常規(guī)超聲聯(lián)合實時組織彈性成像對特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的診斷價值分析

黃春旺，裴書芳，王 銀，李妙珊，趙曉虹

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(idiopathic granulomatous mastitis，IGM)是一種少見的乳腺慢性炎癥性疾病，以乳腺小葉非干酪樣壞死肉芽腫性病變?yōu)樘卣?，在臨床及影像上經(jīng)常被誤診為乳腺惡性腫瘤，從而導致錯誤的治療。本研究回顧性分析34例經(jīng)病理證實的IGM超聲聲像圖特征，探討常規(guī)超聲聯(lián)合實時組織彈性成像(real-time tissue elastography，RTE)對IGM的診斷價值，以期提高IGM的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月—2014年1月于廣東省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的34例IGM患者的相關臨床資料，患者均為女性，年齡26～60歲，平均(35.9±6.8)歲，均因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，均為單側(cè)、單發(fā)病灶，病程為10 d～15個月，32例有生育史及哺乳史，疼痛18例，表面皮膚潰爛流膿3例，酒窩征2例，術(shù)前均接受高頻彩色多普勒超聲及超聲彈性成像技術(shù)檢查。

1.2 儀器與方法 使用儀器為具有彈性成像技術(shù)及應變率測量軟件的HITACHI HI Vision 900、HITACHI PREIRUS彩超儀，線陣探頭頻率為7.5～13.0 MHz?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，充分顯露乳腺，采用直接探測法，以乳頭為中心作扇形掃查，并重點掃查病灶及周邊。二維超聲觀察病變部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、后方回聲效應及腋窩淋巴結(jié)大小。彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察病灶周邊及內(nèi)部血流分布情況并測量頻譜，血流信號按Adler半定量法[1]分級。

在獲得病灶清晰的二維圖像后切換到超聲彈性成像檢查模式，彈性取樣框(感興趣區(qū))包括病灶及周邊組織，上界包括部分乳腺的脂肪組織，下界包括部分胸肌組織，兩側(cè)界盡可能包括病灶周邊至少5 mm的范圍，用探頭垂直體表對病灶進行輕壓、解壓操作，以超聲診斷儀上顯示的壓力與壓放頻率的綜合指標控制在3～4為佳，獲得較穩(wěn)定的彈性圖像后采用乳腺改良評分法進行評分[2]。然后選取病灶區(qū)域(A)，再選擇與病灶同水平的腺體組織區(qū)域(B)，計算二者應變率比值(strain ratio，B/A)，從而反映病灶的硬度。

1.3 病理診斷 病理診斷：病灶以乳腺小葉為中心，可見類上皮細胞增生形成多灶性肉芽腫結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央以中性粒細胞聚集為主，肉芽腫內(nèi)無干酪樣壞死灶，常伴微膿腫形成，周圍大量淋巴細胞為主的混合性炎性細胞浸潤，部分小葉結(jié)構(gòu)被破壞消失，并進一步行特殊染色法尋找病原菌，如過碘酸雪夫染色(PAS)(-)、六胺銀(-)、抗酸(-)等。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲聲像圖特征 (1)依據(jù)參考文獻[3]將IGM超聲聲像圖分為3型：團塊型18例，主要表現(xiàn)為成角或分葉狀不均質(zhì)低回聲腫塊，角度多較圓鈍，7例可出現(xiàn)“假腎征”(見圖1)，3例呈橢圓形，邊界清晰；管樣型13例，主要表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲腫塊內(nèi)部及周邊可及較多的管狀低回聲延續(xù)；彌漫型3例，主要呈大片狀彌漫性腺體回聲紊亂，兩個以上象限受累，內(nèi)部可見液性暗區(qū)，占位效應不明顯，3例伴皮膚增厚，其中1例伴皮下積液，竇道形成。(2)8例病灶內(nèi)伴有液性無回聲區(qū)，內(nèi)透聲差，可見密集細弱點狀回聲，7例內(nèi)部可及散在分布點、斑狀強回聲，8例后方回聲增強，6例后方回聲衰減，其余后方回聲無明顯改變。(3)CDFI：血供0級4例，Ⅰ級18例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，血管走行自然，多位于病灶邊緣或與病灶表面平行，中心血供稀疏(見圖2)；收縮期峰值流速(PSV)6～19 cm/s，阻力指數(shù)(RI)0.53～0.82,平均(0.70±0.11)。(4)20例伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

