外固定支架治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的體會(huì)

顧新等

[摘要] 目的 探討外固定支架治療老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果。 方法 選擇30例手法復(fù)位后骨折不穩(wěn)定或掌傾角、尺偏角丟失的患者作為實(shí)驗(yàn)組，采用外固定支架手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)選擇30例行手法復(fù)位石膏外固定術(shù)的患者作為對照組，比較兩組術(shù)后的治療效果。結(jié)果 與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的骨折端縮短的時(shí)間延長，骨折端下沉的幅度增大（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 外固定支架手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得良好的療效，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折；不穩(wěn)定骨折；外固定支架；功能障礙

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）03-0001-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的骨折，多為粉碎性骨折，約占全身骨折的1/6。傳統(tǒng)的治療以手法復(fù)位石膏或小夾板固定為主，一般外固定時(shí)間4～6周[1，2]。此方法對大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得比較滿意的效果。但對于年齡偏大的不穩(wěn)定骨折則可能療效不佳，可出現(xiàn)骨折復(fù)位不良畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能損失，腕、掌、指關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等并發(fā)癥[3]。老年作為一個(gè)特殊的群體，骨質(zhì)常比較疏松而且C型多見（AO分型），治療難度較大。單純手法復(fù)位不能維持其穩(wěn)定性和正常的下尺橈關(guān)節(jié)，往往導(dǎo)致畸形愈合，留下不同程度的伸屈和旋轉(zhuǎn)功能障礙以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛[4，5]，而選擇開放復(fù)位固定往往因?yàn)楣琴|(zhì)疏松或者因?yàn)榉鬯樾怨钦蹖?dǎo)致內(nèi)固定失效。大量的研究表明，骨折是否解剖復(fù)位是影響骨折預(yù)后的重要因素[6]。我科 2006年5月～2011年8月共收治老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折30例。用外固定支架固定療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和治療效果

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見的疾病，老年人由于骨質(zhì)疏松，常因?yàn)樗鸸钦郏酁椴环€(wěn)定骨折。如果采用非手術(shù)治療，往往得不到滿意的療效，其原因有以下幾點(diǎn)[8-10]：①因?yàn)楣琴|(zhì)的疏松，骨折多為粉碎性，而且波及關(guān)節(jié)面，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；②橈骨干骼端為松質(zhì)骨，即使當(dāng)時(shí)獲得滿意的對位，由于骨質(zhì)的壓縮使局部骨質(zhì)缺如，不能支撐骨折的復(fù)位，更不能恢復(fù)橈骨特有的掌傾角和尺傾角。石膏拆除以后隨著功能鍛煉強(qiáng)度的加大，骨折端因?yàn)榧∪獾氖湛s所受的壓力也不斷增大，從而導(dǎo)致其下沉，引起畸形愈合。復(fù)查時(shí)往往變成橈骨的縮短移位畸形而影響功能；③患者往往合并有尺骨莖突或尺骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，影響骨折的穩(wěn)定性；④腕關(guān)節(jié)是全身最重要的關(guān)節(jié)之一，對功能恢復(fù)的要求比較高，關(guān)節(jié)面的很小移位即可引起腕關(guān)節(jié)的退行性病變，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響到手的功能。隨著對腕部生物力學(xué)的逐步認(rèn)識(shí)，提高了對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的認(rèn)識(shí)，手術(shù)越來越受到重視?，F(xiàn)在的臨床實(shí)踐證明，橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨骨折后需要積極的治療以恢復(fù)其解剖關(guān)系。Trumble等[11]研究證實(shí)：正常解剖關(guān)系下橈骨承受80%的軸向負(fù)荷，尺骨小頭及三角軟骨承受20%的軸向負(fù)荷。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折后伴隨著縮短移位會(huì)大大增加尺骨的軸向負(fù)荷。研究表明，橈骨遠(yuǎn)端短縮1.0cm，前臂的旋轉(zhuǎn)功能減少50%，旋后功能減少30%。 所以對于要求比較高的老年患者，手術(shù)治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

