器官得不到支持再加上本身再也無法做功，機(jī)體最終轉(zhuǎn)為死亡。endprint

內(nèi)分泌系統(tǒng)直接由下丘腦所調(diào)控，下丘腦可以合成、釋放激素和抑制激素，通過垂體門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體，調(diào)節(jié)腺垂體各種細(xì)胞激素的合成和分泌。腺垂體再分泌激素對靶腺腎上腺和甲狀腺進(jìn)行調(diào)控。然而下丘腦作為聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐，也受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他各部位的調(diào)控。促腎上腺素釋放激素和皮質(zhì)醇可以直接作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起機(jī)體興奮效應(yīng)[9]。下丘腦、腺垂體與靶腺（甲狀腺、腎上腺）之間存在反饋調(diào)節(jié)[10，11]，當(dāng)機(jī)體處于衰竭狀態(tài)時，可效應(yīng)于上層內(nèi)分泌軸下丘腦的促腎上腺素釋放激素通過垂體門靜脈而刺激垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，后者水平的增加又使腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，興奮機(jī)體，此過程為正反饋，心、腦、胃腸活動加強(qiáng)，機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象就出現(xiàn)了，但接著升高的激素水平反過來再抑制上層內(nèi)分泌軸，使促腎上腺素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放減少，此過程被認(rèn)為是負(fù)反饋。臨終患者已有多臟器極度衰竭，加上負(fù)反饋的效應(yīng)，生命也就終止了。

總上，機(jī)體應(yīng)激現(xiàn)象可呈現(xiàn)特殊的病理生理變化，多與內(nèi)分泌激素突然釋放和抑制的反饋性生理調(diào)節(jié)有關(guān)，見圖1。

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