圖1 IGM病灶邊緣粗鈍，呈“假腎征”

Figure1 Edge angle of IGM obtuse,showing “pseudo-kidney sign”

圖2 CDFI示血供Ⅱ級，血管平行于病灶表面，病灶中心血供稀少

Figure2 CDFI showing level Ⅱ blood flow,blood vessels parallel to the surface of lesion,and lacking blood supplying in the central area of the lesion

2.2 RTE 29個IGM病灶評分≤3分(見圖3)，5個IGM病灶評分≥4分；31個IGM病灶與同水平腺體B/A<3.08，3個IGM病灶≥3.08，平均(2.29±0.38)。

圖3 病灶中央有膿腫形成，IGM病灶評分為2分

Figure3 Abscess in the central area of the lesion,with IGM score being 2

3 討論

IGM是一種良性的乳腺小葉炎癥性肉芽腫性病變，病因尚有爭議，主要發(fā)生于育齡期有哺乳史女性中，以25～59歲多見，平均年齡34～38歲[4-5]。本組患者均為女性，年齡26～60歲，平均(35.9±6.8)歲。絕大多數(shù)IGM患者因觸及乳房腫物就診，腫物質(zhì)地中等偏硬，活動度多較好，當部分腫塊活動度差，邊界不清晰，甚至皮膚出現(xiàn)橘皮征、酒窩征、潰瘍或乳頭內(nèi)陷等改變時，臨床極易誤診為乳腺癌，有文獻報道60%的IGM患者臨床首診為乳腺癌[6]。本組34例IGM均以乳腺腫物就診，21例活動度好，13例活動度差，其中3例伴皮膚等改變。

大部分IGM的共同征象是邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的不均質(zhì)低回聲，Hovanessian等[3]將IGM分為3種類型：管樣型、團塊型、彌漫型。(1)本組IGM患者超聲表現(xiàn)為團塊型18例，病理大體呈灰黃、紅色，質(zhì)硬，其中15例邊界不清，常規(guī)超聲征象與乳腺癌很相似，為不規(guī)則形態(tài)低回聲團，邊界不清，呈“蟹足樣”改變，后方回聲衰減，內(nèi)回聲不均，可見散在分布斑點狀強回聲，部分病例可表現(xiàn)為“假腎征”。曾功君等[7]分析“假腎征”的出現(xiàn)是未受累的小葉間質(zhì)表現(xiàn)為稍強回聲，而周邊受累的乳腺小葉呈低回聲區(qū)共同形成。另外3例邊界清晰，周邊似可見包膜回聲，與纖維腺瘤聲像圖相似。管樣型13例，由于炎癥呈管狀浸潤延伸，病灶邊緣成角，一般較粗鈍，分葉也較大，此征象可與乳腺癌因浸潤性侵襲導致病灶邊緣呈“蟹足樣”“毛刺樣”改變相鑒別；3例呈彌漫性不均勻炎癥性改變，內(nèi)部可見液性無回聲區(qū)。(2)本組8例病灶內(nèi)可探及液性無回聲區(qū)，內(nèi)可見細密點狀弱回聲，探頭加壓可移動。其中3例內(nèi)可見小無回聲區(qū)，透聲差，病理提示多發(fā)微膿腫形成，多發(fā)微膿腫聚集是提示肉芽腫性炎進程的超聲征象之一[4]，而伴有膿液的液性無回聲區(qū)在乳腺癌中很少見[8]。(3)本組病例縱橫比均小于1，后方回聲增強8例，后方回聲衰減6例，內(nèi)部可及散在分布點、斑狀強回聲7例，病理鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯鈣化灶，分析其成像原因可能為膿腫內(nèi)氣體樣強回聲；而乳腺癌病灶縱橫比多大于1，后方回聲衰減更常見，細小鈣化灶呈簇狀分布。(4)本組IGM患者病灶內(nèi)部血流信號以Ⅰ～Ⅱ級為主，頻譜多普勒顯示病灶內(nèi)血流PSV 6～19 cm/s，RI 0.53～0.82，平均(0.70±0.11)。從頻譜來看，PSV、RI范圍較寬，特異性較低。曾功君等[7]認為IGM與乳腺癌內(nèi)均可探及較豐富的血流RI信號，血流相互重疊，難以成為鑒別點，但二者的乳腺動脈血供分布各具特點，對鑒別診斷具有一定價值。李晶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺良惡性腫塊的乳腺動脈供血方式完全不同，CDFI顯示乳腺癌的特征性血供分布形式為穿支動脈及其分支垂直穿入、中央粗大血管。本組IGM血管粗細均勻，走行自然，與病灶表面平行，或分布于病灶邊緣或病灶局部，病灶中心血供稀疏。(5)文獻報道65%的IGM患者伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)反應性增大[5]，本組20例患者伴同側(cè)淋巴結(jié)反應性增生：形態(tài)規(guī)則，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)分界清晰，有別于乳腺癌累及的淋巴結(jié)呈圓形，內(nèi)部回聲減低，皮髓質(zhì)分界不清的表現(xiàn)。其他間接征象如皮膚增厚則需與炎性乳腺癌相鑒別，后者的典型超聲表現(xiàn)為浸潤性礫巖樣不均質(zhì)低回聲腫塊伴皮下水腫[10]。