目前臨床用的較多的是經(jīng)掌側(cè)入路或者背側(cè)入路行開放復(fù)位斜T形鋼板內(nèi)固定術(shù)或交叉克史針固定術(shù)。掌側(cè)鋼板固定的穩(wěn)定性與螺絲釘固定的位置密切相關(guān)，術(shù)中螺釘必須準(zhǔn)確打入軟骨下骨才能使骨折獲得可靠的固定。由于橈骨遠(yuǎn)端呈粉碎性，螺絲旋入時(shí)很難固定骨折塊或缺乏握持力，而且遠(yuǎn)端有或多或少的骨質(zhì)缺損，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。如果術(shù)中不植入骨塊，以后會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷，甚至導(dǎo)致橈骨高度的丟失和骨折的再移位，影響腕關(guān)節(jié)的功能[12]。功能鍛煉時(shí)容易引起螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)和退出，導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。還有就是用鎖定鋼板行內(nèi)固定，雖然可以避免內(nèi)固定的松動(dòng)和退出，但是鎖定的螺釘所進(jìn)的角度是固定的，術(shù)中的螺釘雖能維持橈骨的長度，但不一定能有效固定到骨折塊，容易引起遠(yuǎn)端骨折塊的移位，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而導(dǎo)致內(nèi)固定的效果不佳。利用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有以下優(yōu)點(diǎn)[13，14]：①操作方便 操作相對簡單，固定效果滿意。其原理是牽引附著于骨折塊上韌帶，間接復(fù)位骨折，并能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，有效地糾正骨折端短縮畸形，特別用于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴短縮時(shí)，更顯出其優(yōu)勢；②家屬容易接受，住院時(shí)間較短；③與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，外固定手術(shù)可以避免對斷端骨質(zhì)的再損傷，避免骨膜的剝離等，維持游離骨片的血供，通過軟組織的張力維持骨折復(fù)位，易于骨折的愈合，同時(shí)可免除二次手術(shù)之痛；④術(shù)后如果攝片骨折處沒有骨痂的生長，可以松動(dòng)螺帽改變成患肢的功能位固定，最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)和手指的功能；⑤如果骨折較嚴(yán)重，合并有尺骨骨折，穩(wěn)定性很差，影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以經(jīng)皮克氏針翹拔橈骨骨塊利于復(fù)位，或用經(jīng)皮克氏針固定尺骨，也可用微型鋼板固定尺骨，維持復(fù)位后的穩(wěn)定性；⑥對于開放性骨折或軟組織挫傷嚴(yán)重的患者，外固定支架復(fù)位固定術(shù)更是治療的首選；⑦對于骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的患者，或者骨缺損較大的患者必須通過自體的植骨來促進(jìn)骨折的愈合，避免骨折不愈合或者縮短移位畸形愈合。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周崢豪，葛新，張建明，等. 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的探討[J]. 臨床合理用藥雜志， 2013，6（8）：118-119.

[2] 陳建軍，王梅生，周斌. 老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折幾種治療方法比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（12）：1521-1523.

[3] 裘曉冬， 王人彥. 影響橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效的相關(guān)因素[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2013， 51（17）：51-54.

[4] 肖紅強(qiáng)，劉艷玲， 邱海波，等. 外固定支架結(jié)合克氏針治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折35例報(bào)告[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（18）：88.

[5] 張睿強(qiáng). 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療和非手術(shù)治療的比較[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（20）：34-35.

[6] 王紅. 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床治療體會(huì)[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1448-1449.

[7] Dienst M， Wozasek GE， Seligson D. Dynamic external fixation for distal radius fractures[J]. Clin Orthop Relat Res， 1997， （338）：160-171.

[8] 張志文，孫鋒. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013， 22（13）： 1481-1482.

[9] 高志成. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療體會(huì)[J]. 現(xiàn)代養(yǎng)生，2013，（14）：58.

