集束化干預(yù)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究＊

黃彩云 龐杰媚

廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院ICU，廣西玉林市 537000

隨著中心靜脈導(dǎo)管在ICU病房中的廣泛應(yīng)用，伴隨導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）也越來越多，不僅延長(zhǎng)了患者的住院天數(shù)，而且增加醫(yī)療費(fèi)用及死亡率，已經(jīng)威脅到整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保障系統(tǒng)。因此加強(qiáng)對(duì)CRBSI預(yù)防護(hù)理尤為重要。集束化（Bundle）護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局［1］。自2012年7月起我院ICU實(shí)施集束化護(hù)理措施，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管CRBSI，取得了較好的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年3月－2014年1月在本院綜合ICU內(nèi)進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)間＞48h患者共869例，男512例，女357例，年齡2～103歲，平均年齡63.3歲，頸內(nèi)靜脈置管271例，鎖骨下靜脈置管509例，股靜脈置管89例。疾病涉及內(nèi)外婦兒科重癥患者，心血管疾病187例，呼吸系統(tǒng)疾病245例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病201例，嚴(yán)重創(chuàng)傷125例，產(chǎn)后大出血64例，其他47例。干預(yù)前2011年3月－2012年8月為對(duì)照組共403例，采用常規(guī)的護(hù)理措施，干預(yù)后2012年8月－2014年1月為實(shí)驗(yàn)組466例，采用一系列集束化護(hù)理措施，兩組在年齡、性別、原發(fā)病種類、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分上差異無(wú)顯著意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組。按照常規(guī)方法進(jìn)行置管和維護(hù)：由熟練醫(yī)生穿刺置管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則置管，術(shù)中鋪40cm×40cm一次性無(wú)菌孔巾。根據(jù)醫(yī)生操作習(xí)慣選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，盡量避免股靜脈置管，穿刺部位常規(guī)用聚維酮碘消毒，直徑＞8cm，采用7cm×11cm透明滅菌3L敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，在敷料未被污染情況下，48h更換1次，敷料滲血滲液隨時(shí)更換，每天觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、分泌物等感染跡象。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組。參照美國(guó)2011年版CRBSI預(yù)防控制指南及IHI提出的集束化干預(yù)措施，查閱近年來預(yù)防CRBSI相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)提取了一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，經(jīng)多次學(xué)習(xí)討論，制定了ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防的集束化護(hù)理方案。（1）嚴(yán)格手衛(wèi)生措施：洗手或快速手消毒應(yīng)在下列5種情況下執(zhí)行［2］：接觸患者前后、接觸患者周圍物品后、接觸患者血液及體液后、進(jìn)行操作前。提供完善洗手設(shè)施（感應(yīng)水龍頭、洗手液、干手器、擦手紙、床單元配2瓶快速手消毒液）；定期進(jìn)行手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)不合格的進(jìn)行分析整改，通過多種手段提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性。（2）選擇最理想的置管位置：置管位置優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率［3］。（3）穿刺導(dǎo)管規(guī)范化：規(guī)范置管操作流程，在相對(duì)凈化的環(huán)境下操作。置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，要求戴口罩、帽子遮住所有頭發(fā)、穿無(wú)菌隔離衣、戴無(wú)菌手套、鋪大面積的無(wú)菌巾；2%碘酊和75%酒精消毒皮膚各3遍并自然風(fēng)干；盡量選擇美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的抗感染中心靜脈導(dǎo)管。（4）統(tǒng)一維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：①統(tǒng)一用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，每天更換紗布1次，敷料滲血滲液隨時(shí)更換，更換敷料用2%碘酊和75%酒精消毒皮膚各3遍并自然風(fēng)干，消毒范圍大于敷料面積；②每天查檢及評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，科內(nèi)制訂每日評(píng)估表，有責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生共同參與，每日早上查房時(shí)進(jìn)行評(píng)估，判斷是否拔管；③保持導(dǎo)管的密閉性，減少不必要的打開輸液通道，減少導(dǎo)管連接點(diǎn)；④注射前用75%酒精消毒接口；⑤每天用生理鹽水或肝素鹽水沖管2次，輸注血制品及營(yíng)養(yǎng)液后及時(shí)沖管；⑥密切觀察置管部位的皮膚情況，每班通過視、觸、聽動(dòng)態(tài)觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、分泌物等感染跡象或危險(xiǎn)因素，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真記錄局部皮膚情況及敷料更換日期和時(shí)間；⑦進(jìn)行CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。（5）規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，留取導(dǎo)管尖端5cm及2份外周血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；有發(fā)熱的患者及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染的相關(guān)性，同時(shí)送導(dǎo)管內(nèi)及外周血2份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。（6）開展培訓(xùn)教育：醫(yī)護(hù)緊密合作，科內(nèi)組建中心靜脈護(hù)理小組。對(duì)小組成員及全科醫(yī)護(hù)人員中開展宣傳和定期的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：CRBSI相關(guān)知識(shí)、洗手指征、七步洗手法、導(dǎo)管置入和維護(hù)過程的集束護(hù)理、穿刺口消毒及敷料更換手法、血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法。培訓(xùn)方法：集中授課、床邊操作示范、學(xué)習(xí)討論以及向臺(tái)灣亞東紀(jì)念醫(yī)院ICU學(xué)習(xí)感染控制方面的防范措施。（7）集束化護(hù)理措施落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員、ICU護(hù)士長(zhǎng)、ICU感染控制專職護(hù)士督促、指導(dǎo)和管理集束護(hù)理措施落實(shí)；工作中執(zhí)行洗手查檢表、中心靜脈置管查檢表、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)及抽血培養(yǎng)查檢表，人人參與集束化管理，個(gè)個(gè)遵循規(guī)范化的操作及護(hù)理流程；同時(shí)利用PDCA循環(huán)，通過循環(huán)改進(jìn)工作中的不足，不斷完善集束化護(hù)理方案。