當IGM的常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有點、斑狀強回聲，病灶后方回聲衰減時，聲像圖上很難與乳腺癌相鑒別。有學者報道50%的IGM病例常規(guī)超聲誤診為乳腺癌[11]。因此，單純依靠常規(guī)超聲有時很難鑒別IGM和乳腺癌。RTE是一種超聲檢測病灶硬度的方法，根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)不同，在加壓或交變振動后其應變亦不同，采用彩色編碼成像技術(shù)反映感興趣區(qū)生物組織的彈性(硬度)，而組織硬度與生物組織病理類型密切相關。乳腺癌多為浸潤性導管癌即硬癌，其腫瘤間質(zhì)有致密的纖維組織增生，癌細胞沿纖維間質(zhì)呈浸潤性生長，組織硬度較高。IGM大體多為質(zhì)軟，鏡下表現(xiàn)大都為乳腺腺泡和小葉結(jié)構(gòu)的破壞或消失、炎性細胞的浸潤，導管囊性擴張，間質(zhì)黏液樣變性，部分膿腫形成，即使炎癥晚期周圍纖維結(jié)締組織增生，其硬度仍低于浸潤性乳腺癌的硬度。超聲彈性成像依據(jù)改良5分法評分≤3分為良性，≥4分為惡性[2]，本組研究中：5個病灶評分≥4分，29個病灶評分≤3分。

由于評分法都是由檢查醫(yī)師對病灶的彈性進行分析給出的主觀性評判，難免受到操作者的主觀經(jīng)驗及手法的影響而造成結(jié)果的偏差[12]，由此提出了通過測量病灶與同水平腺體組織的彈性B/A測量法，即通過分析RTE彩色的不同分布，比較測定區(qū)域的彈性B/A以反映兩者硬度差異。有研究表明B/A可作為判斷病灶硬度一個客觀的、穩(wěn)定的特征性指標[13]。有學者認為乳腺良惡性病灶之間的彈性B/A之間存在顯著差異，并提出以3.08為界點判斷乳腺病灶的良惡性，具有較評分法更高的客觀性、準確性[14]。盤麗娟等[15]比較了乳腺癌病灶與同水平腺體組織B/A平均值為(5.16±1.95)，非哺乳期乳腺炎病灶與同水平腺體B/A的平均值為(1.71±0.16)。本組31例IGM病灶與同水平正常腺體組織彈性B/A<3.08，平均值為(2.29±0.38)，其中有3個病灶≥3.08，回顧分析其病理結(jié)果，原因可能為病灶間質(zhì)纖維增生程度高伴玻璃樣變性。

綜上所述，IGM的聲像圖具有一定特征，特別是病變內(nèi)部出現(xiàn)管狀低回聲或透聲差的液性無回聲區(qū)，病灶周邊圓鈍的成角或大分葉，病灶呈“假腎征”，及CDFI顯示血管走行自然，平行于病灶表面，或分布于病灶邊緣或病灶局部，病灶中心血供稀少時，可與乳腺癌進行鑒別診斷；而超聲彈性成像評分法和B/A測量技術(shù)在乳腺良惡性病灶的鑒別診斷中有較高價值，與常規(guī)超聲有互補作用。聯(lián)合常規(guī)超聲和RTE有助于提高IGM的術(shù)前超聲診斷準確率，可為臨床制定診療方案提供重要影像資料。

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