[10] 鄭振東. 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折52例[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013，33（1）：193-194.

[11] Trumble T， Glisson RR， Seaber AV， et al. Forearm force transmission after surgical treatment of distal radioulnar joint disorders[J]. J Hand Surg（Am），1987，12（21）： 196-202

[12] 趙捷，王林，李中正，等. 手法復(fù)位結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，（15）：2370-2371.

[13] 周彬.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折內(nèi)固定與外固定的療效對比研究[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（10）：165-166.

[14] 李富明，韋釗嵐，徐攀峰，等. 外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（5）：65-67.

[摘要] 目的 探討外固定支架治療老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果。 方法 選擇30例手法復(fù)位后骨折不穩(wěn)定或掌傾角、尺偏角丟失的患者作為實(shí)驗(yàn)組，采用外固定支架手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)選擇30例行手法復(fù)位石膏外固定術(shù)的患者作為對照組，比較兩組術(shù)后的治療效果。結(jié)果 與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的骨折端縮短的時(shí)間延長，骨折端下沉的幅度增大（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 外固定支架手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得良好的療效，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折；不穩(wěn)定骨折；外固定支架；功能障礙

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）03-0001-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的骨折，多為粉碎性骨折，約占全身骨折的1/6。傳統(tǒng)的治療以手法復(fù)位石膏或小夾板固定為主，一般外固定時(shí)間4～6周[1，2]。此方法對大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得比較滿意的效果。但對于年齡偏大的不穩(wěn)定骨折則可能療效不佳，可出現(xiàn)骨折復(fù)位不良畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能損失，腕、掌、指關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等并發(fā)癥[3]。老年作為一個(gè)特殊的群體，骨質(zhì)常比較疏松而且C型多見（AO分型），治療難度較大。單純手法復(fù)位不能維持其穩(wěn)定性和正常的下尺橈關(guān)節(jié)，往往導(dǎo)致畸形愈合，留下不同程度的伸屈和旋轉(zhuǎn)功能障礙以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛[4，5]，而選擇開放復(fù)位固定往往因?yàn)楣琴|(zhì)疏松或者因?yàn)榉鬯樾怨钦蹖?dǎo)致內(nèi)固定失效。大量的研究表明，骨折是否解剖復(fù)位是影響骨折預(yù)后的重要因素[6]。我科 2006年5月～2011年8月共收治老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折30例。用外固定支架固定療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和治療效果

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見的疾病，老年人由于骨質(zhì)疏松，常因?yàn)樗鸸钦?，多為不穩(wěn)定骨折。如果采用非手術(shù)治療，往往得不到滿意的療效，其原因有以下幾點(diǎn)[8-10]：①因?yàn)楣琴|(zhì)的疏松，骨折多為粉碎性，而且波及關(guān)節(jié)面，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；②橈骨干骼端為松質(zhì)骨，即使當(dāng)時(shí)獲得滿意的對位，由于骨質(zhì)的壓縮使局部骨質(zhì)缺如，不能支撐骨折的復(fù)位，更不能恢復(fù)橈骨特有的掌傾角和尺傾角。石膏拆除以后隨著功能鍛煉強(qiáng)度的加大，骨折端因?yàn)榧∪獾氖湛s所受的壓力也不斷增大，從而導(dǎo)致其下沉，引起畸形愈合。復(fù)查時(shí)往往變成橈骨的縮短移位畸形而影響功能；③患者往往合并有尺骨莖突或尺骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，影響骨折的穩(wěn)定性；④腕關(guān)節(jié)是全身最重要的關(guān)節(jié)之一，對功能恢復(fù)的要求比較高，關(guān)節(jié)面的很小移位即可引起腕關(guān)節(jié)的退行性病變，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響到手的功能。隨著對腕部生物力學(xué)的逐步認(rèn)識(shí)，提高了對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的認(rèn)識(shí)，手術(shù)越來越受到重視?，F(xiàn)在的臨床實(shí)踐證明，橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨骨折后需要積極的治療以恢復(fù)其解剖關(guān)系。Trumble等[11]研究證實(shí)：正常解剖關(guān)系下橈骨承受80%的軸向負(fù)荷，尺骨小頭及三角軟骨承受20%的軸向負(fù)荷。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折后伴隨著縮短移位會(huì)大大增加尺骨的軸向負(fù)荷。研究表明，橈骨遠(yuǎn)端短縮1.0cm，前臂的旋轉(zhuǎn)功能減少50%，旋后功能減少30%。 所以對于要求比較高的老年患者，手術(shù)治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