1.3 感染監(jiān)測(cè) 每天資料收集包括：患者基本資料、入住日期、置管日期、感染日期、每日住院患者數(shù)、新入院患者數(shù)、中心靜脈患者數(shù)，入住＞48h和留置導(dǎo)管轉(zhuǎn)出ICU 48h內(nèi)發(fā)生的感染均算ICU感染。參照美國(guó)CDC和NNIS的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)和診斷CRBSI［4，5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理措施實(shí)施效果，見表1。

表1 集束化干預(yù)前、后中心靜脈導(dǎo)管使用率和CRBSI發(fā)生率

3 討論

3.1 目前CRBSI的研究現(xiàn)狀 ICU是每家醫(yī)院院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，也是重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，而CRBSI是ICU內(nèi)重要的院內(nèi)感染之一，給ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及安全帶來嚴(yán)重威脅，該如何更好預(yù)防CRBSI的發(fā)生，是當(dāng)今ICU內(nèi)每位醫(yī)護(hù)人員需要迫切解決的一道難題。據(jù)CDC統(tǒng)計(jì)，ICU中院內(nèi)獲得性感染約20%為血行感染，其中近87%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)［6］。近幾年來的研究表明，集束化干預(yù)策略對(duì)降低醫(yī)院感染，改善患者預(yù)后具有重要意義。Rinked［7］等報(bào)道，在制定及實(shí)施集束化干預(yù)策略后，CRBSI發(fā)生率從2.25‰下降至0.81‰。茅一萍［8］等報(bào)道，患者應(yīng)用集束化干預(yù)策略后，CRBSI發(fā)生率從7.56‰下降至3.38‰。2007年中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和治療指南》，明確地歸納了目前已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)、可行的預(yù)防措施。醫(yī)療改革中心也提出5項(xiàng)預(yù)防措施，包括手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障、使用氯已定消毒皮膚、選擇最理想的穿刺部位、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。

3.2 集束干預(yù)策略在中心靜脈導(dǎo)管患者中應(yīng)用的優(yōu)越性 集束化干預(yù)是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。意思是集合一系列有詢證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患［2］。在ICU中此方法已成功應(yīng)用于膿毒血癥、嚴(yán)重感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等治療和護(hù)理。本研究將一組已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行“捆綁式”操作，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)管理，用于中心靜脈置管患者預(yù)防CRBSI發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，干預(yù)后持續(xù)有9個(gè)月CRBSI零感染，感染率降低了82.7%，論證了通過集束化護(hù)理可有效降低ICU中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生。本研究旨在向ICU護(hù)士引進(jìn)“套餐式”集束化護(hù)理理念，證明“捆綁式”護(hù)理方案的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高療效。

3.3 集束化干預(yù)策略成功實(shí)行的保障 利用集束干預(yù)策略來處理臨床棘手問題時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)的是一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或僅選擇一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行，這樣才能真正實(shí)施集束干預(yù)，否則違背了集束干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會(huì)產(chǎn)生明顯的成效［2］。因此，實(shí)施前加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到預(yù)防CRBSI的重要性，在確定集束干預(yù)策略后，護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)告知全體護(hù)士執(zhí)行的細(xì)節(jié)及方法，同時(shí)科室制定相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查和管理，對(duì)該策略執(zhí)行的依從性進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，依據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)反饋和改進(jìn)。Babcock等［7］認(rèn)為洗手是眾多感染控制手段中最基本、最重要的措施。而我們?cè)趯?shí)行集束干預(yù)的開始階段，醫(yī)護(hù)人員對(duì)洗手的依從性較低，因此，科室在完善洗手設(shè)施基礎(chǔ)上，制定了患者交接班指引、各種操作流程指引及洗手查檢表，指導(dǎo)護(hù)士交接班和操作從潔到污，減少污染的幾率。同時(shí)感控科專職人員定期下科室進(jìn)行洗手的查檢和考核，從而提高了洗手的執(zhí)行率，保障了干預(yù)策略執(zhí)行。

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