目前臨床用的較多的是經(jīng)掌側(cè)入路或者背側(cè)入路行開放復(fù)位斜T形鋼板內(nèi)固定術(shù)或交叉克史針固定術(shù)。掌側(cè)鋼板固定的穩(wěn)定性與螺絲釘固定的位置密切相關(guān)，術(shù)中螺釘必須準(zhǔn)確打入軟骨下骨才能使骨折獲得可靠的固定。由于橈骨遠(yuǎn)端呈粉碎性，螺絲旋入時(shí)很難固定骨折塊或缺乏握持力，而且遠(yuǎn)端有或多或少的骨質(zhì)缺損，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。如果術(shù)中不植入骨塊，以后會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷，甚至導(dǎo)致橈骨高度的丟失和骨折的再移位，影響腕關(guān)節(jié)的功能[12]。功能鍛煉時(shí)容易引起螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)和退出，導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。還有就是用鎖定鋼板行內(nèi)固定，雖然可以避免內(nèi)固定的松動(dòng)和退出，但是鎖定的螺釘所進(jìn)的角度是固定的，術(shù)中的螺釘雖能維持橈骨的長度，但不一定能有效固定到骨折塊，容易引起遠(yuǎn)端骨折塊的移位，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而導(dǎo)致內(nèi)固定的效果不佳。利用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有以下優(yōu)點(diǎn)[13，14]：①操作方便 操作相對簡單，固定效果滿意。其原理是牽引附著于骨折塊上韌帶，間接復(fù)位骨折，并能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，有效地糾正骨折端短縮畸形，特別用于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴短縮時(shí)，更顯出其優(yōu)勢；②家屬容易接受，住院時(shí)間較短；③與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，外固定手術(shù)可以避免對斷端骨質(zhì)的再損傷，避免骨膜的剝離等，維持游離骨片的血供，通過軟組織的張力維持骨折復(fù)位，易于骨折的愈合，同時(shí)可免除二次手術(shù)之痛；④術(shù)后如果攝片骨折處沒有骨痂的生長，可以松動(dòng)螺帽改變成患肢的功能位固定，最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)和手指的功能；⑤如果骨折較嚴(yán)重，合并有尺骨骨折，穩(wěn)定性很差，影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以經(jīng)皮克氏針翹拔橈骨骨塊利于復(fù)位，或用經(jīng)皮克氏針固定尺骨，也可用微型鋼板固定尺骨，維持復(fù)位后的穩(wěn)定性；⑥對于開放性骨折或軟組織挫傷嚴(yán)重的患者，外固定支架復(fù)位固定術(shù)更是治療的首選；⑦對于骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的患者，或者骨缺損較大的患者必須通過自體的植骨來促進(jìn)骨折的愈合，避免骨折不愈合或者縮短移位畸形愈合。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周崢豪，葛新，張建明，等. 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的探討[J]. 臨床合理用藥雜志， 2013，6（8）：118-119.

[2] 陳建軍，王梅生，周斌. 老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折幾種治療方法比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（12）：1521-1523.

[3] 裘曉冬， 王人彥. 影響橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效的相關(guān)因素[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2013， 51（17）：51-54.

[4] 肖紅強(qiáng)，劉艷玲， 邱海波，等. 外固定支架結(jié)合克氏針治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折35例報(bào)告[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（18）：88.

[5] 張睿強(qiáng). 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療和非手術(shù)治療的比較[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（20）：34-35.

[6] 王紅. 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床治療體會(huì)[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1448-1449.

[7] Dienst M， Wozasek GE， Seligson D. Dynamic external fixation for distal radius fractures[J]. Clin Orthop Relat Res， 1997， （338）：160-171.

[8] 張志文，孫鋒. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013， 22（13）： 1481-1482.

[9] 高志成. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療體會(huì)[J]. 現(xiàn)代養(yǎng)生，2013，（14）：58.

[10] 鄭振東. 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折52例[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013，33（1）：193-194.

[11] Trumble T， Glisson RR， Seaber AV， et al. Forearm force transmission after surgical treatment of distal radioulnar joint disorders[J]. J Hand Surg（Am），1987，12（21）： 196-202

[12] 趙捷，王林，李中正，等. 手法復(fù)位結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，（15）：2370-2371.

[13] 周彬.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折內(nèi)固定與外固定的療效對比研究[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（10）：165-166.

[14] 李富明，韋釗嵐，徐攀峰，等. 外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（5）：65-67.

[摘要] 目的 探討外固定支架治療老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果。 方法 選擇30例手法復(fù)位后骨折不穩(wěn)定或掌傾角、尺偏角丟失的患者作為實(shí)驗(yàn)組，采用外固定支架手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)選擇30例行手法復(fù)位石膏外固定術(shù)的患者作為對照組，比較兩組術(shù)后的治療效果。結(jié)果 與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的骨折端縮短的時(shí)間延長，骨折端下沉的幅度增大（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 外固定支架手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得良好的療效，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折；不穩(wěn)定骨折；外固定支架；功能障礙

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）03-0001-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的骨折，多為粉碎性骨折，約占全身骨折的1/6。傳統(tǒng)的治療以手法復(fù)位石膏或小夾板固定為主，一般外固定時(shí)間4～6周[1，2]。此方法對大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得比較滿意的效果。但對于年齡偏大的不穩(wěn)定骨折則可能療效不佳，可出現(xiàn)骨折復(fù)位不良畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能損失，腕、掌、指關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等并發(fā)癥[3]。老年作為一個(gè)特殊的群體，骨質(zhì)常比較疏松而且C型多見（AO分型），治療難度較大。單純手法復(fù)位不能維持其穩(wěn)定性和正常的下尺橈關(guān)節(jié)，往往導(dǎo)致畸形愈合，留下不同程度的伸屈和旋轉(zhuǎn)功能障礙以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛[4，5]，而選擇開放復(fù)位固定往往因?yàn)楣琴|(zhì)疏松或者因?yàn)榉鬯樾怨钦蹖?dǎo)致內(nèi)固定失效。大量的研究表明，骨折是否解剖復(fù)位是影響骨折預(yù)后的重要因素[6]。我科 2006年5月～2011年8月共收治老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折30例。用外固定支架固定療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和治療效果

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見的疾病，老年人由于骨質(zhì)疏松，常因?yàn)樗鸸钦郏酁椴环€(wěn)定骨折。如果采用非手術(shù)治療，往往得不到滿意的療效，其原因有以下幾點(diǎn)[8-10]：①因?yàn)楣琴|(zhì)的疏松，骨折多為粉碎性，而且波及關(guān)節(jié)面，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；②橈骨干骼端為松質(zhì)骨，即使當(dāng)時(shí)獲得滿意的對位，由于骨質(zhì)的壓縮使局部骨質(zhì)缺如，不能支撐骨折的復(fù)位，更不能恢復(fù)橈骨特有的掌傾角和尺傾角。石膏拆除以后隨著功能鍛煉強(qiáng)度的加大，骨折端因?yàn)榧∪獾氖湛s所受的壓力也不斷增大，從而導(dǎo)致其下沉，引起畸形愈合。復(fù)查時(shí)往往變成橈骨的縮短移位畸形而影響功能；③患者往往合并有尺骨莖突或尺骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，影響骨折的穩(wěn)定性；④腕關(guān)節(jié)是全身最重要的關(guān)節(jié)之一，對功能恢復(fù)的要求比較高，關(guān)節(jié)面的很小移位即可引起腕關(guān)節(jié)的退行性病變，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響到手的功能。隨著對腕部生物力學(xué)的逐步認(rèn)識(shí)，提高了對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的認(rèn)識(shí)，手術(shù)越來越受到重視?，F(xiàn)在的臨床實(shí)踐證明，橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨骨折后需要積極的治療以恢復(fù)其解剖關(guān)系。Trumble等[11]研究證實(shí)：正常解剖關(guān)系下橈骨承受80%的軸向負(fù)荷，尺骨小頭及三角軟骨承受20%的軸向負(fù)荷。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折后伴隨著縮短移位會(huì)大大增加尺骨的軸向負(fù)荷。研究表明，橈骨遠(yuǎn)端短縮1.0cm，前臂的旋轉(zhuǎn)功能減少50%，旋后功能減少30%。 所以對于要求比較高的老年患者，手術(shù)治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

目前臨床用的較多的是經(jīng)掌側(cè)入路或者背側(cè)入路行開放復(fù)位斜T形鋼板內(nèi)固定術(shù)或交叉克史針固定術(shù)。掌側(cè)鋼板固定的穩(wěn)定性與螺絲釘固定的位置密切相關(guān)，術(shù)中螺釘必須準(zhǔn)確打入軟骨下骨才能使骨折獲得可靠的固定。由于橈骨遠(yuǎn)端呈粉碎性，螺絲旋入時(shí)很難固定骨折塊或缺乏握持力，而且遠(yuǎn)端有或多或少的骨質(zhì)缺損，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。如果術(shù)中不植入骨塊，以后會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷，甚至導(dǎo)致橈骨高度的丟失和骨折的再移位，影響腕關(guān)節(jié)的功能[12]。功能鍛煉時(shí)容易引起螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)和退出，導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。還有就是用鎖定鋼板行內(nèi)固定，雖然可以避免內(nèi)固定的松動(dòng)和退出，但是鎖定的螺釘所進(jìn)的角度是固定的，術(shù)中的螺釘雖能維持橈骨的長度，但不一定能有效固定到骨折塊，容易引起遠(yuǎn)端骨折塊的移位，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而導(dǎo)致內(nèi)固定的效果不佳。利用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有以下優(yōu)點(diǎn)[13，14]：①操作方便 操作相對簡單，固定效果滿意。其原理是牽引附著于骨折塊上韌帶，間接復(fù)位骨折，并能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，有效地糾正骨折端短縮畸形，特別用于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴短縮時(shí)，更顯出其優(yōu)勢；②家屬容易接受，住院時(shí)間較短；③與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，外固定手術(shù)可以避免對斷端骨質(zhì)的再損傷，避免骨膜的剝離等，維持游離骨片的血供，通過軟組織的張力維持骨折復(fù)位，易于骨折的愈合，同時(shí)可免除二次手術(shù)之痛；④術(shù)后如果攝片骨折處沒有骨痂的生長，可以松動(dòng)螺帽改變成患肢的功能位固定，最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)和手指的功能；⑤如果骨折較嚴(yán)重，合并有尺骨骨折，穩(wěn)定性很差，影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以經(jīng)皮克氏針翹拔橈骨骨塊利于復(fù)位，或用經(jīng)皮克氏針固定尺骨，也可用微型鋼板固定尺骨，維持復(fù)位后的穩(wěn)定性；⑥對于開放性骨折或軟組織挫傷嚴(yán)重的患者，外固定支架復(fù)位固定術(shù)更是治療的首選；⑦對于骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的患者，或者骨缺損較大的患者必須通過自體的植骨來促進(jìn)骨折的愈合，避免骨折不愈合或者縮短移位畸形愈合。

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